代 兵 郄 濤 劉艷茹

（河北省保定市第一中心醫(yī)院西院，河北 保定 071000）

參附注射液聯(lián)合新活素治療急性左心衰竭'療效觀察

代 兵 郄 濤 劉艷茹△

（河北省保定市第一中心醫(yī)院西院，河北 保定 071000）

目的觀察參附注射液聯(lián)合新活素治療急性左心衰竭（ALHF）的臨床療效。方法將126例ALHF患者按照隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組各63例，均予鎮(zhèn)靜、氧氣吸入、利尿、擴血管等抗心衰基礎(chǔ)治療，對照組給予新活素治療，治療組給予參附注射液聯(lián)合新活素治療。比較兩組治療前后血漿人腦利鈉肽（BNP）、半乳糖凝集素-3（Gal-3）和內(nèi)皮素-1（ET-1）含量及腎功能指標(biāo)血漿肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）含量，以及心功能指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）和左室短軸縮短率（LVFS），并比較兩組治療總有效率和低血壓反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果治療后治療組血漿BNP、Gal-3、ET-1、Cr、BUN含量均低于對照組（P＜0.01），治療組 LVEF、LVFS 高于對照組，LVEDD 低于對照組（P＜0.01），治療總有效率高于對照組（P＜0.05），低血壓反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論參附注射液聯(lián)合新活素可有效改善心功能，降低血漿BNP、Gal-3及ET-1含量，保護腎功能，治療ALHF療效確切。

急性左心衰竭 參附注射液 新活素

急性左心衰竭（ALHF）是指急性發(fā)作或急性加重的左心功能異常，并在短時間內(nèi)導(dǎo)致心肌收縮力降低、心排出量降低不足以維持組織、器官代謝而產(chǎn)生的臨床綜合征［1］。ALHF多在慢性心力衰竭的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，是心內(nèi)科急危重癥，病情進展快、病死率高是本病的主要特點。ALHF的治療主要以利尿、擴血管及正性肌力藥物為主。新活素即基因重組人腦利鈉肽與人體內(nèi)產(chǎn)生的腦利鈉肽氨基酸序列相同，空間結(jié)構(gòu)和生物學(xué)活性也相似［2］，可有效降低心臟前、后負(fù)荷，近年來逐漸應(yīng)用于ALHF的臨床治療。參附注射液是由中藥紅參、附子經(jīng)現(xiàn)代工藝加工而成，在心力衰竭（心腎陽虛、陽氣欲脫證）的臨床治療中廣泛應(yīng)用［3］。但上述2種藥物聯(lián)合應(yīng)用治療ALHF的研究國內(nèi)開展不多，本研究旨在探討參附注射液聯(lián)合新活素治療ALHF的可能機制?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性心力衰竭診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；年齡＜80 歲；NYHA 心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；病程＜24 h；同意參加本次研究并簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心臟瓣膜病、肥厚性或限制性心肌病、心包填塞等心臟疾??；休克；收縮壓＜90 mmHg；肺動脈高壓、肺心病或需要機械通氣患者；嚴(yán)重的肝腎功能不全；合并神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病難以交流；合并嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、惡性腫瘤或結(jié)締組織疾病；過敏體質(zhì)。

1.2 臨床資料 選擇本院急診科2014年1月至2016年6月收治的ALHF患者126例，按照數(shù)字隨機表法分為治療組與對照組各63例。治療組男性35例，女性28例；年齡 54～78 歲，平均（66.20±8.90）歲；NYHA 心功能分級［5］為Ⅲ級 27 例，Ⅳ級 36 例；體質(zhì)量指數(shù)（23.1±3.8） kg/m2；收縮壓（132.8±11.4） mmHg，舒張壓（98.9±9.6）mmHg；心率（115.8±16.9）次/min；原發(fā)病為缺血性心肌病38例，高血壓心臟病19例，擴張型心肌病6例。對照組男性30例，女性33例；年齡56～77歲，平均（66.9±9.4）歲；NYHA 心功能分級為Ⅲ級 29例，Ⅳ級34 例；體質(zhì)量指數(shù)（23.5±3.6） kg/m2；收縮壓（130.6±11.0） mmHg，舒張壓（99.4±10.1） mmHg；心率（112.8±17.5）次/min；原發(fā)病為缺血性心肌病41例，高血壓心臟病18例，擴張型心肌病4例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、NYHA分級、血壓等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得保定市第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)、備案，所有患者均在知情同意基礎(chǔ)上簽署協(xié)議書。

1.3 治療方法 兩組均采用臥床休息、鎮(zhèn)靜、氧氣吸入、糾正酸堿平衡紊亂及利尿、擴血管、強心、控制心律失常等藥物治療，對照組同時給予凍干重組人腦利鈉肽（成都迪諾康生物制藥有限公司生產(chǎn)，批號：20131208）靜注，首先給予負(fù)荷劑量 1.5 μg/kg，然后以0.0075 μg/（kg·min）的速度持續(xù)靜脈泵入，維持 72 h。如出現(xiàn)低血壓反應(yīng)時可適當(dāng)減慢滴速或減少其他擴血管藥物的用量，或加用升壓藥物。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予參附注射液（雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：20131107）100 mL加入 5%葡萄糖注射液 250 mL靜滴，每日1次，連用3 d。

1.4 觀察項目 1）實驗室檢查。治療前級治療3 d后以EDTA抗凝管采集空腹靜脈血6 mL，室溫下以3000 r/min的速度離心10 min，分離血漿置于-20℃冰箱內(nèi)待測。應(yīng)用雙抗夾心免疫熒光法檢測血漿人腦利鈉肽（BNP）水平，儀器和試劑盒美國博適公司生產(chǎn)的Triage診斷儀和配套試劑盒。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血漿半乳糖凝集素-3（Gal-3）和內(nèi)皮素-1（ET-1）含量，試劑盒購自寶日醫(yī)生物技術(shù)（北京）有限公司。應(yīng)用日本島津CL-7200全自動生化分析儀檢測兩組腎功能指標(biāo)肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）含量。 2）心功能檢測。應(yīng)用美國GE公司生產(chǎn)的VIVID型彩色多普勒超聲診斷儀檢測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）和左室短軸縮短率（LVFS）。3）低血壓反應(yīng)發(fā)生情況。用藥期間患者收縮壓＜90 mmHg或較用藥前下降＞30%診斷為低血壓反應(yīng)［6］。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照紐約心臟病學(xué)會相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定［7］。顯效，心功能提高≥Ⅱ級，肺部濕啰音消失，心率恢復(fù)正常，呼吸困難癥狀明顯緩解或消失，尿量增加。有效：心功能提高≥Ⅰ級，上述癥狀和體征較前緩解。無效：心功能無明顯改善，上述癥狀和體征無緩解或加重。顯效、有效例數(shù)之和為總有效例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，血漿 BNP、Gal-3、ET-1含量及心功能、腎功能指標(biāo)的組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例表示，治療總有效率、低血壓反應(yīng)率的組間采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后血漿BNP、Gal-3及ET-1含量比較 見表2。治療后兩組血漿BNP、Gal-3及ET-1含量均較治療前顯著下降（P＜0.01），且治療組低于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后血漿BNP、Gal-3及ET-1含量比較（±s）

表2 兩組治療前后血漿BNP、Gal-3及ET-1含量比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△△P＜0.01。下同。

組 別 時 間 E T-1（n g/L）B N P（p g/m L） G a l-3（μ g/L）治療組 治療前 8 0.4 6±1 7.6 1（n＝6 3） 治療后 4 2.4 2±9.7 7*△△對照組 治療前 7 8.9 0±1 7.0 8 1 1 5 9.1 7±2 4 1.6 8 9.0 9±2.1 9 8 6 2.8 1±1 7 6.4 9*△△ 4.6 7±1.6 3*△△1 1 1 6.3 8±2 1 2.6 1 8.8 6±2.1 2（n＝6 3） 治療后 5 8.6 5±1 1.2 1*9 3 3.7 0±1 8 4.2 7* 6.7 6±1.8 5*

2.3 兩組治療前后血漿LVEF、LVFS、LVEDD值比較見表3。與治療前比較，治療后兩組LVEF、LVFS升高（P＜0.01），LVEDD 降低（P＜0.01）；與對照組比較，治療組 LVEF、LVFS 升高（P＜0.01），LVEDD 降低（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后血漿LVEF、LVFS、LVEDD值比較（±s）

表3 兩組治療前后血漿LVEF、LVFS、LVEDD值比較（±s）

組 別 時 間 L V F S（%）L V E F（%） L V E D D（m m）治療組 治療前 2 4.9 4±3.1 6（n＝6 3） 治療后 3 0.2 8±4.2 3*△對照組 治療前 2 4.4 7±3.3 8 3 8.6 9±5.8 2 5 9.0 4±7.4 0 4 9.1 1±6.3 8*△ 4 9.6 3±4.7 8*△3 9.4 0±6.1 8 5 8.1 8±7.6 2（n＝6 3） 治療后 2 7.7 6±3.6 9*4 3.4 7±5.6 4* 5 4.2 9±6.1 1*

2.4 兩組治療前后血漿Cr、BUN水平比較 見表4。治療后治療組血漿Cr、BUN水平顯著降低（P＜0.01），并低于對照組（P＜0.01），對照組血漿Cr、BUN水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組治療前后血漿Cr、BUN水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血漿Cr、BUN水平比較（±s）

組 別 時 間 C r（μ m o l/L） B U N（m m o l/L）治療組 治療前 9 7.2 2±2 0.3 7 6.0 7±1.7 8（n＝6 3） 治療后 8 8.3 0±1 9.6 9*△△ 5.1 1±1.6 2*△△對照組 治療前 9 8.5 6±2 1.4 8 5.8 2±1.7 1（n＝6 3） 治療后 1 0 1.6 5±2 1.6 1 6.0 4±1.6 5

2.5 兩組低血壓反應(yīng)發(fā)生率比較 治療期間對照組16例 （25.40%）發(fā)生低血壓反應(yīng)，而治療組僅2例（3.17%）發(fā)生低血壓反應(yīng)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討 論

心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，臨床以急性左心衰竭最為常見，ALHF發(fā)作時心輸出量減少，外周循環(huán)灌注不足，血漿滲透壓降低，機體交感神經(jīng)興奮性增強，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，增加水鈉重吸收，導(dǎo)致水鈉潴留，利尿、改善心臟前負(fù)荷是緩解心衰癥狀的關(guān)鍵［8］。

BNP是由心室肌細(xì)胞分泌的內(nèi)源性多肽，在心室壓力增加或容量增大時分泌增多，對心室容積和壓力負(fù)荷的增加具有代償性保護作用，是一種具有抗心衰作用的保護性激素［9］，也是評價心衰療效和預(yù)后的重要指標(biāo)。新活素是一種由基因重組技術(shù)合成的B型利鈉肽，與心室肌產(chǎn)生的BNP具有相同的氨基酸序列和生物學(xué)活性，可與機體的BNP受體結(jié)合，降低循環(huán)血容量和心臟前負(fù)荷，并可提高腎小球濾過率，產(chǎn)生利尿作用，在急性心衰的治療中效果明顯［10］。參附注射液具有回陽救逆、益氣固脫的功效，其主要成分為人參皂苷和烏頭生物堿類［11］。人參皂苷可增強心肌收縮力，促進心肌能量代謝，與強心苷具有相似的強心效果，并可清除心肌內(nèi)氧自由基，保護心肌功能［12］。去甲烏頭堿具有類似腎上腺素的功能，可增加心肌收縮力，改善房室傳導(dǎo)延遲，增加冠脈血流量［11］。參附注射液具有改善微循環(huán)，增強心肌收縮力，降低心肌耗氧量，增強血液輸出量，恢復(fù)血管功能，改善心臟功能不全［13］。

本研究發(fā)現(xiàn)治療后兩組心功能指標(biāo)、血漿BNP含量均顯著改善，治療組改善情況均優(yōu)于對照組，表明新活素和參附注射液在ALHF的治療中可發(fā)揮協(xié)同作用，較單用新活素能更有效改善心臟功能。在急性心衰的發(fā)生和進展過程會激活多種細(xì)胞因子，加重心肌細(xì)胞損傷，進而產(chǎn)生大量氧自由基，對機體的內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生不良影響。Gal-3是凝集素家族成員之一，與左心室質(zhì)量呈正相關(guān)，可促進巨噬細(xì)胞和肥大細(xì)胞的遷移，促進纖維細(xì)胞的增殖和膠原基質(zhì)的形成、黏連及沉積，并明顯加速心力衰竭的發(fā)展［14］。ET-1是目前研究發(fā)現(xiàn)的作用最強的縮血管物質(zhì)，可促進成纖維細(xì)胞增殖、心肌細(xì)胞肥大，進而導(dǎo)致心肌肥厚，加重心力衰竭［15］。本研究發(fā)現(xiàn)治療組血漿Gal-3、ET-1下降情況優(yōu)于對照組，表明新活素和參附注射液可能通過某種機制降低了Gal-3和ET-1分泌，減少了Gal-3介導(dǎo)的促心衰效應(yīng)，阻止基質(zhì)降解和心室重構(gòu)；另外ET-1下調(diào)可抑制心肌細(xì)胞的激活和增殖，減輕心肌細(xì)胞的損傷。本研究還發(fā)現(xiàn)治療組Cr和BUN較治療前明顯降低，對照組上述指標(biāo)治療前后差異不大，新活素和參附注射液聯(lián)合應(yīng)用可有效避免新活素的潛在升高Cr的作用，保護腎臟功能。另外，治療組低血壓反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，參附注射液可改善微循環(huán)，起到穩(wěn)壓和升壓作用，降低了新活素的主要副作用之一——低血壓的發(fā)生率。

綜上所述，參附注射液聯(lián)合新活素可有效改善心功能，降低血漿BNP、Gal-3及ET-1含量，并可有效保護腎功能，減少低血壓反射的發(fā)生。

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1004-745X（2017）11-2002-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.11.036

△通信作者（電子郵箱：13582361221＠163.com）

2016-10-15）