蔡樂樂，楊曉軍，林佳敏，鄧文毅，廖作榮

(1.豐城市中醫(yī)院，江西 豐城 331100；2.上高縣中醫(yī)院，江西 上高 336400；3.宜豐縣中醫(yī)院，江西 宜豐 336300)

關(guān)節(jié)鏡全內(nèi)縫合和內(nèi)外縫合治療半月板ramp損傷的對比研究〔1〕

蔡樂樂1，楊曉軍2，林佳敏3，鄧文毅1，廖作榮1

(1.豐城市中醫(yī)院，江西 豐城 331100；2.上高縣中醫(yī)院，江西 上高 336400；3.宜豐縣中醫(yī)院，江西 宜豐 336300)

目的：探討關(guān)節(jié)鏡全內(nèi)縫合和內(nèi)外縫合治療半月板ramp損傷的效果。方法：選擇2010年—2016年確診半月板ramp損傷并住院行關(guān)節(jié)鏡縫合治療患者25 例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組13 例，對照組12 例。對照組采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)外縫合法治療，觀察組采用關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合法治療。觀察兩組治療效果。結(jié)果：觀察組優(yōu)良率為84.6%，對照組優(yōu)良率為66.7%，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組膝關(guān)節(jié)功能及疼痛程度均較術(shù)前明顯改善；觀察組在術(shù)后3、6個(gè)月的Lysholm評分和視覺模擬疼痛量表(VAS)評分均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論：全內(nèi)縫合治療ramp損傷能提高患者膝關(guān)節(jié)功能，降低疼痛程度，與內(nèi)外縫合修補(bǔ)比較，效果更加理想。

關(guān)節(jié)鏡；縫合；半月板；ramp損傷

〔1〕本項(xiàng)目為江西省宜春市科學(xué)技術(shù)局課題(項(xiàng)目編號：JXYC2016KSB020)

半月板撕裂是前交叉韌帶損傷的常見并發(fā)癥，隨著對前交叉韌帶損傷診斷治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，通過MRI及臨床體格檢查能夠比較準(zhǔn)確地診斷出絕大多數(shù)與前交叉韌帶損傷同時(shí)存在的半月板撕裂。但是，有一些特殊類型的半月板撕裂不容易準(zhǔn)確判斷。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角與滑膜的結(jié)合部分稱為ramp區(qū)域，半月板ramp損傷即指累及內(nèi)側(cè)半月板后角至后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的移行區(qū)域[1-2]。這種類型內(nèi)側(cè)半月板撕裂通過一般的MRI很難得到明確診斷。由于位于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)間隙，常規(guī)的前方關(guān)節(jié)鏡入路也難以觀察，被關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生稱為盲區(qū)，因此，ramp損傷也經(jīng)常被忽視。ramp損傷未經(jīng)過及時(shí)治療，病情會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，形成更大的內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂，導(dǎo)致整個(gè)內(nèi)側(cè)半月板撕裂，此外，可形成半月板后角的復(fù)合性撕裂，破壞整個(gè)后角的穩(wěn)定性[3-4]。因此，針對半月板ramp損傷不僅要及時(shí)診斷，還需選擇最理想的手術(shù)方法。本文回顧性分析采用關(guān)節(jié)鏡全內(nèi)縫合和內(nèi)外縫合治療半月板ramp損傷的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年—2016年確診半月板ramp損傷并住院行關(guān)節(jié)鏡縫合治療患者25 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組13 例和對照組12 例。觀察組男9 例，女4 例，年齡(22.5±0.9) 歲；左膝3 例，右膝10 例。對照組男8 例，女4 例，年齡(23.6±1.2) 歲；左膝3 例，右膝9 例。兩組一般資料比較，Pgt;0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考呂厚山[5]2010年版膝關(guān)節(jié)半月板損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。病史：膝關(guān)節(jié)外傷、扭傷史；癥狀：關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)彈響，關(guān)節(jié)交鎖；MRI檢查：磁共振顯示半月板與關(guān)節(jié)囊連接區(qū)Ⅲ級型號。

1.3 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合膝關(guān)節(jié)半月板ramp損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于不穩(wěn)定型撕裂，單純性撕裂，自愿住院并要求藥物治療的患者；未合并有心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，或精神病者；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能無明顯異常。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)異常，中重度骨性關(guān)節(jié)炎；半月板除縱行撕裂以外的其他類型損傷患者；合并有交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷；合并有心血管、腦血管、肝腎和凝血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病，或有精神病者，過敏體質(zhì)者；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，無法判斷療效，或不能積極配合治療，中途要求出院終止治療而影響療效判斷者。

1.4 方法

對照組：關(guān)節(jié)鏡下采用內(nèi)外縫合法治療半月板ramp損傷。在膝關(guān)節(jié)鏡下，確定半月板損傷的部位，先進(jìn)行半月板創(chuàng)緣的打磨，使其新鮮化，完成銼修后，用套管確定進(jìn)針部位，縫合針穿入套管，角度大約30°，以免損傷脛骨平臺(tái)軟骨，分別穿刺2 針，使用PDS縫合線，在縫合線下方做小切口，皮下分離，切口內(nèi)打結(jié)，反復(fù)提拉均勻打結(jié)，檢查半月板縫合的穩(wěn)定性。觀察組：關(guān)節(jié)鏡下采用全內(nèi)縫合法治療半月板ramp損傷。關(guān)節(jié)鏡下，通過前內(nèi)外側(cè)入路分別建立高位后內(nèi)側(cè)入路和低位后內(nèi)側(cè)入路，確定半月板損傷的部位，先進(jìn)行半月板創(chuàng)緣的打磨，使其新鮮化，完成銼修后，使用彎形縫合勾和PDS縫線縫合半月板與關(guān)節(jié)囊緣撕裂處，將縫線由前外側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)低位入路來回穿引，導(dǎo)出于后內(nèi)側(cè)入路處，使用田納西縫合結(jié)縫合，檢查半月板縫合處的穩(wěn)定性。

1.5 觀察指標(biāo)和判定標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，疼痛等病癥均消失；良：膝關(guān)節(jié)功能得到較好的改善，但疼痛癥狀偶有發(fā)生；可：膝關(guān)節(jié)功能未達(dá)到正常水平，存在輕度障礙，活動(dòng)時(shí)疼痛，但尚可忍受；差：膝關(guān)節(jié)功能未達(dá)到正常，且疼痛病癥未得到緩解。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分法評估患者術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月的臨床療效。95 分以上為優(yōu)秀，94～85 分為良好，84～65 分為尚可，小于65 分為差。采用視覺模擬疼痛量表(VAS)評價(jià)患者疼痛程度，0 分，無疼痛；3 分以下，有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6 分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應(yīng)給予臨床處置；7～10 分，患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組優(yōu)良率比較

觀察組優(yōu)良率為84.6%，對照組為66.7%，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)(見表1)。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較

2.2 兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分和疼痛評分情況比較

兩組膝關(guān)節(jié)功能及疼痛程度均較術(shù)前明顯改善；觀察組在術(shù)后3、6 個(gè)月的Lysholm評分和VAS評分均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)(見表2)。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)評分和疼痛評分情況比較分

3 討 論

3.1 ramp損傷手術(shù)縫合的必要性

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角與滑膜的結(jié)合部分稱為ramp區(qū)，由于損傷區(qū)域位于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)間隙，常規(guī)的前方關(guān)節(jié)鏡入路也難以觀察，因此，ramp損傷也經(jīng)常被忽視，甚至部分患者即使發(fā)現(xiàn)了病變，也常常因無法采用常規(guī)的半月板修補(bǔ)縫合而放棄治療。半月板撕裂是膝關(guān)節(jié)常見損傷，半月板撕裂后，缺乏血液供應(yīng)，部分患者需要進(jìn)行半月板部分切除手術(shù)，但術(shù)后容易出現(xiàn)股骨和脛骨關(guān)節(jié)面的受力增加而出現(xiàn)軟骨退變，導(dǎo)致繼發(fā)性關(guān)節(jié)軟骨損傷[6-7]。此外，在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的情況下，進(jìn)行一些劇烈的體育活動(dòng)，會(huì)加重內(nèi)側(cè)半月板的損傷。如果損傷的半月板可以被縫合，半月板修復(fù)后可以發(fā)揮正常功能，避免了繼發(fā)性關(guān)節(jié)軟骨損傷[8]。半月板分為白區(qū)和紅區(qū)，白區(qū)無法進(jìn)行半月板縫合，但半月板ramp損傷位于半月板紅區(qū)內(nèi)，縫合后愈合率較高。

3.2 ramp損傷的手術(shù)技巧

內(nèi)側(cè)半月板后角解剖位置、鄰近神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡和器械難以探查，這給修補(bǔ)手術(shù)提出了更高的要求。自內(nèi)向外和自外向內(nèi)縫合都有明顯的局限性，由于ramp損傷與滑膜區(qū)過度靠近，可吸收半月板內(nèi)固定物固定強(qiáng)度不足，對向下方滑落的滑膜側(cè)裂緣提升效果不佳，因此，可吸收半月板固定物修復(fù)ramp損傷屬禁忌證[9-10]。Morgan[11]提出了全內(nèi)縫合方法治療半月板ramp損傷，取得較好的效果。Ahn等[12]在Morgan方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，采用兩個(gè)后內(nèi)入路作為工作通道，使鏡下縫合及打結(jié)引線更加便利。本文通過前內(nèi)外側(cè)入路分別建立高位后內(nèi)側(cè)入路和低位后內(nèi)側(cè)入路，對半月板損傷部位的確定更加明確。全內(nèi)縫合方法采用后內(nèi)入路，依賴通心縫合鉤進(jìn)行垂直縫合，保證了撕裂緣良好的對合度，同時(shí)達(dá)到最佳的縫合強(qiáng)度，避免了關(guān)節(jié)囊嵌入，是比較理想的治療半月板ramp損傷的修補(bǔ)方法。內(nèi)側(cè)半月板經(jīng)修補(bǔ)后，膝關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)得到恢復(fù)，同時(shí)，可以協(xié)同重建的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶，共同增加了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，共同發(fā)揮限制脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)的前后活動(dòng)。本文研究結(jié)果提示，觀察組優(yōu)良率為84.6%，對照組為66.7%，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組膝關(guān)節(jié)功能及疼痛程度均較術(shù)前明顯改善；觀察組在術(shù)后3、6 個(gè)月時(shí)的Lysholm評分和VAS評分均明顯優(yōu)于對照組，兩組比較，Plt;0.05，說明全內(nèi)縫合治療ramp損傷能夠提高患者膝關(guān)節(jié)功能，降低疼痛程度，與內(nèi)外縫合修補(bǔ)比較，效果更加理想。

[1]柯迪峰，宋洋，蔣歡.關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷合并內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷的近期療效觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23(18)：47-50.

[2]鄭永辰，申海波.關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷15 例療效觀察[J].中國臨床醫(yī)生，2016，9(3)：75-76.

[3]吳鵬飛，鄧亮，谷文光.半月板損傷與修復(fù)研究進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志，2011，19(20)：1706-1709.

[4]劉心，張輝，馮華，等.內(nèi)側(cè)半月板后角ramp損傷在前十字韌帶損傷患者中的發(fā)生率及影響因素分析[J].中華骨科雜志，2011，31(11)：1272-1277.

[5]呂厚山.膝關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：181-184.

[6]左金增，史福東，劉仕杰，等.關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶斷裂合并ramp損傷手術(shù)的臨床研究[J].中國臨床研究，2015，28(9)：1167-1169.

[7]孫榮鑫，姜侃，楊德勇，等.關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶損傷合并ramp損傷的臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2012，18(6)：629-632.

[8]馮華，洪雷，耿向蘇，等.前十字韌帶損傷合并內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷[J].中華骨科雜志，2005，25(11)：651-655.

[9]LIU X，F(xiàn)ENG H，ZHANG H，et al.Arthroscopic prevalence of ramp lesion in 868 patients with anterior cruciate liga-ment injury[J].Am J Sports Med，2011，39(4)：832-837.

[10]BOLLEN S R.Posteromedial meniscocapsular injury associated with rupture of the anterior cmciate ligament：a previously unrecognized association[J].J Bone Joint Surg Br，2010，92 (2)：222-223.

[11]MORGAN C D.The all-inside meniscus repair[J].Arthroscopy，1991，7(1)：120-125.

[12]AHN J H，KIM S H，YOO J C，et al.All-inside suture technique using two posteromedial portals in a medial meniscus posterior horn tear[J].Arthroscopy，2004，20(1)：101-108.

2017-02-10

(本文編輯：張紅)

1671-8631(2017)11-0816-04

R687.4

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蔡樂樂(1982— )，男，江西省豐城市人，學(xué)士學(xué)位，主治醫(yī)師，主要從事骨科臨床工作。