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不同風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表預(yù)測(cè)靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)的效果研究

陳亞萍，張慧，王婷婷，王曉杰，徐園，馬玉芬

[目的]探討不同風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表預(yù)測(cè)病人靜脈血栓栓塞癥(VTE)風(fēng)險(xiǎn)的效果。[方法]使用Caprini量表、Autar量表和JFK量表對(duì)329例確診為VTE病人進(jìn)行評(píng)估,觀察3種量表的整體預(yù)測(cè)效果;并將病人分為手術(shù)與非手術(shù)兩組,分析3種量表對(duì)兩組病人的預(yù)測(cè)效果。[結(jié)果]Caprini量表、Autar量表和JFK量表評(píng)估出高危及以上層級(jí)的比例分別為90.9%、48.3%和21.0%,進(jìn)一步行兩兩Kappa一致性檢驗(yàn),Kappa值均lt;0.4;Caprini量表在非手術(shù)組評(píng)分明顯高于手術(shù)組,但在風(fēng)險(xiǎn)分層方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;Autar量表在評(píng)分和風(fēng)險(xiǎn)分層方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;JFK量表在評(píng)分和風(fēng)險(xiǎn)分層差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，非手術(shù)組評(píng)分明顯高于手術(shù)組。[結(jié)論]Caprini量表、Autar量表、JFK量表預(yù)測(cè)VTE風(fēng)險(xiǎn)一致性弱,其中Caprini量表最強(qiáng),JFK量表最弱。Caprini量表對(duì)非手術(shù)病人可能具有更高的預(yù)測(cè)能力,但需警惕是否存在預(yù)測(cè)過(guò)度的可能;Autar量表可能同時(shí)適用于非手術(shù)病人的VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè);JFK量表對(duì)所有病人尤其是手術(shù)病人的VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值較弱。

靜脈血栓栓塞癥;風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;Caprini量表;Autar量表;JFK醫(yī)療中心風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表；手術(shù)病人；非手術(shù)病人

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 我院信息化VTE病人數(shù)據(jù)平臺(tái)自2015年1月在全院使用至今,病人數(shù)據(jù)庫(kù)已初具規(guī)模[12-13]。根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)的VTE病人進(jìn)行篩選。入選標(biāo)準(zhǔn):病人經(jīng)輔助檢查確診為VTE(DVT或肺栓塞);年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):入院時(shí)或入院后48 h內(nèi)被診斷出的VTE病人。本研究最終納入329例VTE病人。

1.2 研究方法 本研究使用Caprini量表、Autar量表、JFK量表分別對(duì)本組病人進(jìn)行評(píng)估。①Caprini量表是美國(guó)Caprini教授及團(tuán)隊(duì)研發(fā),2005年正式發(fā)布[9],后期進(jìn)一步修訂并發(fā)布2010版本[14]。但有研究顯示,2005版能夠更有效地進(jìn)行危險(xiǎn)分層，提供預(yù)防措施,2010版需要進(jìn)一步有效性驗(yàn)證[15],因此本研究采用2005版本。該量表包含 40 個(gè)條目,總評(píng)分0分～1分為低危，2分～3分為中危，4分為高危,≥5分為極高危,同時(shí)量表根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別推薦相應(yīng)預(yù)防措施[9]。②Autar量表由英國(guó)德蒙特福德大學(xué)護(hù)理專家Autar研發(fā),該量表包括7個(gè)維度、43個(gè)條目,總評(píng)分≤10分為低危,11分～14分為中危,≥15分為高危[10]。③JFK量表是佛羅里達(dá)大西洋大學(xué)林恩學(xué)院的Mc Caffrey教授及團(tuán)隊(duì)研制,該量表包括9個(gè)維度、33個(gè)條目,總評(píng)分≤6分為低危,7分～12分為中危,≥13分為高危[11]。

本研究小組對(duì)上述量表均進(jìn)行漢化。首先由2名英語(yǔ)較好的VTE研究人員將量表翻譯成中文,然后由研究者本人將二者的翻譯合并和記錄,將翻譯好的中文量表經(jīng)過(guò)2名多年從事VTE相關(guān)的專家審核后,再請(qǐng)1名不了解源量表且英文較好的護(hù)理研究生將該量表回譯成英文,并請(qǐng)?jiān)髡邔?duì)回譯的英文版量表進(jìn)行審查。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料和臨床資料 本組共329例病人,男139例(42.2%),女190例(58.8%);年齡數(shù)據(jù)呈正態(tài)或近似正態(tài)分布(Kolmogorov-SmirnovZ值為1.337,Pgt;0.05),年齡60.03歲±16.45歲(19歲～90歲);手術(shù)病人248例(75.4%),非手術(shù)病人81例(24.6%)。VTE分布主要為下肢DVT,具體分布如表1所示。

表1本組病人一般資料和臨床資料(n=329)

項(xiàng)目例數(shù)百分比%性別 男13942．2 女19058．8病人是否手術(shù) 是24875．4 否8124．6DVT 單純上肢123．6 單純下肢29891．6 上肢合并下肢30．9單純肺栓塞164．8DVT合并肺栓塞113．3

2.2 3種量表評(píng)估結(jié)果概況 使用3種量表對(duì)本組病人進(jìn)行評(píng)估后,各量表的不同危險(xiǎn)分層見(jiàn)表2所示,其中高危及以上分層的比例Caprini量表最高,JFK量表最低。

表2 3種評(píng)估量表評(píng)估結(jié)果分布情況(n=329)例(%)

2.3 3種量表評(píng)估結(jié)果一致性 對(duì)3種量表的評(píng)估結(jié)果分別進(jìn)行兩兩Kappa檢驗(yàn),結(jié)果顯示:Caprini量表和Autar量表的總一致率為55.6%,Kappa=0.136,一致程度較弱(見(jiàn)表3);Caprini量表和JFK量表的總一致率僅為27.7%,Kappa=0.019,一致程度較弱(見(jiàn)表4);Autar量表和JFK量表的總一致率為64.1%,Kappa=0.268,一致程度較弱(見(jiàn)表5)。

表3 Caprini量表和Autar量表評(píng)估結(jié)果一致性分析(n=329)

Caprini量表 Autar量表(例) 低危和中危高危及以上總一致率%Kappa值低危和中危27 355．60．136高危及以上143156

表4 Caprini量表和JFK量表評(píng)估結(jié)果一致性分析(n=329)

Caprini量表 JFK量表(例) 低危和中危高危及以上總一致率%Kappa值低危和中危26 427．70．019高危及以上23465

表5 Autar量表和JFK量表評(píng)估結(jié)果一致性分析(n=329)

Autar量表 JFK量表(例) 低危和中危高危及以上總一致率%Kappa值低危和中危1581264．10．268高危及以上10653

2.4 3種量表對(duì)手術(shù)病人和非手術(shù)病人預(yù)測(cè)效果的分析 將本組病人根據(jù)治療方法分為手術(shù)組和非手術(shù)組,分別比較3個(gè)量表評(píng)估結(jié)果在兩組之間是否存在差異。Caprini量表雖然在風(fēng)險(xiǎn)分層方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05),但在評(píng)分上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05,非手術(shù)病人的評(píng)分明顯高于手術(shù)病人);Autar量在評(píng)分和風(fēng)險(xiǎn)分層差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05);JFK量表在評(píng)分和風(fēng)險(xiǎn)分層差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05,非手術(shù)病人的評(píng)分明顯高于手術(shù)病人)。見(jiàn)表6。

表6 3種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)手術(shù)和非手術(shù)病人預(yù)測(cè)效果分析(n=329) 例(%)

項(xiàng)目手術(shù)病人(n=248)非手術(shù)病人(n=81)PCaprini量表 中低危27(10．9)3(3．7) 高危52(21．0)15(18．5)0．109 極高危169(68．1) 63(77．8) 評(píng)分值(秩均值)156．90189．810．007Autar量表 低危49(19．8)21(25．9) 中危77(31．0)23(28．4)0．499 高危122(49．2) 37(45．7) 評(píng)分值(x±s)13．75±5．9313．57±5．670．748JFK量表 低危94(37．9)15(18．5) 中危105(42．3)46(56．8)0．005 高危49(19．8)20(24．7) 評(píng)分值(秩均值)157．31188．550．010

3 討論

3.1 本組研究對(duì)象特點(diǎn)分析 研究結(jié)果所示,本組研究對(duì)象中男139例(42.2%)、女190例(58.8%),以中老年為主,年齡60.06歲±16.45歲,與VTE危險(xiǎn)因素高齡有關(guān)。病人大部分為手術(shù)病人(75.4%),以下肢DVT為主(91.6%),提示對(duì)于手術(shù)病人的下肢DVT預(yù)防將是今后預(yù)防重點(diǎn)。另外,肺栓塞(包括DVT合并肺栓塞)雖僅占8.2%,但是其死率高,也仍需關(guān)注。

3.2 3種量表一致性弱,Caprini量表預(yù)測(cè)效果最高 運(yùn)用Caprini量表、Autar量表、JFK量表3種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表分別對(duì)本組病人進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果顯示,評(píng)估結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)及以上水平的比例分別為90.9%、48.3%和21.0%,Caprini量表最高,JFK量表最低。進(jìn)一步行兩兩Kappa檢驗(yàn),量表之間的總一致率低,預(yù)測(cè)效果一致性弱(Kappa值均lt;0.4),對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)效果差異大,其中Caprini量表預(yù)測(cè)能力最高,JFK量表預(yù)測(cè)能力最低。目前我國(guó)部分醫(yī)院將國(guó)外量表進(jìn)行漢化后直接應(yīng)用于臨床[8],缺乏客觀依據(jù),需在中國(guó)人群中對(duì)量表信效度進(jìn)行檢測(cè),尤其是JFK量表對(duì)中國(guó)住院病人VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值需進(jìn)一步行前瞻性驗(yàn)證。

3.3 Caprini量表對(duì)手術(shù)和非手術(shù)病人的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 量表研發(fā)者認(rèn)為此量表可用于所有病人的評(píng)估(包括手術(shù)和非手術(shù)病人)[9]。對(duì)于手術(shù)病人,目前有較多研究表明該量表能夠在多種手術(shù)病人人群中預(yù)測(cè)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。對(duì)于非手術(shù)病人,有少量研究初步探討出該量表能夠篩選出高危病人[18],本研究結(jié)果顯示,Caprini量表對(duì)手術(shù)病人和非手術(shù)病人的評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05),非手術(shù)病人的評(píng)分明顯高于手術(shù)病人,似乎表明該量表對(duì)非手術(shù)病人具有更高的預(yù)測(cè)能力,但從另一方面提示我們應(yīng)警惕有無(wú)過(guò)度預(yù)測(cè)的可能;同時(shí)本研究結(jié)果又表明在VTE危險(xiǎn)分層方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。該量表的形成是以外科病人為基礎(chǔ),突出體現(xiàn)了外科病人的特點(diǎn)[3],在非手術(shù)科室病人的廣泛應(yīng)用需更多相關(guān)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.4 Autar量表對(duì)手術(shù)和非手術(shù)病人的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 我國(guó)目前對(duì)于該量表的研究局限于手術(shù)病人,文獻(xiàn)報(bào)道該量表能較好地識(shí)別手術(shù)病人的VTE風(fēng)險(xiǎn)[19-22]。本研究結(jié)果顯示,該量表對(duì)于手術(shù)和非手術(shù)病人的評(píng)分以及風(fēng)險(xiǎn)分層均無(wú)明顯差異(Pgt;0.05)，提示該量表可能同樣適用于非手術(shù)病人,為該量表今后在非手術(shù)病人中的應(yīng)用研究提供了理論依據(jù)。

3.5 JFK量表對(duì)手術(shù)和非手術(shù)病人的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 該量表優(yōu)勢(shì)為簡(jiǎn)單易行,評(píng)定者間信度為0.94[11]。我國(guó)目前對(duì)該量表應(yīng)用報(bào)道極少。本研究顯示該表對(duì)于非手術(shù)病人評(píng)分明顯高于手術(shù)病人,且在分層方面,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05),提示該表對(duì)手術(shù)病人的VTE風(fēng)險(xiǎn)篩選能力較非手術(shù)病人弱。結(jié)合表2,該表的高危水平比例最低,提示該表預(yù)測(cè)住院病人特別是手術(shù)病人的VTE風(fēng)險(xiǎn)能力需要今后進(jìn)一步的前瞻性研究去驗(yàn)證。

4 小結(jié)

綜上所述,VTE預(yù)防大于治療,尤其是手術(shù)病人的下肢DVT以及肺栓塞的預(yù)防是今后工作的重點(diǎn)。通過(guò)本研究可初步表明:Caprini量表、Autar量表、JFK量表3種量表預(yù)測(cè)VTE風(fēng)險(xiǎn)一致性弱,其中Caprini量表最強(qiáng),JFK量表最弱。Caprini量表對(duì)非手術(shù)病人可能具有更高的預(yù)測(cè)能力,但需警惕是否存在預(yù)測(cè)過(guò)度的可能;Autar量表可能同時(shí)適用于非手術(shù)病人的VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè);JFK量表對(duì)所有病人尤其是手術(shù)病人的VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值較弱,本研究提出的上述觀點(diǎn)均需進(jìn)一步驗(yàn)證,為今后研究提供方向。

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2017-01-02;

2017-11-02)

(本文編輯 孫玉梅)

Effectstudyondifferentriskassessmentscaleonpredictingriskofvenousthromboembolism

ChenYaping,ZhangHui,WangTingting,etal

(Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730 China)

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.34.026

1009-6493(2017)34-4404-04

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)在內(nèi)的一組栓塞性疾病[1]。據(jù)報(bào)道,國(guó)內(nèi)外發(fā)生率分別為12.4%～47.0%[2]和10%～40%[3],33%～79%的VTE并發(fā)血栓后綜合征,34%的VTE病人發(fā)生致死性肺栓塞,是院內(nèi)非預(yù)期死亡重要原因[4]。VTE預(yù)防大于治療[5],護(hù)士在其中發(fā)揮重要作用[6],其中正確識(shí)別病人 VTE 風(fēng)險(xiǎn)并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)是為病人提供準(zhǔn)確預(yù)防措施的關(guān)鍵[7]。經(jīng)對(duì)中國(guó)25個(gè)省市的醫(yī)院調(diào)查顯示:僅31%醫(yī)院行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,評(píng)估工具為自行翻譯的國(guó)外量表,并未行信效度驗(yàn)證;大部分醫(yī)院未評(píng)估的主要原因是缺乏有效的評(píng)估工具[8]。本研究針對(duì)國(guó)外報(bào)道較多的Caprini量表[9]、Autar量表[10]、JFK醫(yī)療中心風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(簡(jiǎn)稱JFK)[11]進(jìn)行臨床研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

協(xié)和青年基金資助，編號(hào)：醫(yī)科便函[2016]36;中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助,編號(hào)3332016007。

陳亞萍,主管護(hù)師,碩士研究生,單位:100730，北京協(xié)和醫(yī)院;張慧、王婷婷、王曉杰、徐園、馬玉芬(通訊作者)單位:100730，北京協(xié)和醫(yī)院。

信息陳亞萍，張慧，王婷婷，等.不同風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表預(yù)測(cè)靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)的效果研究[J].護(hù)理研究，2017，31(34)：4404-4407.