孫麗華 葉苗青 宋景春 劉 月 俞志剛 阿里木江·牙生 陳振翼 方邦江△

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2.中國人民解放軍第九四醫(yī)院，江西 南昌330000）

錦紅湯保護(hù)膿毒癥早期心肌損傷的臨床研究*

孫麗華1葉苗青1宋景春2劉 月1俞志剛1阿里木江·牙生1陳振翼1方邦江1△

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2.中國人民解放軍第九四醫(yī)院，江西 南昌330000）

目的觀察錦紅湯對膿毒癥早期心肌損傷的保護(hù)作用。方法60例患者分為對照組與治療組各30例，對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療抗感染、液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持、對癥支持治療和重要臟器功能支持治療等。治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用錦紅湯治療。療程1周。檢測兩組療前及治療后血清心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）、B型腦利鈉肽（BNP）、血清降鈣素原（PCT）、超敏 C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，以及APACHEⅡ評分、SOFA評分。結(jié)果兩組治療前APACHEⅡ、SOFA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。治療后兩組APACHEⅡ、SOFA評分與治療前比較值均有不同程度下降（均P<0.05），且治療組APACHEⅡ、SOFA評分下降更明顯（均P<0.05）。治療前，兩組外周血cTnI、CK-MB、BNP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。經(jīng)過7 d治療，治療組cTnⅠ、BNP水平與治療前比較均降低（均P<0.05）；但對照組cTnⅠ和BNP值與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后治療組cTnI、BNP水平優(yōu)于對照組（均P<0.05）。兩組治療后CK-MB水平相較治療前差別不大（均P>0.05）。治療前，兩組外周血PCT、hs-CRP水平比較，差異不明顯（均P>0.05）。兩組PCT、hs-CRP與治療前比較均降低（均P<0.05），且治療后治療組PCT、hs-CRP水平低于對照組（均P<0.05）。結(jié)論錦紅湯在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上可以有效保護(hù)膿毒癥早期出現(xiàn)的心肌損傷，改善患者的心臟功能。

膿毒癥早期 cTnⅠ CK-MB BNP PCT hs-CRP 錦紅湯

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，發(fā)病率和病死率極高，隨病情進(jìn)展可導(dǎo)致感染性休克和多器官功能障礙綜合征，而心肌損傷則是膿毒癥重要并發(fā)癥。膿毒癥早期即存在心肌損傷，包括心肌收縮和舒張功能障礙、射血分?jǐn)?shù)降低以及心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的改變等等［1-2］，其出現(xiàn)使得病情更加復(fù)雜，臨床治療更加棘手。筆者在2016年1月至2017年5月間應(yīng)用錦紅湯治療膿毒癥早期心肌損傷患者30例，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)均符合2008年ACCP/SCCM聯(lián)席會提出的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)、2009年ACC/AHA成人心肌損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)以及2011年膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治指南標(biāo)準(zhǔn)。排除既往有心臟病基礎(chǔ)的患者；合并其他可導(dǎo)致心肌受損的心臟疾病患者；合并腫瘤及自身免疫性疾病的患者；在入院前接受過心肺復(fù)蘇術(shù)的患者；有慢性腎功能不全病史者；入院后24 h內(nèi)死亡的患者；妊娠或哺乳期婦女；合并應(yīng)激性潰瘍伴消化道出血者；不能正常進(jìn)食且留置胃管失敗者；對本研究藥物過敏者。

1.2 臨床資料 選取2016年1月至2017年5月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院急診住院 （包括急診EICU）符合膿毒癥心肌損傷納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對照組與對照組各30例。治療組男性20例，女性10例；年齡64～75歲，平均69.70歲。 對照組男性19例，女性11例；年齡63～74歲，平均68.63歲。兩組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組根據(jù)《2012年國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》［3］給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括抗感染、液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持、對癥支持治療和重要臟器功能支持治療等。治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用錦紅湯（生大黃 9 g，紅藤 15 g，蒲公英 30 g）治療，每日1劑，水煎取汁200 mL，分2次口服或鼻飼。兩組療程均為7 d。

1.4 病情評估 采用SOFA評分與APACHEⅡ評分表評價疾病嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越低，疾病嚴(yán)重程度越低。

1.5 觀察指標(biāo) 分別于治療前后采用ELISA法檢測血清心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）、B 型腦利鈉肽（BNP）水平；采用免疫單擴(kuò)散試驗法測定超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，采用半定量固相免疫測定法測定降鈣素原（PCT）水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，治療前后比較用配對t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后APACHEⅡ評分與SOFA評分比較 見表1。結(jié)果示，兩組治療前APACHEⅡ、SOFA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。治療后兩組APACHEⅡ、SOFA評分與治療前比較均有不同程度下降（均P<0.05），且治療組 APACHEⅡ、SOFA 評分下降更為明顯（均P<0.05）。

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評分與SOFA評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評分與SOFA評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

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2.2 兩組治療前后外周血 cTnI、CK-MB、BNP水平比較 見表2。結(jié)果示，治療前兩組外周血cTnⅠ、CK-MB、BNP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。經(jīng)過7 d治療，治療組cTnⅠ、BNP水平與治療前比較均降低（均P<0.05）；但對照組cTnI和BNP值與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后治療組cTnⅠ、BNP水平優(yōu)于對照組 （均P<0.05）。兩組治療后CK-MB水平相較治療前差別不大（均P＞0.05）。

表2 兩組治療前后cTnⅠ、CK-MB、BNP水平比較（±s）

表2 兩組治療前后cTnⅠ、CK-MB、BNP水平比較（±s）

組 別 時 間 BNP（pg/mL）CTnⅠ（ng/mL） CK-MB（ng/mL）治療組 治療前 739.98±1080.20（n＝30） 治療后 216.37±222.04*△對照組 治療前 756.89±1117.26 1.62±1.34 3.33±0.91 0.08±0.07*△ 2.64±0.79 1.65±3.20 3.13±0.82（n＝30） 治療后 943.70±1298.36 1.56±3.16 2.91±0.84

2.3 兩組治療前后外周血PCT、hs-CRP水平比較見表3。結(jié)果示，治療前兩組外周血PCT、hs-CRP水平比較，差別均不大（均P＞0.05）。治療后兩組PCT、hs-CRP與治療前比較均降低 （均P<0.05），且治療組PCT、hs-CRP 水平低于對照組（均P<0.05）。

3 討 論

膿毒癥是由一系列炎性、免疫細(xì)胞及其衍生的多種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、凝血物質(zhì)、氧自由基等參與的錯綜復(fù)雜且具有網(wǎng)絡(luò)特征的病理生理反應(yīng)過程，可使多個器官系統(tǒng)發(fā)生功能障礙或衰竭，其中心臟為易損器官之一［4-6］。膿毒癥時心功能極易受損，發(fā)病機(jī)制主要有循環(huán)中心肌抑制物、線粒體功能障礙、心肌細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)失衡及心肌細(xì)胞凋亡［7］。膿毒癥時快速大量液體復(fù)蘇治療使心室充盈壓力和心肌張力急劇升高，也可導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損［8］。血清學(xué)指標(biāo)cTnⅠ、CK-MB、BNP、PCT、hs-CRP等均是目前判斷膿毒癥心肌損傷，判斷心功能預(yù)后的常用實驗室指標(biāo)［9］。

表3 兩組治療前后PCT、hs-CRP水平比較（±s）

表3 兩組治療前后PCT、hs-CRP水平比較（±s）

組 別 時 間 PCT（ng/mL） hs-CRP（mg/L）治療組 治療前 23.10±2.00 54.81±24.57（n＝30） 治療后 2.80±0.50*△ 12.84±7.63*△對照組 治療前 22.90±1.80 50.47±20.38（n＝30） 治療后 4.10±0.30* 17.46±9.89*

上海中醫(yī)藥大學(xué)已故著名中醫(yī)學(xué)專家顧伯華教授遵循“六腑以通為用”的理論，自創(chuàng)錦紅湯治之，臨床每獲良效。方中大黃別名錦紋，味苦寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》載“破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”，是清熱通下之要藥，為方中之君；紅藤長于清熱解毒、消癰止痛，與大黃配伍，能增強(qiáng)大黃的清熱瀉火之功，為臣藥 （錦紅之名即由方中君、臣藥而來）；蒲公英長于清熱解毒散結(jié)，與大黃、紅藤合用，既可增加全方的清熱通下功效，又能彌補(bǔ)大黃、紅藤利濕方面的相對不足。諸藥合用，共奏清熱解毒、通里攻下之功。從藥理學(xué)來看，錦紅湯具有直接抑殺細(xì)菌、降低內(nèi)毒素含量、防治細(xì)菌移位、調(diào)整免疫功能、保護(hù)肝腎功能等藥理作用［10-14］。

膿毒癥早期hs-CRP能夠誘發(fā)炎癥因子高表達(dá)，加劇炎癥反應(yīng)，引起心肌缺血、缺氧，造成凝血系統(tǒng)激活，進(jìn)一步惡化心功能，加重心衰［15］。PCT作為最準(zhǔn)確的膿毒癥診斷血清學(xué)指標(biāo)，一些并發(fā)癥如器官衰竭的出現(xiàn)，提示疾病已至進(jìn)展期。因此早期通過PCT測定來確診全身性炎癥和膿毒癥非常重要。兩組均可降低PCT、hs-CRP水平，錦紅湯在降低膿毒癥早期患者PCT、hs-CRP水平方面優(yōu)于西藥常規(guī)治療，可能與其能抑制內(nèi)皮細(xì)胞分泌、表達(dá)炎性趨化因子和黏附分子，減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，減輕心肌缺血缺氧損傷和保護(hù)心功能有關(guān)。

cTnⅠ是被公認(rèn)為能夠反映心肌損傷的嚴(yán)重程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，膿毒癥患者出現(xiàn)cTnⅠ水平進(jìn)行性升高可以提示病情進(jìn)行性加重，可能存在心臟能障礙和預(yù)后不良。膿毒癥時導(dǎo)致cTnⅠ升高的機(jī)制包括心肌缺血再灌注損傷和內(nèi)毒素、炎癥因子、氧自由基對心肌細(xì)胞的直接損傷［16］。BNP是心衰定量標(biāo)志物，近年來研究證實BNP也可用作衡量膿毒癥時的心肌功能障礙的指標(biāo)，動態(tài)監(jiān)測BNP有助于膿毒癥心肌損傷的早期診斷和預(yù)測預(yù)后。膿毒癥時BNP升高的主要機(jī)制有內(nèi)毒素和炎癥因子介導(dǎo)，心室容量過重或心室擴(kuò)張［17］。

本研究結(jié)果示在為期1周的治療時間內(nèi)，治療組在改善膿毒癥早期cTnI、BNP水平方面優(yōu)于西藥基礎(chǔ)治療組，表明錦紅湯通過積極抑制內(nèi)毒素和炎癥反應(yīng)，減輕心肌細(xì)胞損傷，改善心室擴(kuò)張和容量負(fù)荷過重。錦紅湯對于膿毒癥早期的心肌保護(hù)作用，改善心功能，為膿毒癥病情進(jìn)展到多臟器功能障礙或休克期起到了早期截斷作用。兩組在治療后CK-MB水平相較治療前差別不大（均P＞0.05），推測由于心肌損傷指標(biāo)cTnⅠ的特異性和敏感性優(yōu)于CK-MB，因此在治療期間未能體現(xiàn)優(yōu)勢，可能隨之治療時間延長有所體現(xiàn)。

APACHEⅡ評分與SOFA評分均與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，病情越重其分值越高，兩組治療前APACHEⅡ、SOFA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后兩組APACHEⅡ、SOFA評分與治療前比較均有不同程度下降（均P<0.05），且治療組APACHEⅡ、SOFA評分下降更明顯（均P<0.05）。但后續(xù)動態(tài)觀察其變化對于嚴(yán)重膿毒癥患者的病情變化及判斷預(yù)后更有意義。

綜上所述，錦紅湯聯(lián)合西藥常規(guī)治療可以降低膿毒 癥 早 期 cTnI、BNP、PCT、hs-CRP 水 平 ， 改 善 APACHEⅡ和SOFA評分，優(yōu)于單用西藥常規(guī)治療，表明錦紅湯聯(lián)合西藥常規(guī)治療可以改善減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)心肌損傷，改善患者心功能。

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Clinical Study on Protective Effect of Jinhong Decoction on Early Myocardial Injury in Sepsis

SUN Lihua，YE Miaoqing，SONG Jingchun，et al. Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200032，China.

Objective：To investigate the protective effect of Jinhong Decoction on patients with early myocardial injury in sepsis.Methods：60 patients with sepsis were randomly divided into the treatment group （n＝30） and the control group n＝30）.Both groups were treated with conventional therapy including anti-inflammation treatment，transfusion for resuscitation，nutritional support，symptomatic and supportive treatment and supportive treatment for keeping vital organ function.The treatment group was given Jinhong Decoction based on the conventional therapy with the course of 7 days，taking orally or nasal feeding twice a day.Before and after treatment，the peripheral blood concentrations of cTnI，CK-MB，BNP，PCT，hs-CRP，APACHEⅡ and SOFA were detected.Results：Compared with before treatment，the treatment group decreased the levels of cTnⅠ and BNP，and the difference was statistically significant （P＜0.05）.However，cTnⅠ and BNP values of the control group were not significantly different from those before treatment （P＞0.05）.After treatment，the treatment group was superior to the control group in reducing the level of cTnⅠ and BNP，and the difference between the two groups was statistically significant （P ＜0.05）.The CK and-MB levels were slightly decreased in the two groups after treatment，compared with those before treatment，but the difference was not statistically significant （P ＞ 0.05）.Compared with before treatment，the two groups could reduce the PCT and hs-CRP values，with statistical significance （P ＜ 0.05）.But after treatment，the treatment group was better than the control group in reducing the level of PCT and hs-CRP，and the difference between the two groups was statistically significant （P＜0.05）.There was no significant difference in APACHEⅡ and SOFA scores between the two groups before treatment （P ＞ 0.05）.After treatment，APACHEⅡ，SOFA score values of the two groups decreased in varying degrees，but the treatment group decreasedmore significantly，and the difference between the two groups was statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：Jinhong Decoction based on the conventional medical treatment can effectively protect against the myocardial damage in the early stage of sepsis，and improve the patient′s cardiac function.

Sepsis in the early stage；cTnⅠ；CK-MB；BNP；PCT；hs-CRP；Jinhong Decoction

R631

A

1004-745X（2017）11-1884-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.11.002

國家自然科學(xué)基金項目（81573783；81273923）

△通信作者（電子郵箱：fangbji@163.com）

2017-07-24）