謝 平 王 英 艾登斌 楊文榮 王學(xué)平 陳付強(qiáng) 帥訓(xùn)軍

（青島市市立醫(yī)院疼痛科 青島市疼痛臨床研究治療中心，青島266011）

?臨床病例報告?

脈沖射頻聯(lián)合康復(fù)治療骨質(zhì)疏松腰椎壓縮骨折臨床觀察*

謝 平 王 英 艾登斌△楊文榮 王學(xué)平 陳付強(qiáng) 帥訓(xùn)軍

（青島市市立醫(yī)院疼痛科 青島市疼痛臨床研究治療中心，青島266011）

隨著人類壽命的延長和老齡化社會的到來，中國作為世界上老年人口最多的國家，骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折 (osteoporosis vertebra compressed fracture, OVCF) 的高發(fā)病率（北京地區(qū)調(diào)查顯示老年婦女脊椎骨折患病率為15%[1]）觸目驚心。目前針對這類疾病主要以治療骨折和骨質(zhì)疏松為主，而解除其伴有的劇烈疼痛則成為疼痛科醫(yī)生的攻堅目標(biāo)。我們在抗骨質(zhì)疏松治療基礎(chǔ)上，給予脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支脈沖射頻減輕疼痛，配合康復(fù)訓(xùn)練改善功能，取得了較好的臨床療效。

方 法

1.一般資料

選擇2015年9月至2016年4月就診于青島市市立醫(yī)院的骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮骨折病人60例。男24例，女36例，年齡60～87歲，體重54～85 kg，身高 157～179 cm 。病程時間5～40天，平均21天。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人腰背部疼痛，視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)≥7分；②經(jīng)CR、CT、MRI 檢查為單發(fā)OVCF，18例L1、3例 L2、9例 L3、16例 L4、14例 L5；③椎體壓縮 ＜25%[2]；④無手術(shù)禁忌。隨機(jī)入組，分為對照組和觀察組，每組 30例。

2.治療方法

兩組病人均根據(jù)2011版原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南[1]給予骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療。兩組病人均給予腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支脈沖射頻調(diào)節(jié)治療，單獨給予觀察組病人康復(fù)訓(xùn)練治療。

脈沖射頻：①準(zhǔn)備：病人俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。②定位：X線確定被壓縮腰椎為目標(biāo)腰椎，標(biāo)記目標(biāo)腰椎橫突根部與上關(guān)節(jié)突外緣之間的凹槽體表投影點。③穿刺：應(yīng)用22 G 10 cm長10 mm裸端射頻針在X線引導(dǎo)下穿刺，直至針尖到達(dá)靶點。④穿刺成功影像標(biāo)志（見圖1）：正位片針尖在橫突根部與上關(guān)節(jié)突交界處，關(guān)節(jié)柱1點/ 11點位置；側(cè)位片針尖在椎間孔下后緣，橫突投影處；斜位片針尖在“蘇格蘭狗”眼皮處。⑤測試射頻：置入射頻電極，測阻抗300～400 Ω，給予50 Hz，0.5 V感覺電刺激，出現(xiàn)原有疼痛區(qū)域串麻感，給予2 Hz，1.0 V運(yùn)動電刺激，無下肢運(yùn)動神經(jīng)反射，開啟脈沖射頻治療，脈沖頻率10 ms，頻率5 Hz，穩(wěn)定42℃，誘發(fā)豎棘肌收縮運(yùn)動，持續(xù)治療3 min。⑥同樣操作完成同側(cè)目標(biāo)腰椎上位及下位腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻消融。

康復(fù)訓(xùn)練：針對腰背肌進(jìn)行功能訓(xùn)練。射頻治療半月后門診指導(dǎo)病人采用“五點支撐式”進(jìn)行鍛煉。病人仰臥硬板床上，用頭部、雙肘、足跟五點支撐起全身，使脊柱過伸，腰背部盡力騰空，伸腰挺腹為“五點支撐式” 。1月后門診指導(dǎo)應(yīng)用頭部及雙足支撐伸腰挺腹的“三點支撐式”進(jìn)行鍛煉。每次堅持10～20秒，反復(fù)20次完成訓(xùn)練，每天訓(xùn)練2次。鼓勵并督促病人堅持鍛煉3月。

圖1 穿刺成功時針尖位置（正位、側(cè)位、斜位片）

3. 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組病人治療前1天、治療后5天、15天、3月、6月的總體疼痛VAS和ODI評分。視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)分值0～10，0分代表無疼痛，10分代表無法忍受的疼痛。功能障礙評分(the oswestry disability index, ODI)由10個方面問題組成，包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、睡眠、性生活、社會生活、旅游，每項0～5分。同時觀察記錄治療中和治療后有無出血、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤(±SEM)表示，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人性別、年齡、病程時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與治療前相比，觀察組及對照組治療后5天、15天、3月、6月VAS評分均明顯降低，有顯著性差異(P＜ 0.01)。觀察組與對照組相比， VAS評分無顯著差異（見表1）。說明脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支脈沖射頻能夠明顯減輕OVCF病人的疼痛，而疼痛減輕與是否配合康復(fù)訓(xùn)練無明顯關(guān)聯(lián)。

兩組病人治療前1天ODI評分無顯著差異。與治療前相比，觀察組及對照組治療后5天及15天時，治療后3月、6月時，ODI評分均明顯降低，有顯著性差異(P＜ 0.01)。與對照組相比，治療后3月及6月時 ODI評分明顯降低，有顯著性差異(P＜ 0.05，見表2)。 說明脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支脈沖射頻能夠明顯改善OVCF病人的功能障礙情況，而且康復(fù)訓(xùn)練對這類病人的遠(yuǎn)期功能改善有顯著意義。兩組病人均無出血、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

討 論

根據(jù)2015中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南[2]建議，癥狀及體征較輕，影像學(xué)檢查為輕度壓縮骨折(椎體壓縮＜ 25%)、無法耐受手術(shù)者可采取非手術(shù)治療。但發(fā)生脊椎壓縮骨折后，超過85%的病人出現(xiàn)腰背部疼痛，尤其改變姿勢時會出現(xiàn)暴發(fā)性的劇烈疼痛。而且病人因疼痛及活動障礙而臥床后, 人體將以每日150～200 mg 的速度迅速丟失骨鈣，進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松, 明顯增加再骨折風(fēng)險。因此解除輕度壓縮骨折病人的中重度疼痛就成為治療的首要目標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)這種疼痛的神經(jīng)支配來源于經(jīng)上關(guān)節(jié)突與橫突交界處繞行[3,4]的脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支。壓縮骨折時椎體高度部分喪失，牽拉后方關(guān)節(jié)韌帶卡壓刺激神經(jīng)而造成疼痛。當(dāng)脊柱姿勢改變時，椎間關(guān)節(jié)進(jìn)一步受力卡壓神經(jīng)，疼痛程度瞬間加重出現(xiàn)爆發(fā)痛。因此我們將脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支作為治療靶點[5]，同時每個腰椎小關(guān)節(jié)均由本位和上位水平雙重神經(jīng)支配[6]，治療應(yīng)兼顧。脈沖射頻是通過射頻儀發(fā)出間斷脈沖式電流傳導(dǎo)至神經(jīng)，在神經(jīng)局部形成高電壓達(dá)到調(diào)節(jié)神經(jīng)功能、緩解疼痛的目的[7]。由于電極尖端溫度＜ 42℃，不具有蛋白凝固作用，因此對運(yùn)動神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能不產(chǎn)生破壞作用。本次觀察證實脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻可以確切解除疼痛。

骨質(zhì)疏松性骨折恢復(fù)慢，康復(fù)期長。在不影響骨折制動及骨折愈合的前提下，應(yīng)盡早開始康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)骨折愈合和防止再發(fā)骨折[8]。本次觀察證實脊神經(jīng)后支射頻和康復(fù)訓(xùn)練均可以促進(jìn)病人運(yùn)動功能恢復(fù)，其中脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支脈沖射頻可能通過減輕疼痛而達(dá)到改善ODI評分的作用，而且聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對改善遠(yuǎn)期效果有確切作用和必要性。

針對骨質(zhì)疏松腰椎壓縮骨折＜ 25%的病人，脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支脈沖射頻可以確切解除疼痛，聯(lián)合康

表1 兩組病人治療前后VAS評分情況比較（n = 30，±SEM）

表1 兩組病人治療前后VAS評分情況比較（n = 30，±SEM）

*P ＜ 0.01，與治療前比

治療后5天 15天 3月 6月對照組 7.3±2.1 3.1±2.7* 3.6±2.4* 2.8±1.2* 2.5±1.1*觀察組 7.4±1.9 3.0±1.8* 3.2±2.5* 2.5±1.4* 2.0±1.5*組別 治療前1天

表2 兩組病人治療前后ODI評分情況比較（n = 30， ±SEM）

表2 兩組病人治療前后ODI評分情況比較（n = 30， ±SEM）

*P ＜ 0.01，與治療前比；#P ＜ 0.05，與對照組相比

治療后5天 15天 3月 6月對照組 41.5±2.5 25.2±3.2* 25.5±4.0* 24.5±3.6* 24.3±3.8*觀察組 38.9±3.5 24.6±1.5* 22.2±2.3* 15.6±3.5*# 16.2±2.5*#組別 治療前1天

復(fù)訓(xùn)練則可以明顯促進(jìn)病人運(yùn)動功能恢復(fù)，尤其對于提高遠(yuǎn)期療效有明顯優(yōu)勢。針對壓縮程度更重的病人，椎體成形術(shù)聯(lián)合射頻熱凝可能是更加理想的選擇，需要進(jìn)一步的臨床觀察。

[1]原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南(2011年).中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽雜志. 2011, 4(1):2 ～ 17.

[2]邱貴興,裴福興,胡偵明等.中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（骨質(zhì)疏松性骨折診斷及治療原則）.中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志. 2015(10):371 ～ 374.

[3]文傳兵,周勤,劉慧.超聲引導(dǎo)腰椎脊神經(jīng)后支阻滯的可行性研究.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志. 2014, 20(8):569 ～ 571.

[4]毛鵬,隋靜湖,樊碧發(fā).X線片引導(dǎo)腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯治療腰椎小關(guān)節(jié)綜合征.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2010, 16(3): 135 ～ 138.

[5]謝平,劉軍超,陳富強(qiáng)等.腰神經(jīng)后支射頻與阻滯對腰椎壓縮骨折疼痛效果比較.齊魯醫(yī)學(xué)雜志.2012(27):174 ～ 176.

[6]Brown DB, Gilula LA, Sehga IM,et al. Treatment of chronic symptomatic wertebral compression fractures with percutaneous vertebroplasty.Am J Roentgenol,2004, 182(3):319 ～ 322.

[7]Ke M, Yinghui F, Yi J,et al. Efficacy of pulsed radiofrequency in thetreatment of thoracic postherpetic neuralgia from the angulus costae: arandomized, doubleblinded,controlled trial.Pain Physician, 2013, 16(1):15 ～ 25.

[8]Brown DB, Gilula LA, Sehga IM,et al. Treatment of chronic symptomatic wertebral compression fractures with percutaneous vertebroplasty.Am J Roentgenol,2004, 182(3):319 ～ 322.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.06.018

青島市2016年度醫(yī)藥科研指導(dǎo)計劃2016-WJZD006 脈沖射頻聯(lián)合臭氧治療腰神經(jīng)后支痛的機(jī)制研究

△通訊作者 aidengbin@hotmail.com