陳麗玲，黃曉莉

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 婦產科，廣東 廣州 510515）

剖宮產術后再次妊娠陰道分娩產婦真實體驗的質性研究

陳麗玲，黃曉莉

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 婦產科，廣東 廣州 510515）

目的了解剖宮產術后再次妊娠陰道分娩產婦的心理體驗和需求，為制定針對性護理措施提供依據。方法采用質性研究，通過面對面、半結構式訪談，收集10例剖宮產術后再次妊娠陰道分娩產婦，采用現(xiàn)象學分析法進行資料分析。結果通過整理、分析和提煉，共總結出3個主題：剖宮產術后再次妊娠陰道分娩產婦心理負擔過重；獲取剖宮產術后再次妊娠陰道分娩相關知識需求迫切；渴望得到家人和社會支持。結論醫(yī)護人員需關注剖宮產術后再次妊娠陰道分娩產婦的心理感受，對其提供專業(yè)的知識指導，增強其對自然分娩的信心。

剖宮產術后再次妊娠； 陰道分娩； 產婦；真實體驗；質性研究

剖宮產術后再次妊娠陰道分娩 （vaginal birth after cesarean，VBAC）是指既往有剖宮產手術史的婦女再次妊娠生產時選擇經陰道分娩的方式[1]。近年來，由于醫(yī)療、法律、個人選擇和經濟水平等眾多因素，我國剖宮產率一直居高不下[2]。隨著人口老齡化的加劇和我國二胎政策的逐步放開，剖宮產術后再次妊娠產婦人數將不斷增加[3]。以往對有剖宮產史產婦的再次妊娠分娩方式選擇存在爭議，但近年來國內外大樣本的臨床資料表明剖宮產術后再次妊娠可經陰道分娩[4]。然而這方面研究多為實驗性研究，大多關注其安全性及風險，缺少從產婦的角度深入探討其情感體驗。產婦作為分娩過程的最主要參與者，其真實體驗與主觀感受應給予重視。因此，本研究采用質性研究的方法，旨在了解剖宮產術后再次妊娠陰道分娩產婦的內心體驗，為進一步改善孕產期婦女保健工作提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采取目的抽樣法，選取2015年10月—2016年1月廣州市某三級甲等醫(yī)院產婦為研究對象。納入標準為：(1)剖宮產術后再次妊娠陰道分娩的產婦；(2)無妊娠合并疾?。?3)具備正常讀、寫、說中文的能力；(4)自愿參與本研究。排除標準為：(1)高危孕婦，如有不良孕產史；(2)存在精神疾患或認知障礙者。樣本量以重復出現(xiàn)受訪者的資料，且資料分析不再出現(xiàn)新主題為標準[5]。本研究最終訪談10名產婦，年齡24～35歲，所有產婦均有過1次剖宮產史,新生兒出生結局良好,其一般資料見表1。

表1 10名剖宮產術后再次妊娠陰道分娩產婦一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 采用質性研究中的現(xiàn)象學研究方法，以半結構式訪談提綱為研究工具，通過深度訪談的方式收集資料。研究者根據研究目的和文獻查閱制定訪談提綱，通過征求2名護理專家的意見進行修改后，對2名剖宮產術后再次妊娠產婦進行初步訪談，根據訪談結果再次修改擬定訪談提綱內容：（1）從懷孕到分娩過程中有哪些感受？（2）為什么選擇再次妊娠陰道分娩？（3）有哪些因素影響懷孕期間和分娩期間的感受？（4）你希望得到哪些幫助？訪談環(huán)境排除外界干擾，訪談時間設定為20～50 min，每名訪談1～3次。訪談前先向產婦說明本次研究目的、方法和內容，在獲得產婦的信任和理解并簽署知情同意書后進行研究，同時向孕婦解釋并承諾資料保密，并對訪談內容進行錄音，同時客觀記錄受訪者有意義的非語言行為。

1.2.2 資料分析方法 研究者于訪談結束后24 h之內將訪談錄音資料逐字轉錄成文字，并記錄產婦的非語言行為及相關資料。按照N1～N10依次給每位訪談產婦進行編碼并建立各自獨立的文檔，保證信息及時有效。本研究采用Colaizzi[5]的現(xiàn)象學資料7步分析法，運用QSR Nvivo 10.0對收集的資料進行存儲、編碼、檢索及分析:（1）詳細閱讀訪談記錄；（2）對有重要意義的陳述進行批注；（3）將反復出現(xiàn)的有意義的觀點形成自由節(jié)點；（4）分析各自由節(jié)點間的關系,將相似的自由節(jié)點組成樹狀節(jié)點；（5）分析樹狀節(jié)點,做詳細地描述；（6）升華出主題概念；（7）返回到受訪者處求證。

1.2.3 質量控制 為了保證研究的效度，本研究依據產婦年齡、孕周、文化程度、前次妊娠剖宮產指征等選擇樣本，以確保研究對象的代表性。訪談前與產婦建立友好信任關系，訪談中保持中立態(tài)度，避免給受訪者任何主觀提示，并采用重復、反問、澄清等技巧確保產婦正確理解訪談內容。在資料分析過程中，由2名研究者分析同一份資料，比對分析結果，整理歸納主題。得出初步結果后，一方面將資料反饋給研究對象，以核實資料的真實性，另一方面重復聽錄音資料、閱讀筆記資料，不斷將結果和原始資料比較對照，確保結果與產婦表達的意思相一致。

2 結果

2.1 主題1：心理負擔過重

2.1.1 恐懼與不安 受前次剖宮產的不良經歷影響，加上產婦對自然分娩產痛的恐懼，產婦常表現(xiàn)出不安。N2:“離生產越來越近，我就越來越害怕，害怕跟第1次生孩子一樣，害怕自己不能忍受疼痛，不知道別人是不是也這樣的，反正我是差點得了產前抑郁癥了?！盢4:“我自己是很希望自己生，因為我覺得順產對媽媽和寶寶都好，但自己生我也很怕，怕會不會像上次一樣又不順利出現(xiàn)寶寶情況不好，怕自己忍不了痛還得又挨一刀。”N5：“自己生最怕的就是痛，而且第1次生孩子給我留下了很大的陰影，其實做這個決定我挺怕的?！眰€案6:“我最怕的就是會不會痛半天，最后還是像之前一樣得再挨一刀。”

2.1.2 焦慮與擔心 由于剖宮產術后再次妊娠陰道分娩可能發(fā)生子宮破裂危及母兒安全，加上對自然分娩不確定感，產婦對分娩過程充滿擔心與焦慮。N5:“產檢時候，醫(yī)生跟我說，我這樣的情況是有危險的，搞不好子宮會破的，把我弄得緊張到不行。”N8:“醫(yī)生跟我說了一大堆順產的存在風險，可真是擔心啊，擔心有個萬一我跟寶寶都沒了?！盢6:“我一直很擔心，如果自己生，會不會有風險，到時候要是寶寶有危險怎么辦，而且我又能不能自己生，我會不會不懂用力，會不會要會陰側切。”N7:“預產期越來越近，我就總是在亂想，我在想這一胎我會不會又生不出。”

2.1.3 猶豫與糾結 產婦一方面希望陰道試產，一方面又擔心剖宮產術后再次妊娠陰道分娩的風險，她們對分娩方式的選擇存在猶豫和糾結。N1:“我在剖宮產與順產間徘徊，我甚至怕我順到一半要剖，那段時間我連做夢都是順啊剖啊的?！盢3:“對他的到來，我是既興奮又不安，最大的煩惱，就是剖與順之間的抉擇?！盢10:“這一胎我特別希望能自己生，可是我又怕萬一有個意外那可怎么辦，我一開始根本就拿不定主意到底要不要選擇順產。”

2.2 主題2：獲取知識需求迫切

2.2.1 相關知識匱乏 大部分的產婦主觀意愿上都希望能自然分娩，但卻缺乏剖宮產術后再次妊娠陰道分娩的相關知識。N7:“她們說剖后想順產要特別注意控制好體質量，可是具體該怎么控制我也不知道，吃少點要少到多少我根本就不懂?！盢8:“來醫(yī)院的時候醫(yī)生跟我說生第2胎最好隔個幾年再生，我之前都不知道，我以為1年就可以了。”N10:“一開始的時候我也很迷茫，我不了解這方面的知識，不知道一胎剖宮產二胎到底能不能順產？是不是一定還要再挨一刀？”

2.2.2 強烈的知識需求 由于產婦缺乏剖宮產術后再次妊娠陰道分娩的相關知識，因此她們迫切渴望獲得相關知識指導。N2:“我很希望有人來指導我關于剖宮產后與順產的知識，比如說懷孕期間我要注意些什么等等，這樣才不會走很多彎路。”N4：“因為第1次什么都不懂最后做了手術，這一次懷孕就小心了很多，很希望去了解更多這方面的東西?！盢10：“因為不是很懂嘛，所以就很想多去知道這方面的知識。”N8:“剖后能不能順？身邊很多朋友都跟我說第1胎剖第2胎就只能剖，我也不懂所以一懷上就趕緊來醫(yī)院問醫(yī)生，聽聽她們的建議?！?/p>

2.2.3 知識來源受限 產婦的相關知識來源途徑主要是一些非專業(yè)途徑，包括朋友、親人、有生產經歷的婦女、書籍、網絡以及電視媒體等[6]。產婦雖然渴望獲得相關知識，但卻由于知識來源的限制而感到困惑，迫切希望得到專業(yè)指導。N5:“雖然現(xiàn)在上網很方便，碰到不懂都可以隨時上網查，不過網上信息很多，相同問題總是有很多不同回答，不知道是不是適合自己，也不知道是不是對，還是希望能多通過專業(yè)的渠道了解。”N9:“每次看醫(yī)生的時候，人都好多，沒能和醫(yī)生好好交流，如果可以，我希望醫(yī)生能給我更多的指導，她給出的建議和意見肯定是好一點專業(yè)一點?！?/p>

2.3 主題3：渴望得到家人和社會支持

2.3.1 渴望家人支持與陪伴 剖宮產術后再次妊娠陰道分娩產婦的心理負擔較重，渴望獲得家人的支持與陪伴。家人的支持與陪伴能使產婦保持良好的情緒體驗，提高自然分娩的信心[7]。N4:“二胎順產有很多危險，如果沒有我家人的支持和鼓勵，我想我也不可能這么堅強有勇氣?！盢10:“家人的支持肯定是最重要，遇到問題有人鼓勵你、關心你、支持你?！盢6:“我自己也不是很堅定要順產，但我老公一直在我身邊陪著我，鼓勵我，相信我，所以我才能堅持下來，現(xiàn)在想起來真的很感謝我的家人?！盢4:“如果不是我的家人也支持我順產，生第2胎有這么多風險我肯定早就剖了?！钡L談中部分產婦表示在獲得家人情感慰藉的同時也遇到來自家人的阻力。N2:“我婆婆跟我說既然有風險就不要順，還這么年輕，萬一有什么事情該怎么辦?！盢7:“當自己還在猶豫要不要順產，家里人為了我和寶寶好都勸我剖宮產，這讓我選擇順產變得更加猶豫。”

2.3.2 醫(yī)務人員支持與幫助產婦樹立信心 醫(yī)務人員作為直接參與者,參與到剖宮產術后再次妊娠陰道分娩產婦的分娩過程中，不僅能為產婦提供專業(yè)的技術支持，還能給產婦提供適當的心理支持，幫助其樹立自然分娩的信心[8]。N1:“宮口開到3 cm時候，我問那個醫(yī)生我能生嗎？她說應該可以，我就像看到希望的曙光，她的話真的給了我很大的鼓勵。”N3:“我因為害怕想放棄順產，醫(yī)生過來幫我檢查確定情況良好，就跟我說再試一下。她的鼓勵讓我堅定了信心，那個醫(yī)生簡直就是我的救星?！盢7:“給我接生的助產士人很好，一直守在我身邊，指導我用力，告訴我產程的進展，我能順利分娩多虧了她?！贬t(yī)務人員的支持能給予產婦極大幫助，但由于剖宮產術后再次妊娠陰道試產可能發(fā)生子宮破裂危及母兒生命，部分醫(yī)生過多地強調瘢痕破裂的風險，未給予產婦充分的安慰鼓勵，影響了產婦陰道試產的信心。N4:“在別的醫(yī)院，醫(yī)生一聽你一胎是剖的，就說有什么危險啊，順產不行啊?！盢5:“醫(yī)生雖然跟我說可以試產，但一直不停在跟我說順產的有哪些風險，好嚇人啊，如果不是我們之前有了解過一些成功的例子，我們可能就去剖了?！?/p>

3 討論

3.1 給予心理護理，減輕產婦心理負擔 產婦的心理狀態(tài)在自然分娩過程中起關鍵作用，良好心理狀態(tài)有助于減輕產婦焦慮情緒,增強陰道分娩信心[9]。剖宮產術后再次妊娠陰道分娩產婦出現(xiàn)恐懼不安、焦慮擔心、對分娩方式的猶豫糾結等負性情緒，承受著巨大的心理壓力。究其原因，妊娠和分娩作為一種嚴重的心理刺激，對產婦影響顯著，給產婦帶來復雜的心理反應[10]。另一方面，剖宮產術后再次妊娠陰道分娩產婦是孕產婦群體中的特殊個體，她們在經歷巨大的妊娠生理變化同時，還因擔心分娩不順利、瘢痕子宮破裂，影響胎兒安危而感到憂慮和緊張，加上第1次生產經歷，產婦容易產生不良情緒。Kim[11]研究報道，與正常產婦相比，剖宮產術后再次妊娠陰道分娩產婦的抑郁、焦慮、精神病癥狀等因子分均顯著增高。這提示醫(yī)務人員需更多關注剖宮產術后再次妊娠陰道分娩產婦的心理健康，給予她們有效的心理護理。對符合陰道試產條件的產婦，醫(yī)務人員在試產過程中需進行充分溝通，告知剖宮產術后再次妊娠陰道分娩的可行性及緩解疼痛的方法，幫助產婦正確認識分娩過程，減少產婦害怕分娩疼痛、子宮破裂、試產失敗的思想顧慮，使孕婦在分娩過程中更好地配合醫(yī)護人員，提高陰道分娩的信心。

3.2 提供專業(yè)的知識指導，滿足產婦知識需求 婦女懷孕后，將面臨一個嶄新的母嬰保健學習過程。Artieta等[12]認為，充分的分娩信息能減輕產婦對妊娠的擔憂和恐懼，使產婦在分娩中發(fā)揮自身的主導作用，從而提高了分娩的應對能力。本研究結果顯示，產婦對剖宮產術后再次妊娠的知識了解較少，對獲取相關知識需求迫切。究其原因，主要是由于相關知識的獲取途徑的局限性，造成產婦對相關知識認知不夠。訪談中產婦獲取相關知識主要是從網絡、書籍及他人的經歷，而醫(yī)院未能提供完善的相關知識普及。因此，醫(yī)療機構需增強剖宮產術后再次妊娠陰道分娩產婦的孕期教育，從孕婦學校、產科門診、產科病房、產房等渠道提供專業(yè)知識，提供多種形式的產前教育。黃偉嫦等[13]研究報道開展個性化護理服務能有效地提高孕產婦對孕產期健康行為的依從性，更好地促進孕產婦及胎兒的身心健康。目前我國已有一些地區(qū)建立專門針對剖宮產術后再次妊娠陰道分娩產婦的門診，為剖宮產術后再次妊娠陰道分娩產婦提供產前產后指導和咨詢治療，但尚未廣泛開展。各地區(qū)應逐步開展完善剖宮產術后再次妊娠陰道分娩門診，為產婦提供個性化指導，使她們在選擇前充分了解相關知識，更好地與醫(yī)護人員配合完成分娩過程。

3.3 給予全方位社會支持，幫助產婦樹立信心 本研究結果顯示，家人及醫(yī)務人員的理解、支持及鼓勵對產婦起著至關重要的作用，但由于剖宮產術后再次妊娠陰道試產可能發(fā)生子宮破裂危及母兒生命，部分產婦在分娩過程中未能得到充分的支持，影響了產婦陰道試產的信心。究其原因，良好的社會支持能幫助產婦改善心理狀態(tài)，從而促進產婦對自然分娩的信心。其次，由于部分醫(yī)務人員和家屬擔心在陰道試產過程中發(fā)生難以預料的變化而導致試產失敗，迫使其不鼓勵產婦陰道試產。因此，建議有關部門應加大力度普及知識，糾正人們在對分娩方式選擇的錯誤認知。依據我國國情建立相關規(guī)范指南，醫(yī)務人員應在嚴格掌握剖宮產術后再次妊娠陰道分娩的禁忌證和適應證前提下，對符合陰道試產條件的產婦充分鼓勵，提供良好的試產環(huán)境，增強其對陰道分娩的信心。此外，醫(yī)務人員應與家屬多溝通，使其最大化地支持產婦，建立有效的家庭支持體系。另一方面，朱麗萍等[14]的研究報道導樂分娩與親人陪伴分娩能增強產婦的自信心，提高產婦應對分娩能力。我國目前雖有一些地區(qū)提供導樂分娩、親人陪伴分娩等各種產時服務，但尚未廣泛開展[15]。因此有必要增加助產士的人員配置并逐步推廣完善親人陪伴分娩、導樂分娩等，優(yōu)化產時服務來提高產婦對自然分娩的信心。

4 小結

本研究采用質性研究的方法了解10名剖宮產術后再次妊娠陰道分娩產婦的真實體驗，發(fā)現(xiàn)剖宮產術后再次妊娠陰道分娩產婦承受著較大心理壓力，迫切希望得到專業(yè)知識指導和社會支持。提示醫(yī)務人員需重視剖宮產術后再次妊娠陰道分娩產婦的心理感受，給予產婦專業(yè)的知識指導和心理護理，提供有效的社會支持，使她們在分娩過程中更好地配合醫(yī)護人員，提高陰道分娩的信心，降低再次剖宮產率。由于本研究訪談對象均來自同一所醫(yī)院，產婦的人口學特征差異不顯著，從而研究結果有一定的局限。下一階段應在結合本次研究結果的基礎上形成問卷調查，擴大樣本量對不同醫(yī)院剖宮產術后再次妊娠陰道分娩的產婦進行問卷調查。

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[本文編輯：周春蘭 謝文鴻]

R473.71

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.04.068

2016-04-01

陳麗玲（1992-），女，廣東汕頭人，本科學歷，助產士。

黃曉莉（1979-），女，山東濟南人，本科學歷，主管護師，護理組長。