吳小會(huì) 康彥玲 郭莉 李燕 謝淼 高慧 翟若琴

·論著·

脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片在腭裂修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用

吳小會(huì) 康彥玲 郭莉 李燕 謝淼 高慧 翟若琴

目的觀察脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片在腭裂修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用療效。方法將86例腭裂患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組43例。其中對(duì)照組43例采用蘭氏兩瓣法加腭帆提肌重建術(shù)進(jìn)行修復(fù)。試驗(yàn)組43例在蘭氏兩瓣法加腭帆提肌重建術(shù)式基礎(chǔ)上采用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片覆蓋雙側(cè)裸露骨面及松弛切口。觀察2組患者術(shù)后體溫變化，創(chuàng)面愈合情況、切口疼痛時(shí)間及并發(fā)癥。結(jié)果使用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片的試驗(yàn)組術(shù)后發(fā)熱持續(xù)天數(shù)明顯低于對(duì)照組(Plt;0.005)，且創(chuàng)面愈時(shí)間要比對(duì)照組短(Plt;0.005)，切口疼痛持續(xù)時(shí)間短，正?；謴?fù)飲食早。結(jié)論將脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片應(yīng)用于腭裂修復(fù)手術(shù)中，能使患者切口愈合加快，發(fā)熱時(shí)間短，術(shù)后愈合快，是一種行之安全有效的方法，效果好，值得臨床實(shí)踐中進(jìn)一步推廣。

腭裂，切口愈合脫細(xì)胞基質(zhì)補(bǔ)片

腭裂是口腔頜面外科常見的先天性畸形之一，患者不僅牙頜畸形，而且會(huì)引起語(yǔ)言功能障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。腭裂患者治療方案主要是通過(guò)腭裂修復(fù)術(shù)修復(fù)裂隙，恢復(fù)其腭部解剖形態(tài)，使腭咽閉合，功能上接近正常的語(yǔ)言生理基礎(chǔ)。但術(shù)后常伴有較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)熱，且愈合時(shí)間較長(zhǎng)。腭裂手術(shù)修復(fù)是序列治療措施中的關(guān)鍵[1]。我科將脫細(xì)胞基質(zhì)補(bǔ)片應(yīng)用到腭裂修復(fù)術(shù)中，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1月至2016年1月收治的86例單側(cè)完全性腭裂患者，其中男45例，女41例；年齡1～3歲，平均年齡(1.34±1.12)歲。唇腭裂程度均為Ⅲ度。術(shù)前完善各常規(guī)檢查(血常規(guī)、血凝、心電圖及胸片等)，均體健無(wú)手術(shù)禁忌。86例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組43例。試驗(yàn)組中男23例，女20例；年齡1～3歲，平均年齡(1.33±1.09)歲。對(duì)照組中，男22例，女21例；年齡1～3歲，平均年齡(1.35±1.16)歲。2組一般資料有可比性。

1.2 手術(shù)器械及材料 常規(guī)腭裂修復(fù)手術(shù)器械包(開口器及腭裂玻璃子等)，雙極電凝(延陵電子設(shè)備有限公司)，腭裂開口器(德國(guó)麥迪康醫(yī)療器械有限公司)；脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片(北京清源偉業(yè)生物組織工程科技有限公司)，其為無(wú)菌，可按照腭裂兩側(cè)減張切口情況修剪使用，基質(zhì)補(bǔ)片的光滑面為膜面，另面粗糙。

1．3 實(shí)驗(yàn)分組 試驗(yàn)組在蘭氏兩瓣法加腭帆提肌重建術(shù)式基礎(chǔ)上采用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片覆蓋雙側(cè)裸露骨面及松弛切口。對(duì)照組僅采用蘭氏兩大瓣修復(fù)加腭帆提肌重建術(shù)。

1.4 手術(shù)方法 手術(shù)分為2組，均由我科同名副主任醫(yī)師執(zhí)行。均采用口腔插管，靜脈復(fù)合麻醉，采取蘭氏兩瓣法行腭裂修復(fù)加腭帆提肌重建術(shù)。術(shù)中沿齒齦緣2 mm做兩側(cè)減張切口，剖開裂隙緣，潛行剝離粘骨膜瓣，注意避免損失兩側(cè)腭大血管神經(jīng)束，并將其游離2.0 cm左右，兩側(cè)充分松弛，將腭帆提肌分離形成正常的腭環(huán)弓，間斷縫合鼻腔黏膜、肌層及口腔黏膜。對(duì)照組按上述術(shù)式完成后觀察無(wú)明顯出血，松弛切口創(chuàng)面不做處理。試驗(yàn)組患者按上述術(shù)式完成手術(shù)后，觀察松弛切口及吻合口無(wú)明顯出血。取出2～8℃保存的脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片，用0.9%氯化鈉溶液沖洗3遍，根據(jù)雙側(cè)松弛切口與裸露骨面的形狀及面積，用組織剪修建補(bǔ)片，保證其周圍斷面整齊，未減少脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片后期收縮，可矯正過(guò)度略大于創(chuàng)面面積。脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片粗糙面向創(chuàng)面，使用0號(hào)絲線將其邊緣與松弛切口邊緣剪斷縫合。觀察無(wú)活動(dòng)出血，手術(shù)完畢。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后發(fā)熱情況 試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，患者術(shù)后發(fā)熱例數(shù)，發(fā)熱持續(xù)天數(shù)，平均體溫差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。試驗(yàn)組發(fā)熱例數(shù)明顯少于對(duì)照組，最高體溫38.4℃，平均37.8℃。對(duì)照組最高體溫39.2℃，平均38.5℃。治療組發(fā)熱天數(shù)最長(zhǎng)4.5 d，平均3 d，對(duì)照組最長(zhǎng)6 d,平均4.5 d(排除臨床上上呼吸道感染等情況)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后發(fā)熱情況 n=43

注：與試驗(yàn)組比較，*Plt;0.05

2.2 創(chuàng)面愈合情況 試驗(yàn)組臨床愈合時(shí)間、出院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。試驗(yàn)組術(shù)后均未出現(xiàn)惡心，嘔吐及出血等并發(fā)癥，未觀察到排斥反應(yīng)，未見細(xì)胞毒性反應(yīng)，對(duì)患者無(wú)明顯刺激征，所有脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片全部成活，無(wú)脫落，腭瓣無(wú)充血、無(wú)水腫、無(wú)糜爛及潰爛，松弛切口及裂隙吻合口均一期愈合。對(duì)照組患者臨床愈合時(shí)間5～7 d基本愈合。見表2。

組別創(chuàng)面愈合時(shí)間出院時(shí)間試驗(yàn)組4.00±0.436.00±0.4對(duì)照組6.00±0.468.00±0.55t值-15.403-19.612P值lt;0.005lt;0.005

2.3 術(shù)后疼痛感及飲食情況 試驗(yàn)組患者在術(shù)后一般第1天感覺(jué)切口疼痛，能進(jìn)少量流食，第2天無(wú)明顯疼痛，正常恢復(fù)流食，患者精神狀態(tài)佳，無(wú)1例在進(jìn)食時(shí)有惡心、嘔吐等癥狀。對(duì)照組患者一般術(shù)后1～3 d感覺(jué)切口疼痛，能進(jìn)少量流食，一般術(shù)后4～5 d無(wú)明顯疼痛，基本恢復(fù)正常流食，有3例患者術(shù)后出現(xiàn)精神狀態(tài)差，進(jìn)食出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。

2.4 術(shù)后出血及腭瘺并發(fā)癥 使用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片的試驗(yàn)組患者術(shù)后均一期愈合，愈合時(shí)間3～5 d，未見術(shù)后出血、復(fù)裂及腭瘺發(fā)生。對(duì)照組患者臨床愈合時(shí)間5～7 d基本愈合，術(shù)后由于雙側(cè)松弛切口創(chuàng)面裸露，滲血較多，有2例術(shù)后出血，通過(guò)壓迫可止血。有4例在術(shù)后第5天軟硬腭交界處發(fā)現(xiàn)小瘺孔，直徑小于0.5 cm,通過(guò)觀察患者腭瘺在術(shù)后半月左右愈合。2組術(shù)后腭瘺及出血并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后腭瘺發(fā)生率及出血情況 n=43，例(%)

3 討論

腭裂患者為封閉腭部裂隙，改善發(fā)音，減輕中面部骨性發(fā)育畸形應(yīng)及早行腭裂修復(fù)手術(shù)，目前常見的腭裂修復(fù)術(shù)是在蘭氏(von Langenbeck)的基礎(chǔ)上演化形成多種手術(shù)方法，總體歸納起來(lái)大致分為兩大類：一大類的手術(shù)方法是以封閉裂隙、延長(zhǎng)軟腭硬度、恢復(fù)軟腭生理功能為主要目的的腭成形術(shù)(palatoplasty)[2-11]，另一類手術(shù)術(shù)式是以縮小咽腔、增進(jìn)腭咽閉合為主的咽成形術(shù)[12,13]。腭裂修復(fù)術(shù)需要做兩側(cè)的減張切口，腭帆提肌重建形成生理正常的腭咽弓。常規(guī)腭裂修復(fù)術(shù)后硬腭骨膜暴露以瘢痕修復(fù)，可發(fā)生側(cè)向的攣縮。傳統(tǒng)的術(shù)式兩側(cè)減張切口暴露，從臨床觀察及文獻(xiàn)報(bào)道看，腭裂創(chuàng)面術(shù)后出血多為7～8 d，仍有可能有繼發(fā)出血的臨床情況。傳統(tǒng)手術(shù)減張要求術(shù)中完全徹底剝離粘骨膜瓣，充分游離腭大神經(jīng)血管束，徹底松解翼溝附著肌肉，減輕吻合口張力嗎，從而避免手術(shù)后吻合口復(fù)裂開及瘺孔形成。

脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片(生物補(bǔ)片)是來(lái)自天然真皮的脫落細(xì)胞基質(zhì)經(jīng)過(guò)冷凍干燥而形成的三維立體支架結(jié)構(gòu)。以細(xì)胞支架的形式移植到受體部位。生物補(bǔ)片來(lái)源于正常人體的組織，其成分與黏膜的基質(zhì)成分及其類似，且生物安全性好，無(wú)嚴(yán)重急性或亞急性組織反應(yīng)和毒性反應(yīng)[14]，使植入人體后，可誘導(dǎo)宿主細(xì)胞長(zhǎng)入，促進(jìn)缺損組織和細(xì)胞發(fā)生有序更新、再生，從而完成缺損組織的修復(fù)與再生。為組織細(xì)胞提供生長(zhǎng)的空間和場(chǎng)地。誘導(dǎo)細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化與代謝。生物補(bǔ)片具有良好的組織相容性，容易成活，促進(jìn)周圍上皮易于爬行，能夠與基底組織和黏膜產(chǎn)生較好的結(jié)合，最終被替代從而出現(xiàn)黏膜上皮化。移植組織中真皮成分的含量直接影響到創(chuàng)面的愈合效果，真皮組織不足時(shí)創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯較長(zhǎng)且常伴有長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)熱。生物補(bǔ)片作為一種真皮替代物為創(chuàng)面提供了足夠的真皮組織，從而加快創(chuàng)面的愈合。生物補(bǔ)片來(lái)源充足，可根據(jù)創(chuàng)面大小選擇不同規(guī)格的產(chǎn)品，使用方便，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短了創(chuàng)面的愈合時(shí)間。

應(yīng)用蘭氏兩瓣加腭帆提肌重建術(shù)式的對(duì)照組術(shù)后兩側(cè)松弛切口骨面裸露，兩側(cè)粘骨膜瓣邊緣微翹，不能與骨面有更好的貼服，對(duì)創(chuàng)面的愈合有影響。切骨面裸露，組織增長(zhǎng)緩慢，出現(xiàn)出血可能性大。兩側(cè)松弛切口使用脫細(xì)胞基質(zhì)補(bǔ)片可以將兩側(cè)裸露的骨膜覆蓋，誘導(dǎo)腭黏膜的宿主細(xì)胞種植長(zhǎng)入，使兩次松弛切口缺損組織再生修復(fù)，周圍黏膜組織快速爬行，促進(jìn)兩側(cè)創(chuàng)面的愈合，同時(shí)可將粘骨膜瓣向后方粘貼，這樣可以減少?gòu)埩?，使兩次的腭瓣向后推進(jìn)，與硬腭骨板直接貼附，對(duì)創(chuàng)面愈合有利，創(chuàng)面快速愈合及減少出血的可能性。

單純蘭氏兩瓣加腭帆提肌重建術(shù)式術(shù)后兩次松弛切口無(wú)覆蓋，骨面裸露，患者術(shù)后疼痛感覺(jué)明顯，術(shù)后疼痛從而影響飲食，創(chuàng)面愈合較慢，疼痛感時(shí)間會(huì)長(zhǎng)久。應(yīng)用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片覆蓋創(chuàng)面無(wú)裸露骨面，患者疼痛感減輕，可以較快進(jìn)行正常流質(zhì)飲食，促進(jìn)松弛切口創(chuàng)面的愈合。

傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)面裸露的容易有食物殘?jiān)鼫?，增加術(shù)后發(fā)熱的可能性，增加感染的機(jī)會(huì)，術(shù)后發(fā)熱例數(shù)多，最高發(fā)熱溫度及平均發(fā)熱溫度均高，對(duì)創(chuàng)口的愈合有影響。使用脫細(xì)胞基質(zhì)補(bǔ)片覆蓋兩次松弛切口可以是兩側(cè)粘骨膜瓣與骨面快速貼合，從而達(dá)到創(chuàng)面止血和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的功效，阻止食物殘?jiān)臏?，減少和避免創(chuàng)面感染的發(fā)生，術(shù)后發(fā)熱例數(shù)及發(fā)熱最高溫度、平均發(fā)熱溫度均減少。

蘭氏兩瓣術(shù)式加腭帆提肌重建術(shù)式由于創(chuàng)面裸露，創(chuàng)緣微翹，粘骨膜瓣貼附差張力增加，容易發(fā)生出血，有食物滯留影響組織生長(zhǎng)，創(chuàng)面愈合時(shí)間增長(zhǎng)，愈合緩慢，從而有患者出現(xiàn)腭瘺。兩側(cè)松弛切口使用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片覆蓋后，出血情況無(wú)發(fā)生，創(chuàng)面組織生長(zhǎng)不受食物滯留的影響，且組織部片誘導(dǎo)兩側(cè)松弛切口缺損組織修復(fù)再生，減輕兩側(cè)張力，創(chuàng)面愈合加速，未出現(xiàn)腭瘺的發(fā)生。

本組病例觀察術(shù)后7～30 d，植入的脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片全部成活，無(wú)明顯攣縮，可有效保證軟腭后推的效果。筆者認(rèn)為手術(shù)中應(yīng)做到徹底止血，進(jìn)行無(wú)張力縫合，生物補(bǔ)片更易于成活。將生物補(bǔ)片應(yīng)用于腭裂手術(shù)中，手術(shù)操作方便。可促進(jìn)快速愈合及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院整形美容科

R 782.22

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2017-05-16)