陳 虹，鄭 京，劉亞芳

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

益腎降濁沖劑對慢性腎臟病3～5期患者礦物質(zhì)代謝及血清鐵調(diào)素的影響

陳 虹，鄭 京，劉亞芳

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

慢性腎臟??；腎性貧血；益腎降濁沖劑；鐵調(diào)素

血清鐵調(diào)素通過下調(diào)血清鐵水平，對維持體內(nèi)鐵穩(wěn)態(tài)起到重要的調(diào)節(jié)作用，益腎降濁沖劑為福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院制劑，長期應(yīng)用于臨床，療效甚佳。本研究通過觀察血清礦物質(zhì)、鐵調(diào)素水平的變化，探討益腎降濁沖劑對慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）3～5期患者改善礦物質(zhì)代謝紊亂、糾正腎性貧血的作用。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) CKD診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)參照2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織 （kidney disease improving global outcomes，KDIGO）頒布的《臨床實(shí)踐指南：慢性腎臟病評估與管理》［1］。腎性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年KDIGO頒布的CKD貧血臨床實(shí)踐指南［2］。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 治療組符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；② 治療組CKD 3～5期，非透析患者；② 年齡17～70歲；③自愿加入該項(xiàng)研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①1個月內(nèi)合并嚴(yán)重心肝肺功能障礙、惡性腫瘤、創(chuàng)傷史或手術(shù)史；② 急性腎衰竭患者或慢性腎臟病患者存在急性加重的因素，如未控制的高血壓、血容量不足、感染等；③ 近6個月內(nèi)服用免疫抑制劑；④ 合并原發(fā)性甲狀旁腺疾病；⑤ 妊娠期、哺乳期婦女和精神病患者；⑥ 過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者。

1.4 一般資料

1.4.1 健康組 選取2015年9月—2016年12月我院健康志愿者30例，經(jīng)過血尿糞常規(guī)、生化全套、心電圖、胸部正位片、B超等詳細(xì)體檢，綜合評估排除心、腦、肝、腎、肺及內(nèi)分泌等系統(tǒng)的病變。

1.4.2 治療組 選取同期我院腎內(nèi)科住院的CKD 3～5期患者91例，根據(jù)CKD分期標(biāo)準(zhǔn)將治療組分為CKD 3期組、CKD 4期組、CKD 5期組。健康組與CKD各組在性別、年齡、體重指數(shù)（bodymass index，BMI） 上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 4組一般資料比較（x±s）

2 治療方法

2.1 治療組 ① 積極治療原發(fā)??；② 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食＋α-酮酸，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，控制每日磷攝入量在600～1000 mg；③ 有效控制血壓：血壓目標(biāo)值＜130／80 mmHg，可選擇 ACEI、ARB、CCB、袢利尿劑、β-激動劑或血管擴(kuò)張劑等；④ 糾正貧血：若已排除缺鐵等因素，Hb＜110 g／L或HCT＜30%，可予皮下注射重組人紅細(xì)胞生成素治療，1×104U／次，每周1～2次；⑤ 抗血小板聚集治療；⑥ 使用腸道排毒藥物：如大黃、包醛氧淀粉等藥物促進(jìn)毒素從糞便排出；同時(shí)予益腎降濁沖劑（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院藥劑科配制）治療，每次10 g，每日3次，飯后30 min沖服，停用一切可能影響療效判斷的藥物，療程為4周。

2.2 觀察指標(biāo) 抽血檢測健康組及治療前后CKD各組指標(biāo)：① 采用全自動生化分析儀（BECKMANC800）測定血液中肌酐（SCr）、鐵（SI）、鈣（Ca）、磷（P）；② 采用免疫放射法測定鐵蛋白（SF）；③ 采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測血清鐵調(diào)素（hepcidin）；④ 采用貝克曼庫爾特血細(xì)胞分析儀測定紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）含量。腎小球?yàn)V過率（eGFR）按簡化 MDRD 公式計(jì)算［3］：

eGFR＝186×（0.818×血肌酐）－1.154×年齡－0.203×0.742（女性）

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)性分析。

3 結(jié) 果

3.1 健康組及治療前后CKD各組腎功能指標(biāo)比較 見表2。

表2 健康組及治療前后CKD各組腎功能指標(biāo)比較（x±s）

3.2 健康組及治療前后CKD各組貧血指標(biāo)比較 見表3。

表3 健康組及治療前后CKD各組貧血指標(biāo)比較（x±s）

3.3 血清Hepcidin與各指標(biāo)相關(guān)性分析 Hepcidin 與 eGFR、RBC、Hb、Ca 呈負(fù)相關(guān)，與 Scr、P、SF

呈正相關(guān)（P＜0.01，P＜0.05）。見表 4。

表4 血清Hepcidin與其他指標(biāo)相關(guān)性分析（r）

4 討 論

CKD是一種具有高患病率和高死亡率的常見疾病，礦物質(zhì)代謝紊亂與腎性貧血是CKD患者常見的相關(guān)代謝并發(fā)癥，CKD 3～5期患者需要注意其并發(fā)癥的存在及進(jìn)展［4］。在CKD早期即可出現(xiàn)礦物質(zhì)代謝紊亂，CKD 3期出現(xiàn)維生素D水平降低、PTH升高，而低鈣、高磷和高PTH血癥更多出現(xiàn)在CKD 4～5期［5］。腎性貧血是指各種因素造成腎臟促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）產(chǎn)生不足或尿毒癥血漿中一些毒素物質(zhì)干擾紅細(xì)胞的生成和代謝而導(dǎo)致的貧血。腎性貧血多在CKD 3期后出現(xiàn)，隨著腎功能惡化而加劇，尿毒癥毒素導(dǎo)致紅細(xì)胞合成受到抑制且壽命縮短（早期）和EPO生成減少（晚期）。

Hepcidin具有廣泛的抗菌、抗原生動物的作用，與膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1結(jié)合，引起貯存鐵在巨噬細(xì)胞內(nèi)堆積，同時(shí)抑制腸上皮細(xì)胞釋放鐵，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鐵負(fù)荷過度，而循環(huán)鐵缺乏［6］?，F(xiàn)被認(rèn)為是影響機(jī)體鐵穩(wěn)態(tài)和鐵代謝的關(guān)鍵物質(zhì)，能夠下調(diào)血清鐵水平，是鐵吸收、循環(huán)再利用以及鐵釋放的負(fù)性調(diào)節(jié)因子［7-8］。 近幾年研究發(fā)現(xiàn)，Hepcidin對于 CKD 患者貧血具有重要的影響，而下調(diào)Hepcidin水平，可以改善患者的貧血［9-10］。Hepcidin在肝臟合成，釋放入血液發(fā)揮作用，而腎臟是機(jī)體排泄Hepcidin的主要器官。CKD患者隨著病情進(jìn)展，腎臟功能逐漸降低，造成Hepcidin在體內(nèi)不同程度的堆積［11］，同時(shí)CKD患者礦物質(zhì)代謝紊亂也會加重腎性貧血程度［12］。

中醫(yī)認(rèn)為CKD病機(jī)多以脾腎氣虛為本，濁毒、瘀血為標(biāo)，為本虛標(biāo)實(shí)之病。治療應(yīng)以補(bǔ)益脾腎為主，兼以化毒排濁、活血化瘀。益腎降濁沖劑具有健脾益腎、通利降濁、養(yǎng)血活血的作用，主要成分為黃芪、太子參、白術(shù)、當(dāng)歸、大黃、茯苓、六月雪、玉竹、桑葚、益母草、桑寄生、丹參等12味中藥，其中太子參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)中益氣，大黃通腑泄?jié)?，茯苓健脾滲濕排濁，桑寄生、玉竹和桑葚滋補(bǔ)肝腎，當(dāng)歸、丹參、益母草養(yǎng)血活血、化瘀生新，全方攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治。

本研究發(fā)現(xiàn)，從CKD 3期起，血清Ca逐漸降低，SCr、P 逐漸升高，且 Hepcidin 與 eGFR、RBC、Hb、Ca呈負(fù)相關(guān)，與Scr、P、SF呈正相關(guān)。予益腎降濁沖劑治療后，血 eGFR、Scr、Ca、P、RBC、Hb、Hepcidin 水平均有明顯改善，提示益腎降濁沖劑能延緩CKD的進(jìn)展，改善鈣磷代謝，糾正腎性貧血，可能與其能降低CKD患者血清鐵調(diào)素水平有關(guān)，今后可對其作用機(jī)制及原理進(jìn)行深入研究。

［1］ JOURNAL O，SOCIETY I.KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease ［J］.Kidney Int Suppl，2013，3（1）：19-62.

［2］ INKER L A，ASTOR B C，F(xiàn)OX C H，et al.KDOQIUS commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for the evaluation and management of CKD ［J］.Am JKidney Dis，2014，63（5）：713-735.

［3］ 陳香美.臨床診療指南：腎臟病學(xué)分冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：213-215.

［4］ NATIONAL KIDNEY FOUNDATION.K ／DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease：evaluation，classification，and stratification ［J］.Am JKidney Dis，2002，39（2 suppl 1）：S1-266.

［5］ 佚名.慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實(shí)踐指南［J］.中國血液凈化，2006，5（2）：95-97.

［6］ DE DOMENICO I，WARD D M，LANGELIER C，et al.The molecular mechanism of hepcidin-mediated ferroportin downregulation ［J］.Mol Biol Cell，2007，18（7）：2569-2578.

［7］ VERMEULEN E，VERMEERSCH P.Hepcidin as a biomarker for the diagnosis of iron metabolism disorders：a review ［J］.Acta Clin Belg，2012，67（3）：190-197.

［8］ WARD D M，KAPLAN J.Ferroportin-mediated iron transport：expression and regulation ［J］.Biochim Biophys Acta，2012，1823（9）：1426-1433.

［9］ JELIC M，CVETKOVIC T，DJORDJEVIC V，et al.Hepcidin and iron metabolism disorders in patients with chronic kidney disease ［J］.Vojnosanit Pregl，2013，70（4）：368-373.

［10］ POLIM，GIRELLID，CAMPOSTRININ，et al.Heparin：a potent inhibitor of hepcidin expression in vitro and in vivo ［J］.blood，2011，117（3）：997-1004.

［11］ BABITT J L，LIN H Y.Molecular mechanisms of hepcidin regulation：implications for the anemia of CKD ［J］.Am JKidney Dis，2010，55（4）：726-741.

［12］ CARVALHO C，LSAKOVA T，COLLERONE G，et al.Hepcidin and disorderedmineralmetabolism in chronic kidney disease ［J］.Clin Nephrol，2011，76（2）：90-98.

R692

B

1000-338X（2017）05-0016-02

2017-08-08

陳虹（1983—），女，主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟病研究。