褚暢，龔文玉，尹良紅

（廣州市暨南大學附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 廣州 510632）

·短篇報道·

糖皮質(zhì)激素治療IgG4相關(guān)性胰腺炎一例

褚暢，龔文玉，尹良紅

（廣州市暨南大學附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 廣州 510632）

IgG4相關(guān)性胰腺炎；糖皮質(zhì)激素；隨訪觀察

IgG4相關(guān)疾病(IgG4-RD)是一種新近發(fā)現(xiàn)的可累及全身多系統(tǒng)的慢性進行性自身免疫性疾病，其受累器官廣泛，臨床表現(xiàn)多樣，且無特異性，臨床易誤診誤治，IgG4相關(guān)性胰腺炎是最常見的IgG4相關(guān)疾病，發(fā)病率低，易誤診為胰腺癌，現(xiàn)將本院收治的1例報道如下：

1 病例簡介

患者女，59歲。因“腹痛一周”于2014年8月16日收入院。一周前患者出現(xiàn)上腹部疼痛，自覺腹脹感，伴有腰背酸痛，無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，未于外院就診。入院體檢：心肺查體未見明顯異常，劍突下及上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腎區(qū)無壓痛及叩擊痛。檢查：OGTT示空腹血糖12.21 mmol/L、空腹C肽0.80 ng/mL，空腹胰島素6.5 mU/L；餐后2 h血糖26.12 mmol/L、餐后2 h C肽1.62 ng/mL，餐后2 h胰島素20.54 mU/L，糖化血紅蛋白9.7%；代謝八項示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)163 U/L；白蛋白35.5 g/L，總膽紅素27.7μmol/L，結(jié)合膽紅素18.4μmol/L，非結(jié)合膽紅素9.3 μmol/L，血沉90 mm/h，β2-微球蛋白1.33 mg/L，糖類抗原(199)89.05 U/mL；免疫球蛋白及補體7項：免疫球蛋白IgG 26.57 g/L，κ-免疫球蛋白輕鏈4.75 g/L，λ-免疫球蛋白輕鏈2.51 g/L，血、尿淀粉酶未見明顯異常。消化系彩超：胰頭周圍多發(fā)性實性占位，并膽囊增大，膽總管增寬，其性質(zhì)待定(圖1)。全身正電子發(fā)射斷層-X線計算機斷層組合系統(tǒng)(PET-CT)：(1)胰腺彌漫性糖代謝增高，考慮良性病變，不排除自身免疫性胰腺炎；(2)膽總管胰腺段狹窄伴膽道梗阻、膽囊及肝內(nèi)外膽管擴張，考慮膽總管炎性病變與其他鑒別；縱隔、腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)，糖代謝增高，考慮炎性增生可能；在別家醫(yī)院查血清IgG 4 6.2 g/L，血清IgG 27.8 g/L?；颊呔芙^行胰腺活檢術(shù)。根據(jù)2010年AIP診斷標準國際共識(ICDC)[1]，臨床考慮診斷為IgG4相關(guān)性胰腺炎可能性大，予美卓樂(甲潑尼龍)試驗性治療，起始予20 mg qd po，36 d后減量至16 mg qd po，54 d后減量至12 mg qd po，期間患者未訴特殊不適，一般情況可。隨血糖波動情況調(diào)整胰島素用量，美卓樂使用20 d后復查肝功、膽紅素指標恢復正常。1個月后復查免疫球蛋白恢復正常。消化系彩超：胰頭旁可見一低回聲光團，邊界清，大小約1.4 mm×1.8 mm(圖2)。4個月后門診復診，美卓樂減量至8 mg qd po維持性治療，期間患者一般情況可，血糖控制良好。2016年3月返院復診，肝功、免疫球蛋白及補體7項未見明顯異常，IgG 16.1 g/L，IgG4 1.36 g/L。消化系彩超：胰頭旁未見占位(圖3)。

圖1 2014年8月消化系彩超：胰頭周圍多發(fā)性實性占位

圖2 2014年10月復查消化系彩超：胰頭旁可見一低回聲光團，邊界清，大小約1.4 mm×1.8 mm

圖3 2016年3月復查消化系彩超：胰頭旁未見占位

2 討 論

自身免疫性胰腺炎(AIP)是由自身免疫介導的對糖皮質(zhì)激素治療敏感的胰腺良性纖維炎性病變，屬于IgG4-RD。2010年AIP診斷標準國際共識(ICDC)將AIP分為兩個亞型，Ⅰ型相對常見，是IgG4相關(guān)性胰腺炎；Ⅱ型，特發(fā)性導管中心慢性胰腺炎，是局限性的胰腺損傷，兩型臨床表現(xiàn)相似，但病理學特征不同[1]。目前IgG4相關(guān)性胰腺炎的流行病學資料主要來自日本，2007年日本的全國調(diào)查估計其年發(fā)病率為0.9/10萬[2]。國內(nèi)尚無大規(guī)模的流行病學研究。其診斷基于以下5個方面：(1)胰腺實質(zhì)影像學；(2)胰管影像學；(3)血清學；(4)胰外器官受累；(5)胰腺組織學，將診斷性激素治療有效作為選擇性標準[1]。該共識以影像學表現(xiàn)作為診斷及鑒別診斷的主要依據(jù),將血清IgG4列為唯一的血清學檢驗指標，5個診斷各自依照兩個等級評分，以及診斷性激素治療的效果，綜合評價診斷。2015年3月發(fā)表的《IgG4相關(guān)性疾病管理和治療的國際共識指南》[3]指出：血清IgG4升高是診斷IgG4-RD的重要指標，也是該病的診斷標準之一。計算機輔助斷層掃描(computed tomography，CT)、正電子發(fā)射斷層照相術(shù)(positron emission tomography，PET)、磁 共 振 成 像(magnetic resonance imaging，MRI)、MR膽管胰造影術(shù)和內(nèi)窺鏡超聲等是經(jīng)常用于評價IgG4-RD的影像學檢查方法，應根據(jù)患者受累部位進行相應檢查。本例患者發(fā)病時血清IgG4為6 200 mg/L，結(jié)合全身PET-CT，依據(jù)AIP診斷標準國際共識(ICDC)，具備血清學異常及影像學改變，高度懷疑AIP?；颊咭蝻L險未行胰腺穿刺病理學檢查，口服甲潑尼龍試驗性治療后胰腺結(jié)構(gòu)恢復正常支持本診斷。2012年我國自身免疫性胰腺炎共識意見推薦一般采取口服潑尼松30～40 mg/d，或按照0.6 mg/kg·d作為起始劑量，治療2～4周后，結(jié)合臨床癥狀、影像學和實驗室檢查進行綜合評價，如療效較好可逐漸減量，以每1～2周減少5 mg為宜，再根據(jù)臨床表現(xiàn)使用5 mg/d的劑量維持或停藥[4]。

本例患者使用甲潑尼龍初始劑量20 mg qd po，1個月后復查胰頭周圍淋巴結(jié)較前明顯縮小，肝功、膽紅素、IgG恢復正常范圍，糖皮質(zhì)激素減量期間患者一般情況可，復查各項指標良好，2016年3月返院復診病情穩(wěn)定，IgG、IgG4均在正常范圍，甲潑尼龍減量至4 mg qd po維持治療。IgG4相關(guān)性胰腺炎對糖皮質(zhì)激素治療反應良好，部分AIP容易復發(fā)，小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療可減少復發(fā)，但不能避免復發(fā)，有報道在維持治療或停藥后復發(fā)率為17%～24%[4]。本例患者隨訪3年，無復發(fā)，目前糖皮質(zhì)激素減至生理劑量維持，未來在停用過程中是否會復發(fā)目前無法預知。

胰腺癌常需要外科手術(shù)治療，預后極差，AIP易被誤診為胰腺癌，是誤診為胰腺癌行手術(shù)切除最常見的良性病變，約占所有胰十二指腸切除術(shù)的2.5%[4]，IgG4相關(guān)性胰腺炎和胰腺癌的早期鑒別對于患者避免不必要的開腹及胰腺手術(shù)有十分重要的意義。臨床醫(yī)生應增強對IgG4相關(guān)性胰腺炎的認識，對于臨床癥狀不典型，診斷不明，疑似胰腺癌的患者，應及時行血清IgG4及影像學檢查，必要時活檢。在排除胰腺癌后可予糖皮質(zhì)激素試驗性治療，從而避免誤診漏診。

[1]Shimosegawa T,Chari ST,Frulloni L,et al.International consensus diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis:guidelines of the International Association of Pancreatology[J].Pancreas,2011,40(3):352-358.

[2]Kanno A,Nishimori I,Masamune A,et al.Nationwide epidemiological survey of autoimmune pancreatitis in Japan[J].Pancreas,2012,41(6):835-839.

[3]Khosroshahi A,Wallace ZS,Crowe JL,et al.International consensus guidance statement on the management and treatment of IgG4-related disease[J].Arthritis Rheumatol,2015,67(7):1688-1699.

[4]《中華胰腺病雜志》編委會.我國自身免疫性胰腺炎共識意見(草案2012,上海)[J].中華胰腺病雜志,2012,12(6):410-418.

R576

D

1003—6350（2017）21—3595—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.050

廣東省奧柏仕血液凈化院士工作站項目（編號：廣東省科技廳2013B090400004)；腹透液生產(chǎn)線及多功能腹透機的核心技術(shù)攻關(guān)項目(編號：廣東省科技廳2013B010203019）；血液凈化臨床與工程產(chǎn)學研協(xié)同創(chuàng)新平臺建設(shè)項目(編號：廣東省科技廳201604020175)

尹良紅。E-mail：yin_yun@126.com

2017-03-25)