夏曉剛，王 凡

·誤診研究：消化系疾病·

自身免疫性胰腺炎誤診為胰腺惡性腫瘤臨床報(bào)告

夏曉剛，王 凡

目的探討自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis， AIP)臨床特征、診治要點(diǎn)、誤診原因及防范措施。方法對(duì)誤診為胰腺惡性腫瘤的AIP 1 例的臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果患者因右上腹疼痛伴黃疸20 d入院，入院后完善相關(guān)檢查，考慮胰腺惡性腫瘤并梗阻性黃疸，行手術(shù)治療，術(shù)后病理檢查考慮慢性胰腺炎，可能為AIP，予院外會(huì)診并完善IgG4等相關(guān)檢查確診為AIP。術(shù)后23 d恢復(fù)良好出院。隨訪2年，一般情況良好，無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論AIP較少見(jiàn)，且臨床表現(xiàn)與胰腺惡性腫瘤相似，易誤診。提高對(duì)其認(rèn)識(shí)、充分完善相關(guān)檢查及細(xì)致鑒別診斷可減少或避免AIP誤診。

胰腺炎;誤診;胰腺腫瘤

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis， AIP)是一種特殊類型的慢性胰腺炎，以胰腺增大及胰管不規(guī)則狹窄為主要特征。AIP為自身免疫性疾病家族新成員，是少數(shù)可治愈的胰腺疾病之一，糖皮質(zhì)激素治療效果確切[1]。近年解放軍174醫(yī)院收治AIP 1例，曾誤診為胰腺惡性腫瘤行胰十二指腸切除術(shù)，現(xiàn)回顧分析其臨床資料報(bào)告如下。

1 病例資料

男，56歲。因右上腹疼痛伴黃疸20 d入院。20 d前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛不適，后出現(xiàn)鞏膜黃染、尿黃，伴食欲減退，無(wú)腹脹、腹瀉，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、發(fā)熱等不適。自發(fā)病以來(lái)精神可，食欲欠佳，睡眠尚可，大便顏色變淺呈陶土色，小便顏色加深呈濃茶色，體重下降約1.5 kg。平素身體健康，無(wú)肝炎及結(jié)核等傳染病史，無(wú)高血壓病及糖尿病病史，無(wú)家族遺傳傾向性疾病和遺傳性疾病史，無(wú)吸煙及飲酒等不良嗜好。查體：體溫36.5℃，脈搏70/min，呼吸18/min，血壓130/80 mmHg。皮膚、鞏膜輕度黃染。皮膚未見(jiàn)水腫，未見(jiàn)皮下出血點(diǎn)。心及肺部查體無(wú)明顯異常。腹部飽滿，腹式呼吸存在，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及腫塊。肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，Murphy征陰性。腹部鼓音區(qū)正常，無(wú)移動(dòng)性濁音。血、尿及便常規(guī)檢查未見(jiàn)明顯異常；血生化：直接膽紅素123.1 μmol/L，間接膽紅素62.5 μmol/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶50 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶111 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶153 U/L，總膽汁酸74.9 μmol/L；癌抗原(CA)199 70.31 U/ml。腹部彩色多普勒超聲檢查示左、右肝管擴(kuò)張，膽總管擴(kuò)張，膽囊增大，膽囊內(nèi)低回聲區(qū)，考慮膽泥淤積，胰、脾未見(jiàn)明顯異常。上腹部CT平掃加增強(qiáng)掃描：①胰頭鉤突稍增大，平掃CT值51 HU，增強(qiáng)三期呈中度強(qiáng)化，CT值78～82 HU，大小及邊界不清，膽總管于病灶區(qū)中斷，胰管稍擴(kuò)張，腸系膜上動(dòng)脈及脾靜脈匯合處受累，管腔明顯狹窄;②雙腎多發(fā)囊腫；③膽囊結(jié)石？膽泥？④肝脾未見(jiàn)明顯異常，見(jiàn)圖1?？紤]胰腺惡性腫瘤并梗阻性黃疸，完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后行剖腹探查術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)及區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中探查見(jiàn)肝淤膽樣表現(xiàn)，胰腺質(zhì)地硬，胰頭可觸及一大小3.5 cm×2.5 cm腫物，腫物侵及腸系膜上靜脈及脾靜脈匯合處。肝總動(dòng)脈旁可觸及增大淋巴結(jié)，膽囊充血水腫，張力大。術(shù)中未行快速冷凍病理檢查，術(shù)后病理加免疫組織化學(xué)檢查診斷：胰頭占位性病變，以纖維組織增生、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主，分割胰腺小葉結(jié)構(gòu)，使小葉結(jié)構(gòu)紊亂，腺泡萎縮、消失，導(dǎo)管和胰島尚存。腺泡及胰島細(xì)胞無(wú)明顯特異性，亦無(wú)P53基因突變，增殖活性不高?？紤]慢性胰腺炎，可能為AIP，因缺乏標(biāo)志物，不能確認(rèn)，建議進(jìn)一步完善檢查。遂予院外會(huì)診，完善IgG4等相關(guān)檢查后，考慮AIP。術(shù)后予抗感染、加強(qiáng)換藥、臨時(shí)止血及保肝護(hù)胃等對(duì)癥支持治療，患者恢復(fù)良好。術(shù)后23 d辦理出院。出院后院外會(huì)診結(jié)果回報(bào)：根據(jù)患者病理及IgG4等相關(guān)檢查結(jié)果明確診斷為AIP。出院后患者門診隨訪2年，一般情況良好，無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 誤診為胰腺惡性腫瘤的自身免疫性胰腺炎患者上腹部CT平掃加增強(qiáng)掃描結(jié)果(黃色箭頭指示動(dòng)脈期胰頭部強(qiáng)化)

2 討論

2.1疾病概述 AIP是近年逐漸被人們所認(rèn)識(shí)的一種自身免疫性疾病，為一種罕見(jiàn)胰腺慢性疾病，臨床表現(xiàn)酷似胰腺惡性腫瘤且表現(xiàn)出無(wú)痛性梗阻性黃疸，這些給該病診療提出了挑戰(zhàn)[2-8]。隨著人們對(duì)AIP進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，其被分為兩種亞型，Ⅰ型和Ⅱ型[9]。Ⅰ型AIP為臨床常見(jiàn)類型，特征為自身免疫介導(dǎo)，血清IgG4水平升高，糖皮質(zhì)激素治療效果確切，影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺增大及胰管不規(guī)則狹窄等，病理表現(xiàn)為胰腺淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)并纖維化[10]。AIP好發(fā)于中老年男性，相比西方國(guó)家，該病更好發(fā)于亞洲地區(qū)[11]。

2.2臨床表現(xiàn)及診斷 AIP起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，一般表現(xiàn)為進(jìn)行性或間歇性阻塞性黃疸，輕微慢性腹痛、體重下降，可伴有乏力、惡心、嘔吐及腹脹等癥狀，部分患者還可表現(xiàn)為糖尿病及胰腺外表現(xiàn)[12-14]。AIP組織病理學(xué)改變包括:①?gòu)浡訧gG4陽(yáng)性的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)(>10/HP)；②胰腺席紋狀纖維化；③閉塞性靜脈炎；④?？梢?jiàn)淋巴濾泡，部分病例可見(jiàn)大量嗜酸粒細(xì)胞聚集[11,15]。AIP影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺?gòu)浡曰蚓衷钚栽龃螅瑸榕D腸狀改變，呈僵硬及邊緣羽毛征消失狀，增強(qiáng)CT表現(xiàn)為動(dòng)脈期強(qiáng)化消失，延遲期出現(xiàn)持續(xù)強(qiáng)化[10,16]。本例腹部增強(qiáng)CT檢查示胰頭鉤突增大，增強(qiáng)三期中度強(qiáng)化，大小及邊界不清，恰符合典型AIP表現(xiàn)，支持該病診斷。血清IGg4是AIP的一個(gè)重要血清學(xué)標(biāo)志物，以1.35 g/L 為臨界值，診斷AIP的敏感性和特異性分別為92%和98%[17]。本例外院會(huì)診完善相關(guān)檢查提示血清IgG4水平增高(具體數(shù)值不詳)，結(jié)合病理及其他相關(guān)檢查結(jié)果，最后明確AIP診斷。

2.3治療方法 AIP的治療明顯有別于胰腺癌，治療方案為糖皮質(zhì)激素維持或逐步減量應(yīng)用，必要時(shí)輔以免疫抑制劑以防復(fù)發(fā)[18-20]。因此，對(duì)于該病準(zhǔn)確的診斷以及規(guī)范的糖皮質(zhì)激素治療尤為重要。有文獻(xiàn)報(bào)道AIP最常見(jiàn)且最嚴(yán)重的誤診疾病是胰腺癌(胰頭癌、導(dǎo)管癌)，AIP和胰腺癌在好發(fā)年齡、性別、酗酒、嗜煙、黃疸及伴有糖尿病等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[21]。因而，臨床遇及有類似胰腺惡性腫瘤表現(xiàn)的患者時(shí)，需要充分完善相關(guān)檢查，細(xì)致進(jìn)行鑒別診斷，以防誤診誤治。

2.4誤診原因分析及防范措施 分析本例誤診原因包括：①臨床表現(xiàn)缺乏特異性：該患者有慢性腹痛伴進(jìn)行性增高的黃疸臨床表現(xiàn)，且有短期內(nèi)體重下降等相關(guān)病史；同時(shí)，該患者上腹部CT檢查表現(xiàn)為胰頭增大伴動(dòng)脈期強(qiáng)化，膽總管、胰管呈受壓迫改變，腸系膜上動(dòng)脈及脾靜脈匯合處受累，管腔明顯狹窄；腫瘤標(biāo)志物CA 199增高。上述臨床表現(xiàn)酷似胰腺癌，故易誤診。②接診醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足：AIP發(fā)病率較低，部分臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，缺乏相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)，從而未能考慮到該病可能，而以慣性思維考慮常見(jiàn)、多發(fā)病。③未及時(shí)進(jìn)行相關(guān)醫(yī)技檢查：本例術(shù)前未完善IgG、類風(fēng)濕因子及抗核抗體等相關(guān)免疫學(xué)檢查，且未行超聲內(nèi)鏡下活組織病理檢查，術(shù)中亦未進(jìn)行快速冷凍病理檢查。④未認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷：本例術(shù)前接診醫(yī)師閱CT片不仔細(xì)，且未將其與典型AIP及胰腺癌影像學(xué)資料進(jìn)行對(duì)比與鑒別，忽略了患者增強(qiáng)CT呈延遲強(qiáng)化這一特征。

針對(duì)上述誤診原因，我們認(rèn)為以下措施有助于防范AIP誤診：①臨床醫(yī)生需加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高對(duì)AIP的認(rèn)識(shí)，避免診斷思維局限及思維定式。②臨床遇及胰腺占位可疑胰腺惡性腫瘤患者時(shí)需積極完善相關(guān)檢查，尤其是IgG4 及相關(guān)免疫學(xué)檢查。③對(duì)疑似胰腺腫瘤患者術(shù)前應(yīng)充分詢問(wèn)病史，詳細(xì)閱讀影像資料，認(rèn)真分析對(duì)比，細(xì)致鑒別，必要時(shí)行超聲內(nèi)鏡下活組織病理檢查。④對(duì)疑似胰腺腫瘤患者術(shù)中快速冷凍病理檢查是避免過(guò)度治療的最后一道防線。

[1] 李叢勇,張春燕.自身免疫性胰腺炎誤診報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床誤診誤治，2016，29(2):28-32.

[2] Chintanaboina J, Yang Z, Mathew A. Autoimmune pancreatitis: a diagnostic challenge for the clinician[J].South Med J, 2015,108(9):579-589.

[3] 鄧鋒,黃濤.自身免疫性胰腺炎的診治現(xiàn)狀[J].中國(guó)綜合臨床，2016，32(8):754-756.

[4] 張晶，付曠，沈丹丹，等.磁共振在自身免疫性胰腺炎診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].疑難病雜志，2016，15(2):169-171,175.

[5] 康太平，楊嵐嵐，李田田，等.自身免疫性胰腺炎伴硬化性膽管炎誤診報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床誤診誤治，2016，29(9):29-31.

[6] 王天龍，張齊，吳剛，等.自身免疫性胰腺炎的診斷與治療[J].中華消化外科雜志，2016，15(6):584-590.

[7] 郝美金，薛紅元.超聲診斷IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎1例[J].疑難病雜志，2016，15(5):532-533.

[8] 潘鴻，岑峰.MRI對(duì)自身免疫性胰腺炎的診斷與鑒別診斷價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53(23):118-121，封3.

[9] Shimosegawa T, Chari S T, Frulloni L,etal. International consensus diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis: guidelines of the International Association of Pancreatology[J].Pancreas, 2011,40(3):352-358.

[10] 李兆申.我國(guó)自身免疫性胰腺炎共識(shí)意見(jiàn)(草案2012,上海)[J].中華胰腺病雜志，2012，12(6):410-418.

[11] Matsubayashi H, Kakushima N, Takizawa K,etal. Diagnosis of autoimmune pancreatitis[J].World J Gastroenterol, 2014,20(44):16559-16569.

[12] 李櫆，周中銀，羅和生，等.自身免疫性胰腺炎臨床研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12(22):47-50.

[13] 鄭鵬，崔云龍，周洪淵，等.自身免疫性胰腺炎的診斷與治療[J].中華消化外科雜志，2015，14(8):659-662.

[14] 張利方.自身免疫性胰腺炎實(shí)驗(yàn)診斷研究進(jìn)展[J].華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2014，28(9):942，封3，封4.

[15] 方芳,李燕明,孫銘君,等.IgG4相關(guān)疾病的臨床病理學(xué)特征[J].中華病理學(xué)雜志，2014，43(9)：618-622.

[16] 曹文彬,李真林,黃子星.CT與MRI檢查對(duì)自身免疫性胰腺炎的診斷價(jià)值[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2014，21(6)：764-768.

[17] Kawa S， Okazaki K， Kamisawa T，etal. Japanese consensus guidelines for management of autoimmune pancreatitis: ii. extrapancreatic lesions, differential diagnosis[J].J Gastroenterol， 2010，45(4)：355-369.

[18] Kamisawa T, Okazaki K, Kawa S,etal. Amendment of the Japanese Consensus Guidelines for Autoimmune Pancreatitis, 2013 III. Treatment and prognosis of autoimmune pancreatitis[J].J Gastroenterol, 2014,49(6):961-970.

[19] 楊永生，孫寶震，李航，等.胰頭腫塊型自身免疫性胰腺炎手術(shù)治療的臨床效果[J].中華消化外科雜志,2014,13(11):856-858.

[20] 段春蘭，張愛(ài)民.自身免疫性胰腺炎診治新進(jìn)展[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2014,21(13):189-190，193.

[21] 石振東.IgG4相關(guān)性自身免疫性胰腺炎的研究進(jìn)展[J].世界華人消化雜志,2016,24(28):3946-3952.

AutoimmunityPancreatitisMisdiagnosedasPancreaticMalignantTumor:aCaseReport

XIA Xiao-ganga， WANG Fanb
(a. Department of Hepatobiliary Pancreatic and Vascular Surgery, b. Department of Urology, 174 Hospital of PLA, Xiamen， Fujian 361000， China)

ObjectiveTo investigate clinical characteristics, key points of diagnosis and treatment, misdiagnosed causes and preventive measures of autoimmunity pancreatitis (AIP).MethodsClinical data of 1 patient with AIP, who was misdiagnosed as having pancreatic malignant tumor, was retrospectively analyzed.ResultsThe patient was admitted for right upper quadrant pain complicated with jaundice for 20 d. After admission, relevant examinations had been performed, and pancreatic malignant tumor combined with obstructive jaundice was suspected, and then surgery was performed. Chronic pancreatitis was considered by postoperatively pathological result, and AIP was taken into account. The consultation outside the hospital and related examinations such as IgG4 were performed, and the AIP was confirmed. The patient was discharged on the 23rdd after operation with good recovery． During follow-up for 2 years, the general condition of the patient was good without recurrence.ConclusionAIP is rare in clinical, and its manifestation is similar to that of pancreatic malignant tumor, and it is easily be misdiagnosed. Clinicians should improve awareness, give related examinations completely and careful differential diagnosis in order to avoid misdiagnosis and mistreatment．

Pancreatitis; Misdiagnosis; Pancreatic neoplasms

361000 福建 廈門，解放軍174醫(yī)院肝膽胰血管外科(夏曉剛)，泌尿外科(王凡)

王凡，E-mail：wangfwf1234@163.com

R576

A

1002-3429(2017)11-0019-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.006

2017-09-05 修回時(shí)間：2017-09-28)