楊 雪 楊大威 汪夢莉 張名碩 周華成

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院，哈爾濱150001）

微創(chuàng)介入方法處理椎間盤內(nèi)氣泡1例

楊 雪 楊大威 汪夢莉 張名碩 周華成△

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院，哈爾濱150001）

腰椎管內(nèi)占位病變常刺激或壓迫神經(jīng)，引起腰腿痛癥狀。占位病變通常包括突出間盤組織、腫瘤、炎癥等，但偶有椎管內(nèi)氣體聚集，這種現(xiàn)象稱之為真空現(xiàn)象(vacuum phenomenon, VP)。真空現(xiàn)象可位于椎間盤內(nèi)或存在于硬膜外間隙中，存在于突出椎間盤的氣體，由于椎間盤內(nèi)壓力的變化進入椎管，進而產(chǎn)生椎管內(nèi)積氣，椎管內(nèi)積氣大部分不會引起臨床癥狀，且氣體會慢慢吸收，偶然的情況氣體積聚在神經(jīng)根周圍，且吸收緩慢的會引起類似于椎間盤突出一樣的臨床癥狀[1]。本文將報道一例椎管內(nèi)氣體占位處理病例，先用椎管內(nèi)穿刺治療腰椎管內(nèi)積氣緩解后復發(fā)，后用椎間孔鏡技術治療痊愈，以期為臨床治療提供思路和策略。

方 法

1.一般資料

病人，女，83歲。因“腰腿痛伴行走困難半月余”入院，病人入院前無明顯誘因突然出現(xiàn)腰痛伴右下肢疼痛，臥床休息，口服鎮(zhèn)痛藥物未緩解，來我院檢查后以“腰椎間盤突出癥”收入住院治療。既往糖尿病、冠心病多年。右側(cè)髖部骨折術后2年余。體格檢查： L3-S1棘突壓痛(+)，右下肢直腿抬高試驗(+)，加強試驗(+)，“4”字試驗(-)，骨盆分離及擠壓試驗(-)，梨狀肌緊張試驗(-)，右側(cè)膝腱反射減弱，右小腿外側(cè)及足背感覺減退，雙下肢肌力及肌張力正常，病理反射未引出。CT示L4-L5椎間盤及椎管內(nèi)見“真空”征，硬膜囊前脂肪間隙消失（見圖1、2）。該病人診斷為腰椎管內(nèi)氣泡，擬行微創(chuàng)介入治療。

2.方法

處于L4-5椎體后緣右側(cè)側(cè)隱窩區(qū)域的氣泡是明確的神經(jīng)致壓物，消除氣泡，松解被壓迫神經(jīng)是最根本的治療方法。根據(jù)既往文獻報道和我們的臨床經(jīng)驗，解決的方案大致有如下4種：①導管松解，把氣泡打散，松解神經(jīng)根；②穿刺針直接刺破氣泡；③椎間孔鏡下直視下神經(jīng)根松解；④開放手術治療?？紤]到病人高齡，且病變部位局限，經(jīng)與病人充分溝通后，決定嘗試采用第一種的方法解決。

首先擬通過一個帶鋼絲的硬膜外導管經(jīng)骶裂孔入路對氣泡進行破壞，以松解神經(jīng)根。病人推入治療室，俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，1%利多卡因局部麻醉，在放射線引導下調(diào)整針尖位置于骶管裂孔內(nèi)，向L4-5氣泡所在位置方向置入帶鋼絲硬膜外導管，給予造影劑碘海醇1 ml，顯示導管位置不佳，經(jīng)過幾次調(diào)整，導管仍然無法達到氣泡位置，遂放棄骶管穿刺。仔細核對術前CT檢查結果后決定直接對氣泡進行穿刺減壓。俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾局部麻醉，選擇 L4-L5右側(cè)椎間孔，放射線下穿刺針經(jīng)椎間孔入路到達病灶位置（見圖3、4），拔針，回吸，未見明顯氣體吸出，但病人自覺下肢疼痛癥狀明顯緩解，病人無不適主訴安返病房。治療后3天，病人右下肢放射痛緩解約80%，查體直腿抬高試驗左右側(cè)無明顯差異。日?；顒硬皇苡绊憽Ｋ煸试S病人出院觀察。半月余后病人疼痛復發(fā)。復查腰椎CT顯示(見圖5、6)，原有椎管內(nèi)氣泡略有縮小，但未達到完全消除氣泡的治療預期?？紤]目前癥狀仍是氣泡未完全消失所致，要想徹底解決問題，需要進行明視下神經(jīng)根松解，于是決定采用椎間孔鏡技術進行治療，經(jīng)椎間孔入路，將工作套管置于椎間孔區(qū)域，L4-5水平椎管腹側(cè)，達氣泡位置，明視下進行了神經(jīng)根松解（見圖7、8），但鏡下未見到明確的氣泡囊壁。術中病人原有癥狀消失，直腿抬高試驗顯示神經(jīng)根活動度良好，遂結束手術。

結 果

術后觀察3天，原有癥狀完全消失，病人無不適主訴，出院觀察，擬1月后進行術后影像學復查。目前已經(jīng)術后3月余，隨訪病人未復發(fā)，完全恢復至患病前狀態(tài)。但病人不同意再次復查，因此孔鏡術后影像學資料缺失。

討 論

雖然間盤或椎管內(nèi)真空現(xiàn)象（VP）比較常見報道，但椎管內(nèi)氣泡導致的神經(jīng)根壓迫和并產(chǎn)生神經(jīng)根性癥狀的報道卻很少。真空現(xiàn)象這一發(fā)現(xiàn)在1910年由Fick所描述[2]。Magnusson[3]第一次報道了椎間盤內(nèi)的這一現(xiàn)象，并描述其為“真空椎間盤”。他推測隨著年齡的增長，椎間盤纖維環(huán)變性，髓核逐漸脫水、干燥、彈性喪失、產(chǎn)生裂隙，當裂隙不斷變大遂產(chǎn)生負壓，使周圍軟組織中細胞外液的氣體逸出進入該裂隙從而產(chǎn)生間盤真空現(xiàn)象。椎間盤內(nèi)氣體還可由于椎間盤內(nèi)壓增加，通過椎間盤裂隙進入椎管而不伴髓核突出，因椎管內(nèi)缺少對氣體再吸收的血管網(wǎng)，氣體積聚可持續(xù)存在，進而產(chǎn)生對神經(jīng)根的壓迫[4]。VP常見于椎間盤退行性疾病，同時也與感染、創(chuàng)傷、脊柱注射以及代謝性疾病有關[5～8]。

劉延青等[9]曾報道經(jīng)骶裂孔硬膜外前間隙置管注藥是是治療腰椎間盤突出癥一行之有效的方法，其優(yōu)點是導管在硬膜外前間隙接近椎間盤突出部位，并可上下移動，適用于治療不同分型的腰椎間盤突出的病人。鑒于此方法的優(yōu)點本例中我們首先通過骶裂孔硬膜外置管，但多次調(diào)整穿刺針位置，導管位置仍不理想。失敗的原因可能是多方面的，①從骶管到靶點路途較遠；②導管的方向不可控，使用樸慶佑教授的導管技術可能會更好[10]；③椎管內(nèi)結構的復雜性。

Kevin[11]等人研究報道了一例經(jīng)皮椎間盤穿刺成功治療腰椎氣體所致突出壓迫神經(jīng)的病例。作者首先使用經(jīng)椎間孔硬膜外類固醇注射的方法進行治療，但是病人癥狀緩解輕微；后發(fā)現(xiàn)椎間盤氣泡與椎間孔相通，采用經(jīng)皮腰椎間盤穿刺，病人疼痛得到直接和持續(xù)的減輕，從而避免了外科干預。在治療后2月隨訪，MRI顯示真空椎間盤突出的大小顯著減少。而在本病例中，經(jīng)過該方法治療后病人訴腰及右下肢疼痛減輕。但術后CT示氣泡縮小1/3左右。病人治療后不久腰腿痛復發(fā)。穿刺抽吸空氣是治療方法之一，但是有復發(fā)的可能。一些作者強調(diào)要完整切除氣泡囊壁才能有效預防氣體再次聚集。簡單的通過穿刺抽吸空氣，不會破壞囊壁，空氣會再次聚集在此處[12,13]。本例病人術后半月余再次復發(fā)可能與此有關。

圖1 CT示L4-L5椎間盤及椎管內(nèi)見“真空”征，硬膜囊前脂肪間隙消失

圖2 椎管內(nèi)右側(cè)側(cè)隱窩處氣泡，擠壓右側(cè)L5神經(jīng)根

圖3 正位像 示放射線引導下穿刺針經(jīng)椎間孔入路到達病灶位置

圖4 側(cè)位像 示放射線引導下穿刺針經(jīng)椎間孔入路到達病灶位置

圖5 CT 示L4-L5椎間盤及椎管內(nèi)見“真空”征，硬膜囊前脂肪間隙消失，氣泡較穿刺前略微減小，氣泡被打散

圖6 椎管內(nèi)右側(cè)側(cè)隱窩處氣泡仍然存在，壓縮右側(cè)L5神經(jīng)根

圖7 側(cè)位像工作套管位置

圖8 正位像工作套管位置。放射線引導下工作套管置于椎間孔區(qū)域，L4-5水平椎管腹側(cè)，達氣泡位置。進行明視下氣泡清除，神經(jīng)松解

椎間孔鏡技術是脊柱微創(chuàng)領域中被視為完全微創(chuàng)的治療方法，主要用于治療腰椎間盤突出癥。與傳統(tǒng)的開放性手術相比，有住院時間短，下床早、功能恢復早，術后疼痛感輕，對骨、肌肉和韌帶的損傷小等優(yōu)點。與各種椎間盤介入方法（如射頻、臭氧、膠原酶）相比，是明視手術，對神經(jīng)根松解更徹底。本例病人手術結束至今已3月余，下肢各項功能恢復正常，本例手術取得成功。遺憾的是本次手術資料留取不全，沒有留下術中氣泡擠壓處神經(jīng)被完全松解的圖片，同時由于病人原因，孔鏡術后的影像學資料一直無法獲得。

目前關于椎間孔鏡技術的安全性和有效性已達成廣泛共識，但是國內(nèi)應用該技術治療椎管內(nèi)積氣的病例尚未報道。該病人的長期療效仍需進一步隨訪，但本例的治療經(jīng)驗為治療椎管內(nèi)積氣提供了思路和策略。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.06.019

△通訊作者 zhouhuacheng@163.com