艾永寧，董新寨，王麗華

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

水膠體敷料治療冬病夏治穴位貼敷后皮膚發(fā)皰的療效觀察〔1〕

艾永寧，董新寨，王麗華

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

目的：探討水膠體敷料治療冬病夏治穴位貼敷后局部皮膚發(fā)皰(直徑≤0.5 cm)的效果。方法：選擇2015年7月—8月“冬病夏治”穴位貼敷治療后出現(xiàn)水皰的60 例患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組30 例。對照組采用無菌紗布敷料，觀察組采用水膠體敷料，比較兩組患者局部皮膚疼痛、瘙癢的主觀感覺。末伏貼敷、皮膚愈合后8周時比較兩組患者愈合后局部皮膚色素沉著情況。結(jié)果：觀察組在治療局部皮膚疼痛、瘙癢方面明顯優(yōu)于對照組(Plt;0.05)，在治療局部皮膚色素沉著方面兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。觀察組減少了換藥次數(shù)及換藥費(fèi)用。結(jié)論：水膠體敷料治療冬病夏治穴位貼敷后局部皮膚發(fā)皰導(dǎo)致的皮膚局部疼痛、瘙癢、色素沉著效果較好，同時換藥次數(shù)及換藥費(fèi)用減少，在減輕患者軀體痛苦的同時也減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者順利完成整個貼敷療程，提高了患者滿意度。同時貼敷水膠體敷料后，患者可以淋浴，解決了一部分患者由于擔(dān)心貼敷后伏天不能洗澡而對貼敷有顧慮的問題。

水膠體敷料；冬病夏治；穴位貼敷；皮膚發(fā)皰；療效觀察

“冬病夏治”穴位貼敷，又稱“三伏貼”，是根據(jù)《素問·四氣調(diào)神論》中“春夏養(yǎng)陽、秋冬養(yǎng)陰”的原則，以經(jīng)絡(luò)腧穴理論和四時養(yǎng)生原則為指導(dǎo)，在一年中最炎熱的“三伏天”(頭伏、中伏、末伏)將特殊調(diào)配的中藥貼敷于特定穴位上，借助夏天旺盛的陽氣，治療和預(yù)防秋冬季多發(fā)病、易發(fā)病或在冬季加重的疾病的一種方法。此方法通過藥物直接刺激穴位、透皮吸收，再經(jīng)經(jīng)絡(luò)的貫通運(yùn)行，聯(lián)絡(luò)臟腑，溝通表里，從而發(fā)揮較強(qiáng)的藥效作用。敷貼的最佳狀態(tài)為去藥后局部潮紅，稍有熱痛感，伴有米粒狀水皰和(或)表皮層剝脫，部分患者繼發(fā)局部皮膚藥物燒灼樣大皰，伴局部疼痛、瘙癢。若不及時處理，會發(fā)生感染、色素沉著甚至形成潰瘍[1]?！岸∠闹巍毖ㄎ毁N敷引起的皮膚灼傷，屬于中醫(yī)“燒傷”[2]范疇。中醫(yī)處理往往采用傳統(tǒng)方法換藥，傷口從滲液到干燥結(jié)痂，最后脫痂。此過程疼痛、瘙癢，給患者帶來較大的痛苦，影響治療，甚至成為患者不愿接受“冬病夏治”穴位貼敷的一個關(guān)鍵因素[3]。水膠體敷料主要成分是碳?xì)浠衔飿渲?、苯乙?異戊二烯嵌段共聚物、羧甲基纖維素和己二酸二辛脂，具有較強(qiáng)的自溶清創(chuàng)能力，其創(chuàng)造的濕潤環(huán)境又能減輕傷口疼痛[4]，目前廣泛應(yīng)用于壓瘡、傷口換藥、靜脈炎等治療。筆者以喘證患者行“冬病夏治”穴位貼敷治療為例，將水膠體敷料用于“冬病夏治”穴位貼敷后皮膚發(fā)皰的治療，取得了良好的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7—8月接受“冬病夏治”穴位貼敷治療且符合標(biāo)準(zhǔn)的住院患者60 例，隨機(jī)分為兩組，各30 例。其中觀察組男17 例，女13 例，年齡35～92 歲；對照組男19 例，女11 例，年齡36～90 歲。病種均為喘證。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

〔1〕本課題為山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院科研基金項目(項目編號：201504-1)

按照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)診斷為喘證、適合穴位敷貼治療的患者[5]；初伏、中伏、末伏三次均完成貼敷的患者；患者首次接受冬病夏治穴位貼敷治療，且貼敷前局部皮膚完整，無皰、癤、創(chuàng)傷、潰瘍等；貼敷時間均為2 h；初伏貼敷后，第二天局部皮膚為淺Ⅱ度燒傷，單個皰體直徑≤0.5 cm的患者；自愿參加本次試驗，并且簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

瘢痕體質(zhì)、過敏體質(zhì)或?qū)o料成分、貼敷藥物、貼敷膠布過敏者；有嚴(yán)重心、肝、腎、腦疾病患者、惡性腫瘤患者、嚴(yán)重糖尿病患者；孕婦；急性發(fā)熱期患者；實熱體質(zhì)患者；急性發(fā)作期的哮喘患者；未完成全部療程中止治療的患者。

1.4 創(chuàng)面判斷標(biāo)準(zhǔn)

冬病夏治穴位貼敷后所致的皮膚損傷屬于藥物性燒傷，按照燒傷深度判斷[6]。燒傷程度、創(chuàng)面深度及愈合情況判定由醫(yī)院認(rèn)證的傷口專管員專人負(fù)責(zé)。Ⅰ度燒傷：僅傷及表皮淺層(角質(zhì)層、透明層、顆粒層)或傷及棘狀層，但發(fā)生層健在；局部發(fā)紅、微腫、灼痛、無水皰；3～5 d內(nèi)痊愈、脫細(xì)屑、不留瘢痕。淺Ⅱ度燒傷：傷及真皮乳頭層，水皰較大，皰壁厚，基底潮濕，表現(xiàn)為受傷處皮膚疼痛劇烈、感覺過敏，有水泡；水泡剝離后可見創(chuàng)面均勻發(fā)紅、潮濕、水腫明顯；2周愈合，不留瘢痕，有色素沉著。深Ⅱ度燒傷：傷及真皮深層，創(chuàng)面水皰較小、皰壁厚，去皮后基底紅白相間，可見網(wǎng)狀血管栓塞；表現(xiàn)為受傷皮膚痛覺較遲鈍，有或無水泡，基底蒼白，間有紅色斑點(diǎn)；拔毛時可感覺疼痛；3～4周痊愈，留有瘢痕。

1.5 研究方法

兩組患者貼敷穴位均為大椎、肺腧(雙)、脾腧(雙)、腎腧(雙)。貼敷藥物均為白芥子、細(xì)辛、甘遂等研末配以姜汁，貼穴直徑2 cm，貼敷時間均為初伏、中伏、末伏的第一天，每次貼敷2 h。于貼敷后次日皮膚發(fā)皰即開始干預(yù)。

觀察組以碘伏棉簽消毒皮膚及水皰表面，范圍大于貼膜范圍，在無菌技術(shù)操作下用注射器從水皰底部抽出液體，再用無菌生理鹽水擦凈創(chuàng)傷皮膚表面，待干后以水膠體敷料(規(guī)格型號：4 cm×6 cm)覆蓋傷口，敷料平整，與皮膚貼合緊密。每日觀察患者疼痛、瘙癢及滲液情況，當(dāng)敷料卷邊、漏液、外觀變成乳白色半透明狀時給予更換。

對照組采用傳統(tǒng)方法換藥。以碘伏棉簽消毒皮膚及水皰表面，范圍大于敷料范圍，在無菌技術(shù)操作下用注射器從水皰底部抽出液體，再次用碘伏棉簽消毒后以無菌紗布(規(guī)格型號：4 cm×6 cm)覆蓋創(chuàng)面，每日觀察患者疼痛、瘙癢及滲液情況，每日換藥，滲液多時及時更換。

由醫(yī)院認(rèn)證的傷口專管員專人負(fù)責(zé)，評估局部傷口情況并換藥，每日記錄患者創(chuàng)面愈合情況及疼痛、瘙癢評分、換藥次數(shù)、局部色素沉著情況等。

1.6 評價

從皮膚出現(xiàn)水皰開始至損傷部位皮膚全部愈合結(jié)束，每日觀察、評價、記錄兩組患者的局部皮膚疼痛、瘙癢情況；于末伏貼敷、皮膚愈合后8周時評價局部皮膚色素沉著情況。全部療程結(jié)束后進(jìn)行成本效益分析。

1.6.1 疼痛評價標(biāo)準(zhǔn)

采用線性視覺模擬評分法(VAS評分)對疼痛情況進(jìn)行評價。使用帶有刻度的標(biāo)尺，標(biāo)尺的兩端標(biāo)有數(shù)字0～10，0代表無痛，10代表最嚴(yán)重的疼痛，數(shù)字越大，表示疼痛強(qiáng)度越大。lt;3分為輕度疼痛，3～7分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。滲出期第二天(疼痛癥狀最嚴(yán)重時點(diǎn))測評，由患者根據(jù)目前疼痛的程度指出在標(biāo)尺的對應(yīng)位置，即為得分。

1.6.2 瘙癢評價標(biāo)準(zhǔn)

采用線性視覺模擬評分法(VAS評分)對瘙癢癥狀進(jìn)行評分[7]，0代表無瘙癢，10代表難以忍受的瘙癢。lt;3分為輕度瘙癢，3～7分為中度瘙癢，7～10分為重度瘙癢[8]。滲出期第二天(瘙癢癥狀最嚴(yán)重時點(diǎn))測評，指導(dǎo)評價方法同疼痛。

1.6.3 色素沉著評價標(biāo)準(zhǔn)[9]

于末伏貼敷、皮膚愈合后8周，應(yīng)用美國VISIA圖像分析系統(tǒng)，定量評價貼敷部位局部皮膚色素沉著情況。檢測儀器由一名專業(yè)人員操作完成，將兩組貼敷部位的皮膚與其周圍正常皮膚進(jìn)行對比檢測，后系統(tǒng)自動分析生成絕對分值，再將兩組患者皮膚色素情況進(jìn)行比較。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在性別、年齡、文化程度、起皰時間、疾病分型方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)(見表1)。

2.2 兩組患者疼痛、瘙癢評分及局部皮膚色素沉著情況比較(見表2)

2.3 兩組患者換藥次數(shù)及費(fèi)用比較(見表3)

3 討 論

3.1 水膠體敷料用于冬病夏治穴位貼敷后皮膚發(fā)皰的理論依據(jù)

“冬病夏治”療法是我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法中的透皮療法，以白芥子、細(xì)辛、甘遂三藥合用，有止咳平喘之效。白芥子為發(fā)泡劑，據(jù)現(xiàn)代中藥藥理研究證實，白芥子含有芥子油苷、白芥子苷、芥子堿等，其中白芥子苷水解后的產(chǎn)物白芥油，具有較強(qiáng)的刺激性，與皮膚接觸會發(fā)生化學(xué)性反應(yīng)，使皮膚發(fā)生炎性水腫、充血、漿液性滲出從而導(dǎo)致發(fā)皰[10]。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者疼痛、瘙癢VAS評分 及色素沉著分值比較

表3 兩組患者換藥次數(shù)及費(fèi)用比較

水膠體敷料是針對創(chuàng)面治療的新型敷料，其外層為柔軟并且富有彈性的防水隔膜，主要用于隔絕細(xì)菌和污濁物，保證創(chuàng)面清潔，遠(yuǎn)離感染，內(nèi)層是粘性材料和水膠體等。水膠體可吸收創(chuàng)面滲液，之后轉(zhuǎn)變成凝膠，為破潰處肉芽組織良好生長及上皮細(xì)胞的生長提供濕度適中的環(huán)境，經(jīng)過自身溶解來保證皮膚破潰面的潔凈，且可以防止結(jié)痂[11]，促進(jìn)上皮細(xì)胞的移行，保護(hù)破潰處肉芽顆粒和重新生長的皮膚，促進(jìn)破潰傷口愈合，符合現(xiàn)代傷口愈合理念即濕式愈合理念。對于Ⅱ度燒傷具有較好的臨床治療效果[12-13]?！岸∠闹巍毖ㄎ毁N敷引起的皮膚灼傷，屬于中醫(yī)“燒傷”范疇，水膠體敷料對于Ⅱ度壓瘡所致水皰患者，療效肯定[14]。本研究將水膠體敷料用于冬病夏治穴位貼敷后皮膚發(fā)皰的治療，取得良好效果。

3.2 水膠體敷料可降低冬病夏治穴位貼敷后皮膚起皰引起的疼痛

疼痛是患者最痛苦的感受，是不舒服的最高形式[15]。通常由導(dǎo)致組織損傷的傷害性刺激引起。物理因素和化學(xué)因素均可成為傷害性刺激。組織細(xì)胞發(fā)炎或損傷時釋入細(xì)胞外液中的鉀離子、5-羥色胺、乙酰膽堿、緩激肽、組胺等生物活性物質(zhì)亦可引起疼痛或痛覺過敏?！岸∠闹巍毖ㄎ毁N敷傷口疼痛主要是由于中藥刺激皮膚導(dǎo)致組織損傷所致，往往以刺痛、灼痛為主。與傳統(tǒng)換藥方法對比，新型敷料可控制傷口疼痛，比如常見的水膠體敷料、藻酸鹽敷料、軟硅酮敷料等對于減輕疼痛均具有一定的作用[16]。另外Woo和Sibbald[17]認(rèn)為傷口疼痛在敷料更換間期可能存在，在敷料更換時則更為加重。所以頻繁更換敷料也是引起傷口疼痛的常見誘因之一。本研究對照組敷料更換頻率大于觀察組，且干性傷口表面敷料易黏附，換藥時容易撕脫新生表皮。而水膠體敷料的濕式創(chuàng)面更換敷料時不易損傷創(chuàng)面，所以觀察組患者疼痛明顯減輕。

3.3 水膠體敷料可減輕冬病夏治穴位貼敷后的瘙癢

穴位貼敷皮膚損傷所致的創(chuàng)面瘙癢屬于皮膚源性瘙癢。主要因為燒傷后皮膚、毛囊皮脂腺、汗腺被損害，愈合創(chuàng)面神經(jīng)末梢過快增生，新生組織血氧供應(yīng)不足，加之皮膚表面皮脂腺分泌減少，角質(zhì)層干燥、不易脫落，皮屑堆積，造成瘙癢[18]。穴位貼敷皮膚損傷所致的創(chuàng)面瘙癢雖為常見臨床表現(xiàn)，但是患者往往感覺奇癢難忍，尤其在天氣炎熱時瘙癢加重，夜間更為嚴(yán)重。而冬病夏治正好處于三伏天，從兩組患者瘙癢評分可見患者瘙癢均較為嚴(yán)重，甚至影響睡眠。對于此類瘙癢傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為是傷口轉(zhuǎn)歸期的正常表現(xiàn)，多數(shù)不做干預(yù)，少數(shù)采用活血化瘀，攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛等治療。但從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的舒適角度考慮，適當(dāng)干預(yù)更為科學(xué)，也更人性化。本研究使用的水膠體敷料在保持傷口濕潤和維持相對低氧的環(huán)境下，保持細(xì)胞和酶的活性，促進(jìn)成纖維細(xì)胞生長，并刺激巨噬細(xì)胞釋放多種生長因子，促進(jìn)血管形成和肉芽組織生長，與中醫(yī)活血化瘀理念相一致。同時水膠體敷料提供的濕性愈合環(huán)境有效避免干燥角質(zhì)層的刺激，減輕瘙癢，避免皮屑堆積造成瘙癢。同時濕式傷口愈合無瘢痕形成，上皮細(xì)胞直接爬行覆蓋創(chuàng)面，減少瘢痕刺激導(dǎo)致的瘙癢。另外觀察組傷口愈合沒有結(jié)痂脫痂的轉(zhuǎn)歸過程，有效減少硬痂的刺激，減輕瘙癢。本研究觀察組患者瘙癢控制明顯優(yōu)于對照組。

3.4 使用水膠體敷料可減輕冬病夏治穴位貼敷后局部皮膚色素沉著

冬病夏治穴位貼敷后局部皮膚色素沉著機(jī)制目前尚不清楚，主要原因可能與皮膚受到損傷后局部代謝發(fā)生紊亂有關(guān)，比如黑色素被運(yùn)送至皮膚的基底層后在受損傷部位聚集沉著；細(xì)胞代謝時氧化產(chǎn)物重新排列聚合；皮膚受損后細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)刺激黑素細(xì)胞增生；燒傷刺激下丘腦-垂體釋放促黑素細(xì)胞合成的激素等。中醫(yī)研究認(rèn)為色素沉著主要是由于氣血不通、經(jīng)脈不暢，或者肺氣郁結(jié)。范瑛和宋坪[19]認(rèn)為色素沉著是因為機(jī)體余熱沒有被清除，熱邪蘊(yùn)含在皮膚表面，表現(xiàn)為紅斑；而余熱停留過久轉(zhuǎn)為疲，使得血滯氣凝，脈絡(luò)失養(yǎng)，則表現(xiàn)為色斑、色塊和色素沉著。總之，水膠體敷料減輕色素沉著的作用機(jī)制并未明確。但有此類相關(guān)文獻(xiàn)報道。蔡紅等試驗結(jié)果表明水膠體敷料可以減少紅斑持續(xù)時間和色素沉著的發(fā)生率[20]。這可能與水膠體敷料所形成的濕式傷口有關(guān)，黑色素被運(yùn)送至皮膚的基底層后在受損傷部位不會產(chǎn)生聚集沉著或沉著減少，減輕了色素沉著。同時濕式傷口避免干性痂脫落后的凹陷性瘢痕以及干性環(huán)境的炎性刺激導(dǎo)致的愈合后較長的紅斑期及色素沉著[21]。本研究觀察組患者皮膚色素沉著與對照組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.5 使用水膠體敷料可減少冬病夏治穴位貼敷后起皰皮膚局部換藥次數(shù)及費(fèi)用

由于水膠體敷料外觀透明，便于觀察創(chuàng)面滲液及修復(fù)情況，當(dāng)外觀變成乳白色半透明狀時提示需更換敷料[22]，否則無需換藥。而無菌紗布敷料需打開敷料觀察創(chuàng)面，故需每日換藥。觀察組使用水膠體敷料的換藥次數(shù)及換藥費(fèi)用與對照組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

總之，水膠體敷料用于“冬病夏治”穴位貼敷后皮膚損傷的治療，能促進(jìn)傷口愈合，明顯減輕患者的疼痛、瘙癢，減輕局部皮膚色素沉著，并且便于局部創(chuàng)面的觀察，減少換藥次數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用。同時使用水膠體敷料的患者，傷口與外界隔絕，可以洗淋浴，保持身體清潔，增加患者的舒適度，也解決了部分患者擔(dān)心伏天貼敷后不能洗澡的顧慮。

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2017-05-14

(本文編輯：王作利)

1671-8631(2017)11-0855-04

R730.5

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艾永寧(1977— )，女，山西省原平市人，學(xué)士學(xué)位，主管護(hù)師，主要從事護(hù)理工作。