黃年平 譚支文 莫家鵬 覃 偉 黃信全

（湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院，湖北 恩施 445000）

芳香開(kāi)竅藥嗅吸對(duì)急性腦梗死患者意識(shí)障礙的促醒作用

黃年平 譚支文 莫家鵬 覃 偉 黃信全

（湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院，湖北 恩施 445000）

目的觀察芳香開(kāi)竅中藥?kù)F化嗅吸對(duì)急性腦梗死患者意識(shí)障礙的促醒作用及對(duì)腦組織血供、血液流變學(xué)的影響。方法將患者42例按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，各21例。對(duì)照組給予常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用芳香開(kāi)竅中藥嗅吸。兩組治療前后均使用經(jīng)顱多普勒檢測(cè)患者大腦中動(dòng)脈（MCA）、基底動(dòng)脈（BA）平均血流速度，抽靜脈血測(cè)定全血黏度高、低切變值、血漿黏度變化，行格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果治療前兩組MCA及BA平均血流速度比較差別均不大（均P>0.05）。治療10 d后兩組平均血流速度較治療前增快 （均P＜0.05），且治療組在改善腦血流方面均優(yōu)于對(duì)照組 （均P＜0.05）。治療前兩組全血黏度高、低切變值、血漿黏度差別均不大（均P>0.05）。治療10 d后，兩組全血黏度高、低切變值、血漿黏度值均較治療前降低（均P＜0.05）；且治療組均較對(duì)照組變化更明顯（均P＜0.05）。治療前兩組GCS評(píng)分差別不大（P>0.05）。治療10 d后，兩組GCS評(píng)分較治療前升高（均P＜0.05）；且治療組GCS評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組均無(wú)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論芳香開(kāi)竅藥嗅吸可以提高急性腦梗死意識(shí)障礙患者的腦血流速度，改善血液的濃黏凝聚狀態(tài)，降低血黏度，盡早促進(jìn)患者神志恢復(fù)，提高生存率，減輕后遺癥。

腦梗死 意識(shí)障礙 芳香開(kāi)竅 促醒

急性腦梗死（ACI）是指局限性腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致的壞死或軟化，神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)功能缺損，約占全部腦血管病的70%［1］。腦梗死意識(shí)障礙患者病情危重，意識(shí)障礙時(shí)間越長(zhǎng)神經(jīng)功能恢復(fù)越差預(yù)后則越差。因此盡早促進(jìn)患者神志恢復(fù)，有利于降低病死率與致殘率。傳統(tǒng)保守治療多為靜脈、肌肉及口服用藥，由于胃腸液的降解、肝臟首過(guò)效應(yīng)及血腦屏障的存在，到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）發(fā)揮作用的藥效有效，且藥物作用的靶向性不強(qiáng)。意識(shí)障礙時(shí)間長(zhǎng)者部分伴有消化道出血，鼻飼給藥亦受限。中藥?kù)F化嗅吸療法是藥物能快速高效吸收的給藥方式，是取代口服注射給藥的較為理想的給藥途徑，且藥物直達(dá)腦脊液進(jìn)而進(jìn)入CNS而發(fā)揮藥效［2］。芳香開(kāi)竅中藥具有開(kāi)竅醒神的功效，主治閉竅神昏證。本研究采用芳香開(kāi)竅中藥?kù)F化嗅吸治療ACI意識(shí)障礙患者，通過(guò)TCD檢查腦血流變化，抽血檢測(cè)血液流變學(xué)了解血液黏稠狀態(tài)，GCS評(píng)分評(píng)價(jià)其促醒作用并研討其機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《神經(jīng)病學(xué)》［3］有關(guān)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)制定，并經(jīng)頭顱CT和（或）MRI證實(shí)。所有患者均存在不同程度的意識(shí)障礙，GCS評(píng)分在4～8分的中重型病例。與患者家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：癲癇發(fā)作者；腦水腫明顯需行去骨瓣減壓術(shù)者；過(guò)敏體質(zhì)者。

1.2 臨床資料 選取2015年1月至2016年12月湖北省恩施州中心醫(yī)院收治的ACI意識(shí)障礙患者42例，隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各21例。治療組男性 12 例，女性 9 例；年齡 35～78 歲，平均（58.72±6.10）歲；GCS 評(píng)分（6.54±2.07）分。 對(duì)照組男性 13 例，女性 8 例；年齡 36～80 歲，平均（58.80±6.52）歲；GCS評(píng)分（6.58±1.89）分。 兩組性別、年齡、入院時(shí) GCS 評(píng)分方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組避免躁動(dòng)，保持呼吸道通暢，清除口腔異物，給予吸痰、吸氧、部分患者頭部冷敷；根據(jù)病情酌情給予脫水降顱內(nèi)壓、改善腦代謝、擴(kuò)管、抗血小板、抗自由基、降脂、抗感染、預(yù)防并發(fā)癥等治療。治療組在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用芳香開(kāi)竅中藥?kù)F化嗅吸治療，方藥組成：石菖蒲10 g，人工牛黃0.5 g，薄荷腦 8 g，白芷 20 g，細(xì)辛 3 g，川芎 10 g，辛夷 15 g，蒼術(shù)15 g，沒(méi)藥10 g。上述中藥水煎，取汁濃縮至40 mL，麝香0.5 g、冰片5 g研粉加入，分成2袋。將冷卻后的中藥湯劑20 mL加至霧化杯，霧化用面罩置于患者口鼻處，氧流量 5～7 L/min，形成噴霧，每次 30 min，每日2次。治療10 d觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組治療前后均使用SONARA-TEK型經(jīng)顱多普勒儀檢測(cè)患者M(jìn)CA、BA平均血流速度，抽清晨空腹肘靜脈血檢測(cè)全血黏度高、低切變值、血漿黏度，并行GCS評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后腦血流速度比較 見(jiàn)表1。治療前兩組MCA及BA平均血流速度比較差別均不大（均P>0.05）。治療10 d后兩組平均血流速度較治療前增快（均P<0.05），且治療組在改善腦血流方面均優(yōu)于對(duì)照組（均P<0.05）。

表1 兩組治療前后腦血流速度比較（cm/s，±s）

表1 兩組治療前后腦血流速度比較（cm/s，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí)間 M C A B A治療組 治療前 7 4.8 5±7.5 8 2 5.2 5±6.9 8（n＝2 1） 治療后 9 1.6 5±5.0 5*△ 3 6.8 8±5.6 2*△對(duì)照組 治療前 7 5.0 2±6.5 0 2 6.0 2±1.5 8（n＝2 1） 治療后 8 2.8 7±6.2 4* 3 1.0 5±3.8 5*

2.2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。治療前兩組全血黏度高、低切變值、血漿黏度差別均不大（均P>0.05）。治療10 d后，兩組全血黏度高、低切變值、血漿黏度值均較治療前降低（均P<0.05）；且治療組均較對(duì)照組變化更明顯（均P<0.05）。

表2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（mPa/s，±s）

表2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（mPa/s，±s）

組 別 時(shí) 間全血黏度低切變值 全血黏度高切變值血漿黏度治療組 治療前 2.4 2±3.5 4（n＝2 1） 治療后 1.6 2±0.8 7*△對(duì)照組 治療前 2.4 3±2.5 9 1 0.8 0±2.0 5 7.4 8±3.5 7 7.4 2±1.5 0*△ 5.5 4±1.5 3*△1 0.7 6±4.5 6 7.5 0±1.3 5（n＝2 1） 治療后 1.9 4±1.6 5*8.8 4±2.4 1* 6.2 2±0.9 8*

2.3 兩組治療前后GCS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。結(jié)果示，治療前兩組GCS評(píng)分差別不大（P>0.05）。治療10 d后，兩組GCS評(píng)分較治療前升高（均P<0.05）；且治療組GCS評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后GCS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后GCS評(píng)分比較（分，±s）

組 別 n 治療前 治療后治療組 2 1 6.5 4±2.0 7 1 0.7 8±6.7 0*△對(duì)照組 2 1 6.5 8±1.8 9 8.5 4±5.6 2*

2.4 兩組不良反應(yīng)情況 兩組均無(wú)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中藥?kù)F化嗅吸屬于“鼻療法”范疇，鼻與五臟六腑及經(jīng)脈都有著密切的聯(lián)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，鼻腔分為鼻前庭、呼吸區(qū)和嗅區(qū)，嗅區(qū)面積約10 cm2，主要為支持細(xì)胞構(gòu)成，嗅神經(jīng)分布其中，嗅神經(jīng)細(xì)胞的中央軸突穿過(guò)骨板上的篩孔，與大腦的嗅球連接，周圍充滿著腦脊液，藥物可由此吸收進(jìn)入腦脊液，從而繞過(guò)血腦屏障直接進(jìn)入CNS發(fā)揮靶向治療作用；呼吸區(qū)黏膜富含毛細(xì)血管，此處吸收的藥物可進(jìn)入體循環(huán)［4］。嗅覺(jué)刺激療法亦有明確的促醒作用。當(dāng)氣味物質(zhì)吸附于鼻腔黏膜，結(jié)合嗅細(xì)胞上的氣味受體而產(chǎn)生動(dòng)作電位，信息通過(guò)嗅神經(jīng)、嗅球再傳遞到嗅前核、梨狀前皮質(zhì)、杏仁核、下丘腦、內(nèi)側(cè)嗅皮質(zhì)，再由嗅中樞傳遞至海馬，構(gòu)成了完整的嗅覺(jué)感受和傳導(dǎo)路線［5］。意識(shí)障礙患者給予頻繁的嗅覺(jué)刺激，能提高上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的活動(dòng)水平，改善臥床不起造成的感覺(jué)剝奪，促使中樞神經(jīng)功能恢復(fù)，有利于神經(jīng)元樹(shù)突生長(zhǎng)和增加突觸的連通，增加覺(jué)醒程度，促使患者意識(shí)恢復(fù)［6］。

急性腦梗死意識(shí)障礙屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)-中臟腑”范疇，因風(fēng)、火、痰、瘀等結(jié)聚腦府，氣機(jī)逆亂，氣血不和，腦失神明，而致神識(shí)昏蒙或不省人事。氣血逆亂，腦竅郁閉是其病機(jī)，“心竅通則神明有主，神志清醒”，故此筆者提出開(kāi)竅醒神。芳香開(kāi)竅藥具有開(kāi)竅醒神、辛香走竄、引藥上行的作用。“開(kāi)竅醒神”表現(xiàn)為對(duì)CNS具有醒腦護(hù)腦與鎮(zhèn)靜安神雙向調(diào)節(jié)作用，在腦內(nèi)發(fā)揮藥效，促進(jìn)清醒；“辛香走竄”表現(xiàn)為吸收分布快而迅速，在腦內(nèi)有較高濃度的分布且停留時(shí)間長(zhǎng)，并具有調(diào)節(jié)血腦屏障通透性的作用，善升浮而通腦竅，從鼻腔給藥，能直達(dá)病所而獲效；“引藥上行”表現(xiàn)為藥物本身能進(jìn)入腦組織發(fā)揮作用外，還能促進(jìn)其他藥物透過(guò)血腦屏障，更好地發(fā)揮藥效［7］。方中麝香辛溫芳香，走竄力強(qiáng)，能通關(guān)開(kāi)竅，啟閉醒神，為治療神昏竅閉之要藥；冰片辛香走竄，助麝香通諸竅，清熱解毒；牛黃解毒辟穢，和豁痰開(kāi)竅；白芷、細(xì)辛、辛夷袪風(fēng)散寒，開(kāi)竅止痛；石菖蒲、蒼術(shù)開(kāi)竅寧神、化濕辟穢，可勝四時(shí)不正之氣，且能總解諸郁；薄荷腦芳香清涼，可醒神開(kāi)竅、清熱止痛；川芎行氣開(kāi)郁，活血止痛，并可引藥上行；沒(méi)藥活血通絡(luò)止痛。現(xiàn)代研究表明，麝香能直接作用于大腦皮質(zhì)，增強(qiáng)皮質(zhì)電生理活動(dòng)發(fā)揮喚醒作用，增強(qiáng)對(duì)缺氧的耐受能力，顯著延長(zhǎng)急性呼吸停止后腦電波存在時(shí)間，減少谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體EAAC1逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，保護(hù)缺血缺氧的腦組織，并呈量效關(guān)系，能明顯改善顱腦損傷后腦水腫和腦缺氧狀況，還有抗炎和類激素樣作用，促進(jìn)清醒和神經(jīng)功能的恢復(fù)［8-10］。麝香、冰片興奮中樞神經(jīng)，可反射性興奮呼吸和血管運(yùn)動(dòng)中樞，使得腦損傷后的水腫和缺氧明顯改善，還能夠調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)平衡能力和提高組織細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力［11］。冰片配石菖蒲，能降低腦組織內(nèi)皮素含量，明顯升高降鈣素基因肽含量，舒張腦血管，改善腦供血［12］。石菖蒲可減少一氧化氮含量，增高抗氧化酶SOD含量，清除氧自由基，抑制由缺血-再灌注誘導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞凋亡，減輕腦組織損傷［10，13］。石菖蒲揮發(fā)油還可降低AchE活性，阻止AchE催化乙酰膽堿的裂解反應(yīng)，對(duì)抗乙酰膽堿分解，有效傳遞神經(jīng)信號(hào)，從而增強(qiáng)記憶能力［14］。川芎抗血小板聚集，改善腦循環(huán)，對(duì)抗神經(jīng)缺血損傷，改善學(xué)習(xí)記憶，抑制神經(jīng)細(xì)胞炎癥反應(yīng)，保護(hù)腦組織［8］。姜濤等通過(guò)磁共振波譜分析腦內(nèi)不同區(qū)域代謝變化發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻霧化吸入芳香開(kāi)竅藥可達(dá)到改善腦代謝的作用從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［15］。 竇云龍等［16］研究認(rèn)為芳香物質(zhì)嗅吸可通過(guò)嗅覺(jué)通路增強(qiáng)了海馬的中樞神經(jīng)遞質(zhì)，進(jìn)而改善認(rèn)知功能。

本研究使用芳香開(kāi)竅藥嗅吸治療ACI意識(shí)障礙患者，治療10 d后，患者血液流變性（全血黏度高、低切變值、血漿黏度）較對(duì)照組明顯下降，表明芳香開(kāi)竅藥嗅吸能達(dá)到降低血黏度，改善微循環(huán)，減輕因血黏度升高引起的腦缺血缺氧。通過(guò)TCD監(jiān)測(cè)MCA、BA平均血流速度可以看出，治療10 d治療組MCA、BA平均血流速度較對(duì)照組明顯增快，證實(shí)了芳香開(kāi)竅藥嗅吸可改善腦血流。治療10 d后患者GCS積分明顯高于治療前，治療組較對(duì)照組比較改善明顯，表明芳香開(kāi)竅藥嗅吸能明顯改善急性腦梗死患者昏迷狀況，有良好的促醒作用，有利于患者早期恢復(fù)。

綜上所述，芳香開(kāi)竅藥嗅吸可以提高ACI意識(shí)障礙患者腦血流速度，改善血液濃黏凝聚狀態(tài)，降低血黏度，盡早促進(jìn)患者神志恢復(fù)，提高生存率，減輕后遺癥，且無(wú)明顯副作用。其促醒的作用機(jī)制可能與興奮中樞、改善腦血流、降低血黏度、保護(hù)腦細(xì)胞及嗅覺(jué)通路刺激有關(guān)，其機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

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R743.9

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2017-02-09）