王全楚，梁 棟

某軍校5 km越野訓(xùn)練致重度中暑并發(fā)肝損害的回顧性分析

王全楚，梁 棟

目的 研究夏季軍訓(xùn)中暑并發(fā)肝損害發(fā)生的原因，探討預(yù)防措施。方法 45例重癥中暑患者，將有肝功能損害者歸為研究組，另18例無肝功損害為對(duì)照組，對(duì)其臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查及治療情況進(jìn)行分析研究。結(jié)果 重度中暑合并肝損害發(fā)生率高達(dá)60%，27例中暑合并肝損害患者中，體溫、肌酸激酶及病程長短與重癥中暑并發(fā)急性肝損害密切相關(guān)（p＜0．05）；中暑合并肝損害患者經(jīng)綜合性治療，平均住院（11．2±5．6） d，全部治愈或好轉(zhuǎn)。結(jié)論 5 km越野訓(xùn)練致重度中暑合并肝損害發(fā)生率高達(dá)60%，應(yīng)引起重視并加以防范。

中暑；肝損害；臨床特點(diǎn)；5 km越野訓(xùn)練

中暑是一種常見的急性熱射病，依據(jù)病情的嚴(yán)重程度可分為先兆中暑、輕癥中暑及重癥中暑。重癥中暑可累及全身各個(gè)器官，若累及到患者的肝，輕者會(huì)出現(xiàn)肝功能異常，重者可導(dǎo)致急性肝功能衰竭甚至危及生命。該研究對(duì)45例重癥中暑患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，分析重癥中暑患者急性肝損害的發(fā)生率、臨床表現(xiàn)、影響因素、治療效果與轉(zhuǎn)歸。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月—2016年7月鄭州某軍校大四學(xué)員連續(xù)4年進(jìn)行5 km越野畢業(yè)考核中，共發(fā)生重癥中暑45例，全部由筆者所在醫(yī)院急診收治，并建立完整臨床資料進(jìn)行研究。依據(jù)《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ41－2002）［1］進(jìn)行診斷分型，均符合重癥中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)。將患者分為兩組：合并有肝損害者27例作為研究組 （肝功能損害組），無肝功能損害者18例作為對(duì)照組 （無肝功能損害組）。兩組全部為男性學(xué)員，年齡21～26歲，平時(shí)身體健康，不伴有心腦血管等基礎(chǔ)疾病，兩組在年齡、性別、發(fā)病情況、原發(fā)病方面均無差異。

1.2 方法 調(diào)閱全部患者的住院病歷，對(duì)重要的實(shí)驗(yàn)室檢查如血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肌酸激酶等按時(shí)間節(jié)點(diǎn)逐一統(tǒng)計(jì)列表。27例重癥中暑患者均無慢性肝病基礎(chǔ)，肝功能檢查主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素?zé)o明顯升高，上述表現(xiàn)符合急性肝功能損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除干擾因素引起的肝損害的基礎(chǔ)疾病。治療：所有患者給予積極有效降溫，補(bǔ)充維生素、水、電解質(zhì)調(diào)整內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治腦水腫、催醒、營養(yǎng)腦細(xì)胞，保護(hù)肝腎功能，激素抗炎，抑酸，抗感染，輸血漿治療凝血障礙，鎮(zhèn)靜控制抽搐，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療等措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13．0軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以x±s表示，兩組間比較為t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料兩組間比較χ2檢驗(yàn)。p＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年度重度中暑合并肝損害發(fā)生率調(diào)查自 2013－06－02—2016－06－13，該校連續(xù) 4 年選擇 6月上中旬進(jìn)行5 km武裝越野畢業(yè)考核，作為體能指標(biāo)納入畢業(yè)成績。學(xué)員對(duì)此次考試高度重視，竭盡全力跑完全程，盡管校方做了大量的防護(hù)措施，每年仍然有一定比例的學(xué)員因中暑不得不住院治療，近4年重度中暑合并肝損害發(fā)生率依次為62．5%、41．6%、58．3%、76．9%，平均發(fā)生率為 60%。

2.2 中暑合并肝損害的表現(xiàn)形式及與肌酸激酶的相關(guān)關(guān)系 觀察重癥中暑患者肝損害高峰期數(shù)值，研究組谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）平均（532．93±136．35） U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）平均（92．0±32．8） U/L、血清總膽紅素（TBIL）平均為（30．1±14．3）μmol/L、直接膽紅素（DBIL） 平均為（11．3±6．8） μmol/L，為輕－中度肝損害，且一般發(fā)病24 h內(nèi)即會(huì)出現(xiàn)急性肝損害，多在2～4 d達(dá)高峰，部分約在1周達(dá)高峰。研究組和對(duì)照組的血清肌酸激酶（CK）分別為 1276．37±436．72和 309．33±57．93，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0．05）。進(jìn)一步對(duì)45例患者按照ALT正常、異常以及CK正常、異常重新分組統(tǒng)計(jì)，采用χ2檢驗(yàn)，證實(shí)ALT升高與CK升高兩者之間具有相關(guān)關(guān)系 （p＜0．05），見表1。

表1 中暑時(shí)ALT與CK異常的相關(guān)關(guān)系

2.3 臨床特點(diǎn)比較 研究組患者表現(xiàn)高熱26例（96．3%）， 頭痛頭暈 23 例 （85．2%），抽搐 11 例（40．7%），意識(shí)障礙 22 例（81．5%）；對(duì)照組患者表現(xiàn)高熱 6 例（33．3%），頭痛頭暈 8 例（44．4%），抽搐 7例（38．9%），意識(shí)障礙 5 例（27．8%）。 研究組和對(duì)照組相比，高熱、意識(shí)障礙等多項(xiàng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0．05）。兩組經(jīng)過積極治療，全部康復(fù)出院未留下后遺癥，但研究組27例肝損害患者住院時(shí)間平均（11．2±5．6） d，對(duì)照組患者住院時(shí)間平均（3．5±1．6） d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0．05）。

3 討論

軍校學(xué)員夏季軍訓(xùn)或畢業(yè)考試時(shí)恰逢天氣炎熱，查閱近4年的氣象資料，6月上中旬的平均氣溫36．5℃以上，最高氣溫40℃；相對(duì)濕度為75%～85%；風(fēng)速 0．5～1．0 m／s。 濕熱環(huán)境、訓(xùn)練強(qiáng)度大、時(shí)間長、官兵預(yù)防意識(shí)和準(zhǔn)備不足等應(yīng)是中暑率較高的主要原因。其中，尤以中暑合并肝損害發(fā)生率高為顯著特點(diǎn)（50%～70%），但國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道中暑對(duì)肝損害的較少，程度也較輕，應(yīng)該引起高度重視和深入研究［2］。

肝是中暑患者易損傷的臟器之一，而該組45例重癥中暑患者中27例出現(xiàn)急性肝損害，占60%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。該研究表明，重癥中暑肝功能損害患者臨床表現(xiàn)多伴有高熱、意識(shí)障礙，合并多器官損害，以腦、肺、心肌、凝血功能損害較突出，無肝功能損害組患者臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕。此外結(jié)果還顯示：體溫、肌酸激酶、病程的長短與重癥中暑并發(fā)急性肝損害密切相關(guān)。該組重癥中暑患者均發(fā)生較嚴(yán)重的肝損害，病情進(jìn)展快，所有患者均于發(fā)病后第2～3天轉(zhuǎn)氨酶達(dá)到高峰，其中ALT＞1000 U/L者4例，究其原因，考慮該組患者均為年輕的軍人，在高溫下行五公里越野時(shí)肝除直接受高溫的損傷外，還受缺血、缺氧、代謝性酸中毒等因素的影響。而青年人心、肺、腎等功能好，這些臟器受損害的程度也相對(duì)較輕。通過該文資料，提醒臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視重癥中暑對(duì)肝的損害，尤其是在高溫下劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)時(shí)，高熱直接損傷肝、肌肉細(xì)胞膜、線粒體，肝組織缺血缺氧、凝血障礙及系統(tǒng)性的炎癥反應(yīng)綜合征等多種因素造成組織細(xì)胞的廣泛損傷，引起肝轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶升高［3－5］。

大多數(shù)重癥中暑患者急性肝損害在發(fā)病后若進(jìn)行合理治療和護(hù)理，預(yù)后較好，一般在4周內(nèi)恢復(fù)正常，一旦出現(xiàn)肝衰竭預(yù)后極差［6］。本組患者經(jīng)積極治療，肝功能在1周內(nèi)治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)85%，與既往報(bào)道結(jié)果一致?？傊?，重癥中暑患者病情兇險(xiǎn)，對(duì)機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生損害作用，其中肝損害早期即出現(xiàn)，需積極對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行防控，并及時(shí)應(yīng)用綜合性保肝治療，延緩病情發(fā)展，提高救治率［7］。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部．職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)［S］．中華人民共和國衛(wèi)生部國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GBZ41－2002．

［2］張立新，陶 紅，李景榮．重癥中暑并發(fā)肝損害的臨床分析［J］．安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，49（12）：1822－1824．

［3］ Wijerathne BT，Pilapitiya SD，Vijitharan V，et al．Exertional heat stroke in a young military trainee：is it preventable?［J］．Mil Med Res，2016，3（1）：8．

［4］ Asserraji M，Benameur I，Maoujoud O，et al．Late care in marathon runs leading to exertional heat stroke with multiple organ failure［J］．Asian J Sports Med，2014，5（2）：136－138．

［5］ Salathé C，Pellaton C，Carron PN，et al．Acute liver failure complicating exertional heat stroke： possible role of hypophosphatemia［J］．Curr Sports Med Rep，2015，14（1）：49－50．

［6］葉曉芬，喻森明，原 蒔．中暑引起嚴(yán)重肝臟損害10例分析［J］．武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，2（9）：117－119．

［7］ Ji J，Zhou F，Yue H，et al．Protective mechanism of Xuebijing injection against heat stroke in rats［J］．Exp Ther Med，2014，7（6）：1745－1751．

Retrospective analysis on severe heat stroke complicated with liver damage induced by in a military school's students 5km running

WANG Quan －chu，LIANG Dong．
Department of Infectious Disease，No．153 Hospital of PLA，Zhengzhou，Henan 450042，China

Objective To discuss the cause of acute liver damage complicated with exertional heat stroke cause．Methods The clinical data，laboratory examination results，auxiliary examination and treatment status of 45 cases with severe heat－stroke were studied and analyzed．According to whether the liver function was abnormal in the patients they were divided into two groups，including research group （n=27，with liver function damage） and control group （n=18，without liver function damage）．Results The analysis indicated that the severe heat stroke complicated with liver damage was closely related with body temperature，creatine kinase，and course of disease（p＜0．05）．The average hospitalization time for heatstroke combined with liver damage was（11．2±5．6） days，they got all cured or improved．Conclousion The incidence of severe heatstroke complicated with liver damage in the military school's students after 5km running is more than 50%，which should bring us paying more attention on it．

Heat stroke；Liver injury；Clinical characteristics；5km running

R594．12

A

10．14172/j．issn1671－4008．2017．09．024

450042河南鄭州，解放軍153醫(yī)院感染科（王全楚，梁棟）

［2017－01－20 收稿，2017－02－18 修回］ ［本文編輯：韓 松］