劉純玲，吳鏑，吳杰 ，張磊，羅晴，姜世敏

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院腎病科，北京 100853；2.中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院腎病科，海南 三亞 572013)

氯胺酮相關(guān)性膀胱攣縮一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉純玲1，2，吳鏑1，2，吳杰1，2，張磊1，2，羅晴2，姜世敏2

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院腎病科，北京 100853；2.中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院腎病科，海南 三亞 572013)

氯胺酮；膀胱攣縮；膀胱炎

氯胺酮(俗稱K粉)作為一種新型毒品經(jīng)常出現(xiàn)在娛樂場(chǎng)所，其危害人群主要為青少年。研究發(fā)現(xiàn)，吸食K粉的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難等尿路癥狀，導(dǎo)致膀胱炎，膀胱攣縮，稱為氯胺酮相關(guān)性泌尿系統(tǒng)損害[1]。我院曾收治1名因吸食K粉導(dǎo)致膀胱攣縮的患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，24歲，主因“反復(fù)尿頻、尿急、尿痛7個(gè)月”于2013年8月12日收入解放軍總醫(yī)院海南分院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴肉眼血尿，每天小便40～50次，無發(fā)熱、畏寒，無腰酸、腰痛，曾反復(fù)于多家醫(yī)院就診，給予抗感染等治療，癥狀略有好轉(zhuǎn)(具體治療藥物不詳)，但每次治療結(jié)束后2～3 d上述癥狀再次復(fù)發(fā)。既往體健，曾吸食氯胺酮2年，未戒斷。入院檢查：尿常規(guī)：pH 6.5，尿比重1.015，尿紅細(xì)胞檢查(鏡檢)滿視野/HPF，尿白細(xì)胞檢查(鏡檢)滿視野/HPF，尿蛋白定性試驗(yàn)150 mg/dL、尿液顏色-肉眼血尿、尿液亞硝酸鹽試驗(yàn)陰性。24 h尿蛋白定量0.41 g。尿紅細(xì)胞形態(tài)為新鮮紅細(xì)胞，大小均一。尿培養(yǎng)陰性。血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶123.1U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶41.2 U/L、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶868 U/L、總蛋白74.7 g/L、白蛋白41.4 g/L、尿素氮 3.0 mmol/L、肌酐87.0 μmol/L、尿酸 399 μmol/L。泌尿系超聲：雙腎腫大伴積水；雙側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張。膀胱鏡檢查：膀胱容量減少，約200 mL，膀胱右側(cè)壁、頂壁黏膜大片蒼白、僵硬，少量小梁形成(圖1)。印象：膀胱攣縮(膀胱纖維化?)。膀胱活檢病理：(膀胱黏膜白斑)黏膜組織慢性炎伴上皮磷化及細(xì)胞內(nèi)水腫(圖2)。結(jié)合患者病史及輔助檢查，考慮氯胺酮相關(guān)性泌尿系統(tǒng)損害，建議患者戒食氯胺酮，未予特殊藥物治療。1年后電話隨訪，患者尿頻癥狀明顯緩解，每天小便8～10次，無尿頻、尿急、尿痛、血尿。

圖1 膀胱鏡下表現(xiàn)：膀胱右側(cè)壁、頂壁粘膜大片蒼白、僵硬，少量小梁形成。

圖2 膀胱活檢病理(HE，×100)：膀胱黏膜有較多的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，上皮細(xì)胞內(nèi)水腫，部分纖維化。

2 討論

氯胺酮誕生于20世紀(jì)60年代，是一種非競(jìng)爭(zhēng)性的N-甲基-D-天門冬氨酸(N-methyl-D-asparticacid，NMDA)受體拮抗劑，臨床上主要應(yīng)用于麻醉及鎮(zhèn)靜、止痛等治療。后逐漸演變?yōu)橐环N新型毒品出現(xiàn)在娛樂場(chǎng)所，濫用人群多為青少年群體[2]。人體吸食氯胺酮后會(huì)在體內(nèi)經(jīng)過肝臟代謝轉(zhuǎn)變?yōu)槿ゼ茁劝吠?、脫氫去甲氯胺酮，約90%的氯胺酮通過尿液排泄[3]。

氯胺酮對(duì)泌尿系統(tǒng)的損傷主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的下尿路癥狀:尿頻(主要癥狀，嚴(yán)重者可間隔10～20 min 1次)、尿急、尿痛、排尿困難，肉眼血尿或鏡下血尿、急迫性尿失禁等。從吸食氯胺酮到出現(xiàn)泌尿系癥狀的時(shí)間長(zhǎng)短不一，或許跟氯胺酮的使用劑量及頻次有關(guān)。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)可見血尿，少量蛋白尿，尿白細(xì)胞陰性，尿病原學(xué)檢查陰性，若在此基礎(chǔ)上并發(fā)感染，尿中可見白細(xì)胞。部分患者可伴有肝功能損害(主要表現(xiàn)為藥物性肝損傷)[4]，若梗阻嚴(yán)重可伴有腎功能異常。影像學(xué)檢查提示雙腎積水，輸尿管擴(kuò)張，膀胱容量減少，膀胱攣縮。膀胱鏡及病理可見膀胱黏膜的慢性炎癥改變[5]。

氯胺酮導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)損害的確切機(jī)制尚未明確?？赡芘c下列因素有關(guān)：①直接毒性損傷：氯胺酮主要通過尿液排泄，而尿液中的氯胺酮及其代謝產(chǎn)物可直接刺激損傷膀胱黏膜，引起膀胱炎癥反應(yīng)，膀胱黏膜層減少，間質(zhì)纖維化，最終導(dǎo)致膀胱炎、膀胱攣縮。②免疫反應(yīng)：通過對(duì)患者病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，膀胱黏膜組織中可見肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)，且部分患者IgE水平升高。大量證據(jù)表明，戒斷氯胺酮后，患者癥狀有所改善，但當(dāng)患者復(fù)吸后，癥狀反而會(huì)加重，與過敏性疾病類似。③微血管毒性作用：氯胺酮及其代謝產(chǎn)物還可損害膀胱毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致通透性增加。④感染因素：雖然大多數(shù)患者的尿培養(yǎng)陰性，但部分病例經(jīng)過抗感染治療后，癥狀能部分或暫時(shí)緩解，可能與氯胺酮造成膀胱黏膜損傷，防御屏障破壞，導(dǎo)致感染的發(fā)生，進(jìn)一步加重病情有關(guān)。⑤炎癥因素：氯胺酮可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，研究發(fā)現(xiàn)在相當(dāng)一部分患者血清中，源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平升高較正常對(duì)照組升高，同時(shí)在氯胺酮患者的膀胱組織中還發(fā)現(xiàn)COX2、iNOS和eNOS的表達(dá)增加，上述因子與炎癥反應(yīng)有關(guān)[6]。

目前尚未總結(jié)出確切有效的治療辦法。但氯胺酮引起膀胱炎的臨床表現(xiàn)及病理改變與間質(zhì)性膀胱炎類似，因此治療可參照間質(zhì)性膀胱炎。近年來，較多臨床研究表明使用抗生素及腎上腺素能受體阻滯劑、膽堿能受體阻滯劑等藥物[7]，及通過膀胱內(nèi)灌注戊聚硫鈉、透明質(zhì)酸鈉等可取得一定療效[8]。而對(duì)于膀胱攣縮明顯，保守治療無效者，可考慮行膀胱擴(kuò)大術(shù)等手術(shù)療法[9]。但是無論如何，停止使用氯胺酮是治療的第一步，也是最關(guān)鍵的一步，大量數(shù)據(jù)表明，戒斷氯胺酮后，患者癥狀通常能得到改善[10]。

[1]陳洪波,江克華,胡曉輝,等.氯胺酮性膀胱炎并膀胱攣縮一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(12):4235-4236．

[2] 喻漢華,彭俊紅.氯胺酮相關(guān)性泌尿系統(tǒng)損害MSCT表現(xiàn)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].放射學(xué)實(shí)踐,2009,24(11):1237-1239.

[3]黃亮,李東杰,唐正嚴(yán),等.氯胺酮(K粉)相關(guān)性膀胱炎3例診治分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,38(9):966-970.

[4]劉凌琪,易小春,吳天鵬,等.氯胺酮相關(guān)性膀胱攣縮的臨床分析[J].中國藥物依賴性雜志,2013,22(4):276-278.

[5]謝俊聰,周祥福.氯胺酮相關(guān)性膀胱炎的臨床研究進(jìn)展[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2016,10(5):361-364.

[6]譚偉明,米華.氯胺酮相關(guān)性膀胱炎發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué),2016,37(8):1342-1235.

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[8]蘇劍鋒,張浩,劉小彭,等.膀胱灌注透明質(zhì)酸鈉治療氯胺酮相關(guān)性膀胱炎的臨床療效[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2013,7(4):308-310.

[9]方烈奎,張澤鍵,揚(yáng)江根,等.乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大成形術(shù)治療氯胺酮所致膀胱攣縮[J].中華泌尿外科雜志,2010,31(7):621-623.471-474.

[10]吳芄,朱秀群,姚銘廣,等.氯胺酮相關(guān)性泌尿系統(tǒng)損害[J].中華泌尿外科雜志,2008,29(7):489-492.

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1003—6350（2017）21—3597—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.051

吳鏑。E-mail：13213875@qq.com

2017-04-10)