劉秀平 王詠梅

【摘要】 目的：探討兒童重癥腺病毒肺炎的危險(xiǎn)因素及乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）在重癥腺病毒肺炎診斷中的價(jià)值。方法：回顧性分析腺病毒肺炎131例患兒的臨床資料，分為重癥組91例和非重癥組40例，利用單因素分析、多因素logistic回歸分析以及ROC曲線分析評(píng)估重癥腺病毒肺炎影響因素。結(jié)果：131例患兒，年齡多在3歲以下（77例，58.78%），以夏秋季多發(fā)（100例，76.34%）。131例患兒分為重癥組91例和非重癥組40例。兩組氣促、鼻翼扇動(dòng)，肺部啰音、喘鳴音，合并支原體感染、細(xì)菌感染及合并感染，WBC、PCT、LDH水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05﹚。多因素logistic回歸分析顯示：LDH是重癥腺病毒肺炎發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（P<0.05﹚。ROC分析顯示，曲線下面積為0.741，95%CI（0.651，0.831），截點(diǎn)為438 U/L，此截點(diǎn)處敏感度為55.1%，特異度為84.6%。結(jié)論：重癥腺病毒肺炎患兒表現(xiàn)為氣促、鼻翼扇動(dòng)、肺部啰音，尤其喘鳴音，繼發(fā)感染尤其支原體感染、細(xì)菌感染易轉(zhuǎn)為重癥，白細(xì)胞降低、降鈣素原和LDH升高均是發(fā)生重癥腺病毒肺炎的危險(xiǎn)因素，LDH是重癥腺病毒肺炎的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

【關(guān)鍵詞】 兒童 重癥腺病毒肺炎 乳酸脫氫酶 危險(xiǎn)因素

[Abstract] Objective： To analyze the risk factors and diagnostic value of lactate dehydrogenase （LDH） in children with severe adenovirus pneumonia. Method： The clinical data of 131 children with adenovirus pneumonia were analyzed retrospectively， they were divided into severe group （91 cases） and non severe group （40 cases）. Univariate analysis， multivariate logistic regression analysis and ROC curve analysis were used to evaluate the influencing factors of severe adenovirus pneumonia. Result： Most of 131 children were under 3 years old?（77 cases， 58.78%）， most cases occurred in summer and autumn （100 cases， 76.34%）. 131 children were divided into severe group （n=90） and non-severe group （n=40）. The shortness of breath， nostrils flap， lung rales， wheezing sound， secondary infection especially mycoplasma infection，bacterial infection and co-infection， WBC， PCT， LDH levels of two groups compared， the differences were statistically significant （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that LDH was an independent predictor of the occurrence of severe adenovirus pneumonia （P<0.05）. ROC analysis showed that the off-line area was 0.741， 95%CI （0.651，0.831）， and the cut-off point was 438 U/L，?the sensitivity and specificity were 55.1% and 84.6% at this cut-off point. Conclusion： Children with severe adenovirus pneumonia are characterized by shortness of breath， nostrils flap， lung rales， especially the wheezing sound， secondary infection especially mycoplasma infection， bacterial infection easy to turn into severe disease， the decrease of WBC， the increase of PCT and LDH are the risk factors for severe adenovirus pneumonia. the increase of LDH is an independent predictor of severe adenovirus pneumonia.

[Key words] Children Severe adenovirus pneumonia LDH Risk factors

First-authors address： Xiamen Childrens Hospital， Xiamen 361000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.06.016

腺病毒（ADV）是一種雙鏈DNA病毒，是兒童急性呼吸道感染常見(jiàn)的病原體之一，最易感染兒童的年齡段為6個(gè)月～3歲[1]。ADV肺炎曾是我國(guó)兒童患病率和死亡率最高的病毒性肺炎，居20世紀(jì)70年代前病毒性肺炎的首位，死亡率最高曾達(dá)33%，發(fā)病率現(xiàn)在被RSV肺炎取代[2]。兒童腺病毒肺炎病情一般較重，可以并發(fā)消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)損害，部分重癥腺病毒肺炎可致長(zhǎng)期的呼吸系統(tǒng)后遺癥[3]。由于腺病毒毒力強(qiáng)，容易導(dǎo)致免疫系統(tǒng)尚不成熟的兒童或免疫低下人群發(fā)生嚴(yán)重威脅生命的感染[4]。但重癥腺病毒肺炎早期表現(xiàn)無(wú)特異性，對(duì)2019年1-12本院兒內(nèi)科收治的131例腺病毒肺炎患兒的臨床資料進(jìn)行分析，旨在研究重癥腺病毒肺炎患兒的危險(xiǎn)因素，為臨床醫(yī)生提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1-12月本院兒內(nèi)科住院確診腺病毒肺炎患兒131例作為研究對(duì)象，男89例，女42例，男女比例為2.1︰1。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn);鼻咽部分泌物、痰液、血液、肺泡灌洗液等腺病毒抗原或抗體檢測(cè)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺部腫瘤、肺結(jié)核、非感染性肺疾病，不能配合完成療程自動(dòng)出院或退出研究。該研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 回顧性分析131例腺病毒肺炎患兒的臨床資料，將其分為重癥組91例和非重癥組40例。重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013年修訂）》，呼吸頻率明顯增快（<3歲兒童RR>70次/min，≥3歲兒童RR>50次/min，排除發(fā)熱、哭鬧等因素影響﹚，發(fā)紺，呼吸困難﹙呻吟、鼻翼扇動(dòng)、三凹征﹚;多肺葉受累或≥2/3的肺臟受累，伴胸腔積液;經(jīng)皮血氧飽和度≤92%;出現(xiàn)肺外并發(fā)癥;一般情況差，拒食或脫水征，意識(shí)障礙表現(xiàn)，存在以上任何一項(xiàng)，即可診斷為重癥肺炎[5]。觀察患兒住院期間的臨床特征，包括年齡、發(fā)病季節(jié)、熱峰、熱程、咳嗽、氣促、鼻翼扇動(dòng)、肺部啰音、化驗(yàn)、影像檢查等。分析導(dǎo)致患兒發(fā)展為重癥腺病毒肺炎的危險(xiǎn)因素及乳酸脫氫酶在重癥腺病毒肺炎中診斷價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（IQR）]表示，組間比較用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。多變量分析采用logistic回歸分析確定獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，采用受試者工作體征曲線（ROC曲線）及曲線下面積（AUC）評(píng)估獨(dú)立預(yù)測(cè)因素的價(jià)值及敏感度、特異度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 本研究中131例患者，108例（82.44%）胸片或胸部CT提示肺炎，合并肺不張88例（67.18%），胸腔積液30例（22.90%）。兩組性別、發(fā)病年齡、發(fā)病季節(jié)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組合并疾病情況比較 兩組合并貧血、先心病、反復(fù)呼吸道感染、腹瀉情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組致病菌情況比較 兩組病毒感染、真菌感染比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組支原體感染、細(xì)菌感染、合并感染比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組臨床體征比較 肺不張、胸腔積液在重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)中，不做統(tǒng)計(jì)分析，兩組氣促、肺部啰音、喘鳴音、鼻翼扇動(dòng)情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組各檢驗(yàn)項(xiàng)目比較 兩組ESR、CRP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組WBC、PCT、LDH水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 重癥腺病毒肺炎的多因素logistic回歸分析 單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)進(jìn)行多因素logistic回歸分析顯示：LDH值是重癥腺病毒肺炎發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（P<0.05﹚，見(jiàn)表6。

2.7 LDH判斷重癥腺病毒肺炎的ROC曲線 LDH診斷重癥腺病毒肺炎的ROC曲線，AUC為0.741，95%CI（0.651，0.831），截點(diǎn)為438 U/L時(shí)曲線下面積最大，預(yù)測(cè)重癥腺病毒肺炎的敏感度為55.1%，特異度為84.6%，見(jiàn)圖1。

3 討論

本研究中，腺病毒肺炎患兒≤3歲77例（58.78%），與既往研究報(bào)道一致[6]，男性多于女性，男女比例為2.05︰1，發(fā)病季節(jié)以夏季、秋季為主，夏季發(fā)病80例（61.07%），秋季發(fā)病20例（15.27%），明顯高于冬春季，與以往報(bào)道以冬春季節(jié)為主不同[6]。提示此病高發(fā)季節(jié)南方和北方有差異，同為南方的廣州和深圳也存在差異，可能與氣候、溫度條件類似，而其他地區(qū)氣候和溫度存在明顯差異[7]。但兩組年齡、性別、發(fā)病季節(jié)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究中，兩組合并貧血、先心病、反復(fù)呼吸道感染、腹瀉情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與以往研究有所不同[8]，可能與樣本量有關(guān)，也與廈門(mén)地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況較好，產(chǎn)前診斷家長(zhǎng)重視，先心病患兒出生率較低，出生后兒童保健開(kāi)展好，營(yíng)養(yǎng)性貧血早期預(yù)防，患此類基礎(chǔ)疾病患兒少。本研究中，131例患兒先天性心臟病患兒僅3例，其中2例為卵圓孔未閉，1例為室間隔缺損，貧血22例，輕度貧血19例，中度貧血3例。腺病毒肺炎臨床特征以持續(xù)發(fā)熱，熱峰高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，平均熱程12 d，均有咳嗽，伴有不同程度氣促27例（20.61%），鼻翼扇動(dòng)、三凹征陽(yáng)性16例（12.21%），肺部啰音103例（78.63%），但啰音不多，以少許細(xì)濕啰音為主，部分伴喘鳴音46例（35.11%），有些早期甚至無(wú)啰音28例（21.37%），兩組氣促、肺部啰音、喘鳴音、鼻翼扇動(dòng)情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示發(fā)現(xiàn)患兒氣促、鼻翼扇動(dòng)，肺部聞及啰音尤其喘鳴音音時(shí)需警惕發(fā)展為重癥腺病毒肺炎。因重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)中有多肺葉受累伴胸腔積液，所以影像檢查中一旦出現(xiàn)肺不張、胸腔積液多提示為重癥?；?yàn)檢查中白細(xì)胞降低提示發(fā)展為重癥腺病毒肺炎可能性大，可能與腺病毒為病毒感染，會(huì)對(duì)白細(xì)胞造成抑制有關(guān)。本研究中，兩組病毒感染、真菌感染比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組支原體感染、細(xì)菌感染、合并感染比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組ESR、CRP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組WBC、PCT、LDH水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。降鈣素原可能與繼發(fā)感染、細(xì)菌感染有關(guān)。繼發(fā)支原體感染也易發(fā)展為重癥肺炎，因肺炎支原體除黏附于呼吸道上皮細(xì)胞外，還粘附于巨噬細(xì)胞、血液紅細(xì)胞表面上，通過(guò)對(duì)宿主細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行吸取，快速生長(zhǎng)繁殖，并釋放有毒代謝產(chǎn)物，使宿主細(xì)胞表面抗原結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，易引起機(jī)體免疫功能紊亂[9]。

ADV肺炎易發(fā)展為重癥肺炎，在腺病毒感染過(guò)程中，病毒的結(jié)構(gòu)組件雖然激活了細(xì)胞和宿主的免疫防御機(jī)制，但腺病毒也存在免疫逃避機(jī)制來(lái)加重腺病毒感染[10]。本研究中重癥腺病毒肺炎91例，占69.47%。重癥腺病毒肺炎多持續(xù)高熱，熱程長(zhǎng)，常伴氣促、鼻翼扇動(dòng)、三凹征，甚至發(fā)展為心力衰竭、呼吸衰竭。在多因素logistic回歸分析顯示，LDH是重癥腺病毒肺炎發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（P<0.05﹚。LDH是一種糖酵解酶，廣泛存在于機(jī)體的各種組織中，其中以心肌、骨骼肌和腎臟含量最豐富，其次為肝臟、脾臟、胰腺、肺臟和腫瘤組織，對(duì)診斷具有較高的靈敏度[11]。LDH異常增高可作為危重病例嚴(yán)重度的檢測(cè)指標(biāo)。采用受試者工作體征曲線（ROC曲線）及曲線下面積（AUC）評(píng)估LDH值，當(dāng)LDH值為438 U/L時(shí)曲線下面積最大，提示當(dāng)LDH>438 U/L時(shí)，預(yù)測(cè)重癥腺病毒肺炎的敏感度為55.1%，特異度為84.6%。肺炎是血清LDH活性增高與肺部炎性反應(yīng)及缺氧有關(guān)，尤其是伴有肺間質(zhì)彌漫性損害時(shí)變化較為明顯[12]。另有研究指出LDH的變化與氧和指數(shù)負(fù)性相關(guān)，有助于早期識(shí)別患者是否可能進(jìn)展為肺損傷甚至發(fā)生ARDS[13]。另有一項(xiàng)關(guān)于難治性支原體肺炎的研究指出，特別當(dāng)LDH>384.5 U/L時(shí)，隨著LDH的升高，RMPP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)顯著上升[14]。本研究顯示，當(dāng)LDH>438 U/L時(shí)發(fā)展為重癥腺病毒肺炎可能性大，LDH是重癥腺病毒肺炎的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

腺病毒肺炎易合并其他病原體感染，本研究131例患兒，89例（67.94%）合并其他病原體感染。其中65例（49.62%）合并支原體感染，27例（20.61%）合并細(xì)菌感染，21例（16.03%）合并病毒感染，3例（2.29%）合并真菌感染，有的同時(shí)合并兩種、三種病原感染。兩組病毒感染、真菌感染比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組支原體感染、細(xì)菌感染、合并感染比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。阮繼鋒等[15]研究認(rèn)為重癥腺病毒肺炎混合感染可能是由于感染期的氣道非特異性改變，以及病毒介導(dǎo)的細(xì)菌與宿主之間的特異性反應(yīng)。合并其他病原感染時(shí)要及時(shí)應(yīng)用對(duì)抗細(xì)菌、支原體、真菌的藥物，以提高治療效果。

重癥腺病毒感染早期表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，無(wú)特異性，肺部啰音出現(xiàn)也滯后，所以影像學(xué)檢查尤為重要。本研究中131例患者，108例（82.44%）胸片或胸部CT提示肺炎，合并肺不張88例（67.18%），胸腔積液30例（22.90%）。重癥腺病毒肺炎患兒肺氣腫、單側(cè)實(shí)變分布、肺段及大葉實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)及胸膜增厚情況均較普通腺病毒肺炎患兒嚴(yán)重，提示重癥腺病毒感染者實(shí)變分布范圍更廣，易出現(xiàn)肺段及肺葉浸潤(rùn)[16]。影像學(xué)檢查方式能夠靈敏評(píng)估肺部病變，可以早期預(yù)測(cè)重癥病例，及早完善影像學(xué)檢查可為綜合評(píng)估病情提供依據(jù)。

腺病毒肺炎治療目前無(wú)特異性，以對(duì)癥治療為主，但重癥腺病毒肺炎常要用人免疫球蛋白、糖皮質(zhì)激素，所以早期識(shí)別重癥患者尤為重要。要注意重癥腺病毒肺炎易合并感染特性，及時(shí)完善血液、痰液、咽拭子、肺泡灌洗液等檢測(cè)，針對(duì)不同病原選用合理抗生素對(duì)抗細(xì)菌、支原體，繼發(fā)真菌感染抗真菌。因重癥腺病毒肺炎合并肺實(shí)變不張較多，本研究中合并肺不張88例（67.18%），為臨床診治提出嚴(yán)峻考驗(yàn)。

綜上所述，腺病毒感染患兒臨床癥狀及體征中出現(xiàn)氣促、鼻翼扇動(dòng)、肺部啰音，尤其喘鳴音提示易發(fā)展為重癥肺炎，影像學(xué)表現(xiàn)多合并肺不張、胸腔積液，合并支原體感染，細(xì)菌感染，化驗(yàn)檢查中白細(xì)胞減低、降鈣素原和LDH升高均是發(fā)生重癥肺炎的危險(xiǎn)因素，尤其LDH為438 U/L時(shí)預(yù)測(cè)重癥腺病毒肺炎的敏感度為55.1%，特異度為84.6%。臨床兒科醫(yī)師在工作中要注意仔細(xì)觀察患兒的癥狀、體征、影像及化驗(yàn)檢查，早期甄別重癥腺病毒肺炎，采取規(guī)范治療，減少危及生命情況及閉塞性細(xì)支氣管炎等嚴(yán)重肺部并發(fā)癥發(fā)生。

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（收稿日期：2020-05-27） （本文編輯：程旭然）