王爽，張曉玲

(江西省婦幼保健院，江西 南昌 330006)

論 著

腹腔鏡手術聯(lián)合GnRH-a對子宮內膜異位癥的療效及其對患者VEGF和炎性細胞因子的影響

王爽，張曉玲

(江西省婦幼保健院，江西 南昌 330006)

目的：探討腹腔鏡手術聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)對子宮內膜異位癥患者的臨床療效及其對血管內皮生長因子(VEGF)和炎性細胞因子的影響。方法：將2013年6月—2015年9月確診為子宮內膜異位癥的82 例患者納入研究并隨機分組，對照組(40 例)采用腹腔鏡治療，觀察組(42 例)術后聯(lián)合GnRH-a進行治療。對比兩組患者VEGF及腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素-18(IL-18)等炎癥因子的改善情況。結果：兩組患者均順利完成手術，治療后觀察組的盆腔痛、痛經(jīng)、性交痛的視覺模擬評分(VAS)以及雌二醇(E2)、卵泡生成激素(FSH)等均有改善，但觀察組改善更顯著(Plt;0.05)；兩組患者VEGF、TNF-α、IL-18水平均降低，但觀察組改善更顯著(Plt;0.05)。觀察組總有效率更高。兩組妊娠率比較差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。結論：腹腔鏡手術聯(lián)合GnRH-a治療子宮內膜異位癥療效顯著，可有效降低VEGF和炎性細胞因子水平，提高妊娠率。

腹腔鏡；促性腺激素釋放激素激動劑；子宮內膜異位癥；血管內皮生長因子；炎性因子；妊娠率

子宮內膜異位癥是一種因具有生長功能的子宮內膜出現(xiàn)在宮體肌層及宮腔被覆內膜以外的部位所引發(fā)的疾病。本病病機復雜，人工流產(chǎn)術的普及和慢性盆腔、輸卵管炎癥等因素均可增大本病的發(fā)生風險。隨著超聲檢查應用的廣泛開展及民眾體檢意識的提高，本病的檢出率明顯提高。研究表明，卵巢是子宮內膜異位的常見部位，疾病日久不愈可引起卵巢粘連，嚴重者可影響卵巢正常分泌功能[1]。手術是其主要治療手段，腹腔鏡的應用具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢，但部分患者子宮內膜異位癥病灶侵襲較深，粘連嚴重，常導致病灶剝除不全[2]。研究發(fā)現(xiàn)，本病患者血液中腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素-18(IL-18)水平升高，而它們在內膜侵襲中起著重要作用，我們在術后聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)治療，效果顯著。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013年6月—2015年9月于我院確診為子宮內膜異位癥的82 例患者納入研究，采用隨機數(shù)據(jù)表法分組。對照組40 例，年齡24～39 歲；病程15～27個月；R-AFS分期(1985年美國生育協(xié)會制定)：Ⅲ期22 例，Ⅳ期18 例。觀察組42 例，年齡22～41 歲；病程14～26個月；R-AFS分期：Ⅲ期23 例，Ⅳ期19 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。

診斷標準參照《婦產(chǎn)科超聲診斷學》[3]：具備痛經(jīng)、腰痛、性交痛、下腹痛、肛門墜脹等1項以上癥狀體征；體檢發(fā)現(xiàn)子宮骶韌帶、子宮活動度差；B超均經(jīng)B超及病理檢查證實。納入標準：符合子宮內膜異位癥診斷標準，未破裂，要求手術治療并已知情同意者；均經(jīng)我院醫(yī)學倫理會審核通過；自身無多囊卵巢綜合征、卵巢癌等疾病者；近期未使用本研究以外其他治療藥物者。排除標準：肝腎功能嚴重障礙者；存在嚴重心腦腎疾病而不能耐受手術者；月經(jīng)期婦女不便納入者；隨訪時未遵醫(yī)囑退出研究者。

1.2 治療方法

對照組采用腹腔鏡治療，完善血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等常規(guī)術前檢查，時間選擇月經(jīng)干凈后3～7 d進行，均采用靜脈全麻，取膀胱截石位，臀高頭低30°左右。常規(guī)建立氣腹，放置舉宮器，氣腹壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，用常規(guī)的三孔法治療，將鏡頭緩慢置入腹腔，對腹腔內子宮、附件進行觀察，尋找內膜異位部位。卵巢部位異位癥用剝除術治療，其他部位采用燒灼法，存在盆腔粘連者可行粘連松解術。觀察組：在對照組基礎上聯(lián)合GnRH-a(德國Ferring，批號012732)進行治療，術后第1次月經(jīng)來潮的第1天予3.75 mg皮下注射，4周1次，連用3次，12周為一療程。

1.3 觀察指標

比較治療前后盆腔痛、痛經(jīng)及性交痛的視覺模擬評分(VAS)改善情況，VAS評分時選擇長約10 cm的刻度尺，評分為10個刻度，0代表不痛，10則表示劇烈疼痛，操作時患者依據(jù)疼痛感程度選擇相應的刻度。為減少誤差，數(shù)據(jù)登記由同一位研究人員完成。比較兩組患者血管內皮生長因子(VEGF)及TNF-a、IL-18等炎癥因子改善情況，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測，試劑盒由南京建成生物研究所生產(chǎn)，且為同一批次。比較兩組患者雌二醇(E2)、卵泡生成激素(FSH)等內分泌指標改善情況，月經(jīng)周期第5天至第7天時用ACS-180PLUS全自動分析儀檢測。進行持續(xù)1年的隨訪，比較治療后1年內的妊娠情況。

1.4 療效評定標準

參考《婦產(chǎn)科學》[4]療效評定標準。治愈：治療后無盆腔痛、痛經(jīng)及性交痛等癥狀，彩超復查無包塊；有效：治療后各項癥狀有所緩解，彩超復查無包塊，查體不存在陽性體征；無效：癥狀未改善，包塊仍存。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組癥狀評分比較

兩組治療前癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。治療后，兩組患者痛經(jīng)、盆腔痛、性交痛評分均降低，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；治療后觀察組各項疼痛評分改善更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)(見表1)。

表1 兩組癥狀評分比較分

2.2 兩組患者VEGF及炎癥指標比較

兩組治療前VEGF及炎癥指標比較差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。治療后，兩組患者VEGF及TNF-α、IL-18等指標水平均降低，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；治療后觀察組VEGF及TNF-α、IL-18水平均更低，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)(見表2)。

2.3 兩組患者內分泌指標改善情況比較

兩組治療前內分泌指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。治療后，兩組患者E2、FSH水平均降低，但觀察組改善更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)(見表3)。

表2 兩組患者VEGF及炎癥指標比較

表3 兩組內分泌指標改善情況比較

2.4 兩組臨床療效及妊娠情況比較

觀察組總有效率更高，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.868，Plt;0.05)。對照組妊娠15 例(37.5%)，觀察組妊娠27 例(64.29%)，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.883，Plt;0.05)(見表4)。

表4 兩組臨床療效及妊娠情況比較 例(%)

3 討 論

子宮內膜異位癥好發(fā)于育齡期婦女，卵巢是其最常累及部位，由于病灶處腺體的反復增殖、侵襲、分泌及壞死，嚴重者可對其內分泌功能造成巨大影響。研究表明，部分20～30 歲的患者會因未及時治療使體內雌激素水平顯著降低，而黃體生成素及FSH則明顯升高，其中FSH常大于40 U/L，從而出現(xiàn)卵巢早衰，對生育質量造成嚴重影響[5]。手術是本病的首選治療方案，但由于病灶往往侵襲較深，粘連嚴重，手術難度較大，傳統(tǒng)開腹術具有清除干凈、視野開闊的優(yōu)勢，可有效解決月經(jīng)失調、痛經(jīng)等臨床癥狀，但存在創(chuàng)傷大的弊端[6]。近年來微創(chuàng)技術已被廣泛應用于泌尿生殖系統(tǒng)手術，但目前該技術對于腹腔鏡術后痛經(jīng)、不孕等并發(fā)癥仍無顯著療效。

GnRH-a是治療本病的常用藥物，可經(jīng)拮抗性抑制促黃體激素(LH)、FSH等激素的分泌，進而抑制孕激素及雌激素自卵巢分泌，使卵巢保持低雌激素狀態(tài)[7]。研究表明，其對于雌激素的抑制作用可促使病灶萎縮，而抑制孕激素的分泌則能引起病灶處微循環(huán)障礙，從而加速術后病灶萎縮及修復。同時，停藥后卵巢排卵功能即可恢復，因此安全可靠。觀察組E2、FSH等內分泌指標水平均改善更顯著，與宋菁華等[8]的研究結果相一致。內膜原位腺體異常在誘發(fā)異位癥病灶中起著關鍵作用，而炎癥因子參與了原位腺體的炎癥性損傷及侵襲過程，VEGF則在侵襲過程中發(fā)揮了重要作用[9]。異位癥患者IL-18、TNF-α顯著升高，其中前者參與了腺體侵襲過程中間質細胞的炎癥損傷過程，TNF-α為炎癥反應的“源頭”，還可誘導IL-6、IL-8等炎癥介質生成，引起微循環(huán)障礙，誘發(fā)血栓形成。同時，TNF-α可殺死卵巢上皮細胞，加強IL-18對間質細胞的損傷，最終促進內膜腺體的侵襲。GnRH-a可有效抑制炎癥因子，進而減弱異位癥病灶侵襲作用，通過抑制VEGF分泌可阻礙微血管形成，加速腹腔鏡術后內膜腺體萎縮進程，從而改善臨床癥狀。本研究顯示，治療后患者各炎癥指標，VEGF水平及痛經(jīng)、盆腔痛、性交痛評分均降低，且觀察組改善更明顯。觀察組總有效率明顯提高，證實了該方案療效顯著。本研究還對患者進行遠期隨訪，發(fā)現(xiàn)一年內觀察組妊娠率明顯高于對照組，有效改善了患者的生育質量。

綜上所述，觀察組治療方案效果顯著，可更好地改善內分泌指標，促進病灶萎縮，提高妊娠率。日后的研究可對患者的疾病復發(fā)率進行比較以更好地評價療效。

[1]曾薇薇，姚吉龍，何可人.促性腺激素釋放激素激動劑與反向添加療法術后聯(lián)合治療120 例子宮內膜異位癥的療效分析[J].吉林醫(yī)學，2015，23(6)：1329-1330.

[2]廖飛燕.子宮內膜異位癥保守性手術后應用曼月樂、GnRH-a治療的臨床觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，35(10)：905-908.

[3]謝虹寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：251-256.

[4]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].7版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：323-324.

[5]李波，洛若愚.子宮內膜異位癥合并不孕患者術后藥物干預對生育能力影響[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2015，43(8)：95-97.

[6]鄒璐，龍禮華，唐麗霞，等.促性腺激素釋放激素激動劑聯(lián)合反向添加治療保守性手術后中、重度子宮內膜異位癥的臨床效果[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2015，33(5)：842-844.

[7]張玲玲，應小燕.腹腔鏡手術聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑治療子宮內膜異位癥療效的比較研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，24(6)：305-308.

[8]宋菁華，魯樺，張軍.腹腔鏡手術聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑治療內異癥的臨床研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2013，48(8)：584-586.

[9]鄔瑋.子宮內膜異位癥不孕患者腹腔鏡術后不同治療方法妊娠率比較[J].安徽醫(yī)學，2012，33(12)：553-555.

2017-02-14

(本文編輯：王作利)

EffectoflaparoscopicsurgerycombinedwithGnRH-aonendometriosisanditseffectonVEGFandinflammatorycytokinesinpatients

WANG Shuang，ZHANG Xiaoling

(Jiangxi Maternal and Child Health Hospital，Nanchang 330006，China)

Objective：To investigate the clinical effect of laparoscopic surgery combined with gonadotropin-releasing hormone agonist (GnRH-a) on endometriosis and its effect on vascular endothelial growth factor (VEGF) and inflammatory cytokines.Methods：From June 2013 to September 2015，82 patients with endometriosis diagnosed as endometriosis were included in the study and randomized.Forty patients in the control group were treated with laparoscopy.42 patients in the observation group were treated with GnRH-a，3.75 mg one time，4 weeks 1 time，once every 3 times，12 weeks for a course of treatment.The levels of VEGF and tumor necrosis factor (TNF-α) and interleukin-18(IL-18) were improved.Results：The VAS score，the estradiol(E2) and the follicle-forming hormone (FSH) were lower in the pelvic pain，dysmenorrhea and sexual intercourse pain of the observation group after the operation，and the observation group improved more significantly(Plt;0.05).The overall effective rate was higher in the observation group，the pregnancy rate was 64.29% (27/42) and the control group was 37.50(Plt;0.05).The level of VEGF，TNF-α and IL-18 was lower in the treatment group than that in the control group，the difference was significant(Plt;0.05).Conclusion：Laparoscopic surgery combined with GnRH-a treatment of endometriosis is effective，can effectively reduce the level of VEGF and inflammatory cytokines，improve the pregnancy rate.

elaparoscopy；gonadotropin-releasing hormone agonist；endometriosis；vascular endothelial growth factor；inflammatory factor；pregnancy rat

1671-8631(2017)11-0803-04

R711.71

A

王爽(1982— )，女，河南省南陽市人，碩士學位，主治醫(yī)師，主要從事婦科工作。