張麗君 馬晨紅 朱雅 鄭慧霄

·護理研究·

自制多媒體在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺健康教育中的應用效果研究

張麗君 馬晨紅 朱雅 鄭慧霄

目的探討自制多媒體在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺健康教育中的應用效果。方法將257例自體動靜脈內(nèi)瘺透析患者隨機分成對照組(n=122)和觀察組(n=135)。對照組給與常規(guī)的內(nèi)瘺健康教育；觀察組在此基礎上加自制多媒體宣傳片進行宣教。結果觀察組在動靜脈內(nèi)瘺的功能鍛煉、按壓內(nèi)瘺止血、保護內(nèi)瘺方法、阻塞原因和預防及堵塞的應急處理知識掌握程度明顯優(yōu)于對照組(Plt;0.05)。結論自制多媒體宣傳片可顯著提高動靜脈內(nèi)瘺健康教育效果，有效防止內(nèi)瘺多種并發(fā)癥，保證維持血液透析療效，延長生命，提高了患者滿意度。

血液透析；多媒體；視頻；健康教育；滿意度

慢性腎臟病在成年患病率高達11%～16%[1,2]，且發(fā)展迅速，嚴重危害了人類健康，最終導致腎功失去，成為慢性腎衰竭。血液透析是慢性腎衰患者的有效治療方法之一，是患者賴以維持生命的基礎。動靜脈內(nèi)瘺是目前血液透析患者最常用的血管通路[3]。動靜脈內(nèi)瘺具有操作簡單、安全、血流量比充足等優(yōu)勢，但由于穿刺失誤、按壓止血不佳、按壓力度掌握不好等各種因素的影響，內(nèi)瘺極易發(fā)生感染、血栓等并發(fā)癥，限制了內(nèi)瘺的使用壽命和治療效果。健康教育是通過宣傳衛(wèi)生保健知識，提高人們預防疾病、注重日常生活習慣，以達到維持健康的一類方法[4,5]。近年來很多研究表明如果加強對患者進行健康教育指導，并且了解他們的對內(nèi)瘺維護的健康護理需求，提高患者對宣教內(nèi)容的理解和掌握，從而提高透析患者的治療質量，延長存活時間[4,5]。我科對內(nèi)瘺患者開展自制多媒體宣傳片健康教育，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2016年1月在我科使用內(nèi)瘺規(guī)律透析患者257例，無嚴重聽力、視力和語言障礙，其中男138例，女119例；年齡19～75歲，≤50歲57例，51～69歲110例，≥70歲90例；學歷：小學文化29例，初中文化66例，高中及以上文化162例。隨機分為試驗組(n=135)和對照組(n=122)。2組在年齡、性別比及文化程度方面差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。

1.2 宣教資料準備

1.2.1 傳統(tǒng)宣教資料準備:①動靜脈內(nèi)瘺的術前、術后及透析中保護方法及注意事項；②早期動靜脈內(nèi)瘺血管擴張訓練的方法及重要性；③透析結束后正確的按壓動靜脈內(nèi)瘺止血，按壓的部位、按壓時間和力度；④患者對動靜脈內(nèi)瘺震顫、雜音減弱或消失時的應急處理；⑤動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的原因及預防措施。以上內(nèi)容均由腎內(nèi)科骨干醫(yī)生和護士共同探討后確定，形式包括課件講解、圖片、書籍、宣傳畫等資料。

1.2.2 多媒體宣教片:我科自制多媒體的宣教片內(nèi)容與上述宣教資料相同，內(nèi)容按章節(jié)拍攝，既有文字和動畫，還會配上錄像及解說，片中操作、解說均由科室骨干醫(yī)生和護士擔任。

1.3 方法

1.3.1 拍攝:成立拍攝團隊，具有5年以上工作經(jīng)驗、對動靜脈內(nèi)瘺患者護理有豐富的臨床經(jīng)驗的醫(yī)生1名、護士3名；網(wǎng)絡中心拍攝技術骨干1名；由科主任和經(jīng)驗豐富的醫(yī)師給予指導。拍攝前共同討論拍攝的準備工作、所需物品和拍攝場所。按照動靜脈內(nèi)瘺的宣教進行分章節(jié)拍攝。一名護士做患者，另外兩名護士做患者，邊操作，邊講解，再配上柔和音樂。每章節(jié)拍攝完，有總結性文字。每章節(jié)控制在10 min。

1.3.2 宣數(shù)：①對照組采取傳統(tǒng)的健康教育方法：責任護士根據(jù)內(nèi)瘺成熟的不同時期和使用狀況，用健康處方、口頭語言教育，利用上完機后4 h透析時間，與患者進行針對性的講解，最后責任護士再以提問和問卷的方式檢查患者對宣教知識掌握的程度。②觀察組通過責任護士根據(jù)內(nèi)瘺成熟的不同時期和使用狀況，利用上完機后4 h透析時間給患者閱讀宣教材料，然后責任護士根據(jù)患者的不同情況因人施教，講解完再觀看自制多媒體，透析大廳內(nèi)，每張床前有臺電視，用于播放健康教育的DVD機放在護士站，通過線路將DVD機與大廳內(nèi)電視機連接起來，在患者4 h透析時間，剛開始播放1次，透析2 h再播放1次，時間控制在15 min內(nèi)。每周有計劃的安排健康教育內(nèi)容。

1.4 健康教育的內(nèi)容

1.4.1 內(nèi)瘺手術前后注意事項

1.4.1.1 術前護理:①對可能要進行手術的患者要保護血管，保護好造瘺手臂，不宜在術側抽血、輸液和插管。②術前不宜使用抗凝藥和抗栓藥，防止術中和術后出血。③術前早上要用肥皂徹底清洗造瘺手臂，并且修剪指甲。

1.4.1.2 術后護理:術后首先觀察有無滲血、疼痛、發(fā)紅。囑患者將內(nèi)瘺肢體抬高30°，保持血液通暢，防止肢體受壓水腫，每班聽診手術部位血管雜音，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓或血腫形成，并及時處理，提高內(nèi)瘺成功率。保持敷料清潔干燥，包扎時不加壓，以防末梢水腫。造瘺側不能輸液、輸血及測血壓。術后24 h后手部可以適當做關節(jié)運動及握拳動作，以促進血液循環(huán)。術后1周如果內(nèi)瘺無滲血、無感染，并且愈合良好的情況下，每天可以用術側橡皮圈數(shù)次，3～5 min/次。

1.4.1.3 動靜脈內(nèi)瘺的自我檢測:觀察內(nèi)瘺是否通暢，學會判斷通暢的方法，即用非手術側觸摸手術側，感覺震顫聲音強弱，或者把術側瘺口放到耳邊聽雜音，如果變?nèi)踝冃∫欢皶r到醫(yī)院就診。觀察瘺口處的皮膚有無腫脹、皮疹、破潰、瘢痕等。

1.4.2 透析前護理:①正確的掌握內(nèi)瘺使用時機，內(nèi)瘺首次使用至少需要4周時間，最好等8～12周再開始穿刺。首次使用要有經(jīng)驗豐富的護士進行評估和穿刺，建議用型號小的針穿刺(17號)，并采用低血流速(180～200 ml/min),以降低對內(nèi)瘺管壁的刺激與損傷。使用5次后，再選型號較大的穿刺針(16號)并盡量提高透析泵控制血流量(200～250 ml/min),盡量達到充分透析。動脈穿刺點距吻合口gt;3 cm，兩針之間距離gt;6～8 cm。②穿刺血管首先觀察內(nèi)瘺走向，觸摸內(nèi)瘺血管壁的深淺、厚薄。剛開始穿刺要力度小，進針角度小，防治穿破血管，提高血管穿刺率。③透析前要清潔手臂，保持完整清潔。要掌握無菌原則，消毒范圍gt;8 cm。要一人一針一帶，防止交叉感染。如果穿刺點有硬結和發(fā)紅時，通知醫(yī)生并應采取相應治療，對穿刺部位進行更換。

1.4.3 透析中護理:預防透析中低血壓，超濾不應過大，減少因血壓過低，血流過慢，引起血栓，進而引起內(nèi)瘺閉塞。還要注意透析中應盡量避免肢體過度活動，使針頭碰到血管壁，損傷血管內(nèi)膜引起血腫。

1.4.4 透析后護理:下機后壓迫內(nèi)瘺力度要以不滲血為好，并能觸及有明顯的震顫，根據(jù)患者凝血機制和個體差異不一樣，壓迫時間為15～20 min，對凝血機制差的患者，可適當延長時間。時間不宜過長，超過40 min容易形成血栓，導致內(nèi)瘺堵塞。首次需要有經(jīng)驗護士進行操作，教會患者使用正確方法松解止血帶，如有出血立即壓迫住，出血量多的話盡快回醫(yī)院就醫(yī)，防止出現(xiàn)皮下血腫。

1.4.5 保護方法:①內(nèi)瘺側肢體不宜負重，不要佩戴手表或首飾等物品，睡覺時注意不要壓內(nèi)瘺側肢體。②內(nèi)瘺側肢不能穿袖口緊窄的衣服，體保持清潔干燥，每次透析前用肥皂清洗穿刺肢體的皮膚。③透析后當天不要拿掉創(chuàng)可貼，不宜清洗穿刺部位，以免感染。內(nèi)瘺局部如果出現(xiàn)紅、腫、熱、痛要及時通知醫(yī)生。④在家要養(yǎng)成早、晚檢查動靜脈內(nèi)瘺是否通暢的習慣。具體方法：用對側耳朵聽血管雜音；將2～3個手指指腹放到內(nèi)瘺吻合口處，感覺血管震顫。如果震顫或雜音消失、變?nèi)酰瑧⒓赐ㄖt(yī)生。⑤當開始穿刺內(nèi)瘺后，可以常規(guī)使用土豆片和多磺酸粘多糖一類軟膏，用以軟化血管和疤痕，消腫、促進滲血吸收。方法是每日(透析24 h 后至下1次透析前1 d)2～3次均勻涂于穿刺處，血腫處及疤痕處；土豆片切成薄片貼與穿刺處。血液透析第2天行熱敷，以免出現(xiàn)滲血，2～3次/d，0.5～1 h/次，熱敷可擴張血管，增加局部血流量，提高血管壁彈性及白細胞的數(shù)量和吞噬功能，以改善穿刺部位的修復力，且消炎止痛消腫[6]。

1.4.6 內(nèi)瘺感染的防止:對待內(nèi)瘺感染是護理工作的重中之重，不僅每次透析時對患者進行定期檢查，還要在預防感染上制定一系列的措施。一定要囑咐患者避免手臂穿刺當天與水接觸，并用無菌敷料包扎，保留到次日或下次透析前。如果出現(xiàn)內(nèi)瘺周圍的皮膚紅、腫、熱、痛感染，必須包扎并及時做有效處理，以免擴散到內(nèi)瘺穿刺處。如果內(nèi)瘺腫脹，進行外敷處理時，也要注意避開穿刺點。

1.4.7 內(nèi)瘺閉塞的防止:通過臨床工作，了解一些規(guī)律，出現(xiàn)動靜脈內(nèi)閉塞前是有一些征兆的：內(nèi)瘺處比較腫脹，疼痛比較嚴重；觸摸動靜脈內(nèi)瘺，震顫比較弱，用聽診器聽雜音較小，或完全消失；透析血流量較以前變小或者根本無法進行透析。出現(xiàn)這樣情況常見誘因是：透析過程血壓過低，超濾過大、不正當吃藥等引起；還有患者本身年齡較大，又有糖尿病、多囊腎、高血壓等引起血液黏滯度增高、營養(yǎng)不良、動脈硬化這些危險因素。為了防止這些情況影響內(nèi)瘺功能，囑患者如果內(nèi)瘺突然疼痛，并且雜音減弱，震顫消失，及早就醫(yī)。血紅蛋白最好保持到11 g左右，每次超濾量不能過大，血壓不宜過低。

1.5 評價方法 按患者對內(nèi)瘺維護的認識程度和患者居家的遵醫(yī)行為[7]，將定期檢測內(nèi)瘺、功能鍛煉、按壓止血、保護方法、內(nèi)瘺堵塞原因及預防和堵塞的應急處理等作為調查內(nèi)容，比較實施6個月分階段有計劃有針對性的健康教育前后，2組患者對內(nèi)瘺自我維護知識知曉度和健康行為執(zhí)行程度?；颊呙看蝸硗肝鰰r候，護士主動溝通，采用問答式的教育方式，評價患者對內(nèi)瘺的自我維護的執(zhí)行情況。

1.6 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結果

2.1 2組患者健康知識知曉率比較 觀察組從內(nèi)瘺功能鍛煉、按壓止血、保護方法、堵塞原因及預防及堵塞的應急處理方面知曉率明顯高于對照組，觀察組使用壽命明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。見表1。

表1 2組患者健康知識知曉率比較 例(%)

2.2 2組的患者滿意度調查比較 觀察組對健康教育的滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.567，Plt;0.05)。見表2。

表2 2組患者對健康教育的滿意度比較 例(%)

注：與對照組比較，*Plt;0.05

3 討論

隨著透析患者人數(shù)的增多，每年有大量的患者因尿毒癥失去生命，尿毒癥已經(jīng)成為威脅人生命健康的特殊疾病。血液透析，是目前廣泛應用的尿毒癥治療方法之一。血液透析的前提條件必須有一條通暢的血管通路。而血管通路的累計生存率與有效的術后監(jiān)測和及時的干預措施密切相關[8]。 傳統(tǒng)的護理方法及教育方式不系統(tǒng)、方式簡易、規(guī)范性較差，護理質量不佳。自制多媒體的健康教育則能夠連續(xù)、簡單、明了給予患者及家屬健康教育，有效地緩解其消極心理，更好地掌握防治并發(fā)癥的方法，有效地改善患者的生存質量。許多文獻報道也表明，健康教育的實施在提高護理質量、改善患者預后上效果顯著[9,10]。多媒體在宣教方面有獨特的特點。

3.1 自制多媒體有獨特的特點:多媒體宣教視頻內(nèi)容生動豐富、形式新穎，與臨床?？平Y合緊密[11,12]?？剖易灾贫嗝襟w聚焦患者需求內(nèi)容，集合了視頻、音頻、圖片、動畫、錄像以及解說與一體，最大降低了文字閱讀能力。利用影像學使枯燥的內(nèi)容變成動態(tài)的，使患者有更加深入的認識，滿足不同文化程度患者的健康需求，由于是本科室的醫(yī)護人員進行表演和講解，患者感覺比較親切和好奇，提高了學習興趣和積極性。有的植入真實的典型案例故事[13,14]，增強教育知識的可讀性和可行性。

3.1.1 護理模式改變滿足患者的需求:護理模式的改變，患者有被動變?yōu)橹鲃樱辉僭敢獗粍拥慕邮苤委?、護理，而是更多的渴望了解更多的相關知識及自我護理技能。醫(yī)院開展健康教育的主要目的是提高患者自我保健內(nèi)瘺的能力及住院透析的適應能力。達到掌握自我護理內(nèi)瘺的健康保健知識，提高自我保健能力，以提高生活質量。

3.1.2 患者滿意度顯著提高:通過自制多媒體的健康宣教，患者對健康教育的滿意度提高了。在臨床護理工作中護士對患者進行的知識的宣傳，使患者更加主動性參與護理中來，能很明白的了解護理過程及自我護理。因為家屬共同參與，使護患關系更和諧、更加符合人際關系的社會性?；颊呒凹覍偻ㄟ^多媒體宣傳學習到關于內(nèi)瘺使用、日常護理及出現(xiàn)特殊情況應對策略，增加了患者對護士工作的認識，建立了信任，培養(yǎng)了良好的合作關系，提高了滿意度[15]。

3.1.3 減輕了護士工作量、規(guī)范了流程:傳統(tǒng)的健康教育重點不突出、講解會重復，耗費大量時間、人力、物力資源，護士很疲憊，勞動強度大，加上護士文化水平參差不齊，效果不顯著。健康教育人員的素質及水平的差異也是影響健康教育宣教的重要因素[16]。多媒體可以重復觀看，減少了護理人員重復勞動的工作，節(jié)省了臨床護理人力，額外增加了直接護理時間，同時減少了人為因素對知識宣教解釋的不一致所帶來的弊端。

3.2 傳統(tǒng)健康教育和自制多媒體健康教育效果評價 本研究發(fā)現(xiàn)，動靜脈內(nèi)瘺運用不同的健康教育方式比較，通過自制多媒體健康宣教后患者對動靜脈內(nèi)瘺知識的掌握程度、控制內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生以及患者滿意度都明顯高于傳統(tǒng)宣教方式。由于多媒體技術主要集文字、圖片、動畫、錄像以及解說為一體。更容易被患者接受。

綜上所述，科室自制多媒體健康教育，提升了護理宣教的權威性和可信度，使患者的重視程度有了大幅度提高，也使醫(yī)院品牌效應有所增加。不僅使患者對動靜脈內(nèi)瘺知識的掌握程度明顯高于傳統(tǒng)教育方式，而且還節(jié)省人力。做到了知識的規(guī)范化，減少了因為人員的層次問題帶來的宣教解釋不一致的弊端。我科使用視頻宣教片2年來取得了很好的效果，受到醫(yī)院領導、患者及家屬的表揚，取得了很好的經(jīng)濟效益和社會效應。此自制多媒體宣教片可推廣給其他的臨床科室的護理人員，根據(jù)本科室的臨床特點來開展。展望未來，護理健康教育事業(yè)將會成為越來越被關注的學科，定會快速蓬勃發(fā)展。護理工作者在護理健康教育實踐活動中，將扮演更重要角色，承擔更重責任。相信通過廣大護理工作人員的共同努力，我國的護理健康教育事業(yè)一定會取得新的更大成就。

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項目來源：邢臺市科學技術研究與發(fā)展計劃項目(編號：2016ZC321)

054000 河北省邢臺市，邢臺醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科(張麗君、朱雅、鄭慧霄)，清毒供應中心(馬晨紅)

R 473.5

A

1002-7386(2017)22-3514-04

2017-06-14)