楊福生 王 文 康寧超 馬俊平 馬維平

（北京市中關(guān)村醫(yī)院脊柱微創(chuàng)治療中心，北京100080）

經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路微創(chuàng)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥療效分析

楊福生△王 文 康寧超 馬俊平 馬維平

（北京市中關(guān)村醫(yī)院脊柱微創(chuàng)治療中心，北京100080）

復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出(recurrent lumbar disc herniation, RLDH)是腰椎間盤突出病人經(jīng)過髓核摘除手術(shù)治療后常出現(xiàn)的一種并發(fā)癥，該并發(fā)癥的發(fā)生率為5.1%～17.8%，并且與隨訪時(shí)間呈正相關(guān)性[1]。近年來， 隨著治療腰椎間盤突出癥的相關(guān)手術(shù)的廣泛開展，復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥 (RLDH) 的病人不斷增加， 隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率呈逐漸增高的趨勢(shì)[2,3]。腰椎間盤切除術(shù)后有 5% ～ 20%的病人臨床效果不滿意， 其中復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出是最主要的原因。RLDH的治療方式主要為腰椎板開窗減壓髓核摘除手術(shù)，但是病人初次腰椎間盤突出手術(shù)后存在瘢痕組織，且與硬膜之間粘連較為密實(shí)，致使二次手術(shù)的后路翻修術(shù)難度系數(shù)加大，行該種治療方式會(huì)加重硬膜撕裂及馬尾損傷風(fēng)險(xiǎn)，不僅如此，翻修手術(shù)需要擴(kuò)大開窗面積實(shí)現(xiàn)減壓目的，這會(huì)造成病人腰椎的不穩(wěn)定性[4～7]。經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤髓核摘除手術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)近年來發(fā)展較快，技術(shù)日趨完善，并且為RLDH的治療提供更加先進(jìn)的理念，PELD可以通過椎間孔入路，可有效避開初次手術(shù)遺留的瘢痕組織，降低病人硬膜粘連、神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不會(huì)破壞病人的脊柱后方結(jié)構(gòu)，療效顯著。我院自2014年8月至2016年4月進(jìn)行了64例PELD手術(shù)治療RLDH病人的臨床效果研究，獲得了良好的研究成果，現(xiàn)進(jìn)行報(bào)告：

方 法

1.一般資料

參與本次研究的自2014年8月至2016年4月64例PLDH病人中，男40例，女24例，年齡25～68歲，平均46.3±3.4歲。L3-4突出5例，L4-5突出42例，L5-S11突出 7例。初次手術(shù)類型：腰椎板開窗髓核摘除手術(shù)45例，顯微鏡腰椎間盤髓核摘除手術(shù)12例，經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路腰椎間盤髓核摘除手術(shù)7例。復(fù)發(fā)時(shí)與初次手術(shù)同側(cè)突出病人57例，對(duì)側(cè)突出病人9例。該組病人無癥狀間歇時(shí)間為6個(gè)月～25年，平均12年。其中有10例病人有明確外傷病史，余54例病人均表現(xiàn)為慢性病情加重表現(xiàn)。

本組病人納入標(biāo)準(zhǔn)為：①經(jīng)腰椎間盤的影像資料顯示，病人的復(fù)發(fā)部位與初次術(shù)式同一階段的同、對(duì)側(cè)突出，無癥狀間歇期大于6個(gè)月；②主訴疼痛為單側(cè)下肢呈放射痛和麻木，伴或不伴腰痛癥狀；經(jīng)保守治療后無效。

本組病人排除標(biāo)準(zhǔn)為：初次手術(shù)后，病人后期形成瘢痕組織并壓迫神經(jīng)系統(tǒng)病人；腰椎不穩(wěn)定性病人；伴隨腰椎管狹窄癥狀病人。

2.手術(shù)方法

本次手術(shù)設(shè)備選用德國(guó)Spinendos和Joimax公司的腰椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)、美國(guó)Ellman公司的雙頻電極設(shè)備。

病人手術(shù)體位呈健側(cè)臥位，髂腰部墊圓柱狀體位墊，使椎間孔向手術(shù)一側(cè)輕度張開，順沿棘突標(biāo)記的后正中線與手術(shù)側(cè)髂棘上沿線定位。在正位C形臂的X線設(shè)備的透視下定位病人經(jīng)腰椎間隙中央而過的水平線，順后正中線一側(cè)開約12厘米為平行線，在側(cè)位X線設(shè)備的透視下順腰椎間隙的傾斜方向定位1條側(cè)位線。兩條線路交匯點(diǎn)為手術(shù)進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒，鋪無菌巾，以1%的利多卡因10 ml逐層浸潤(rùn)麻醉，18號(hào)穿刺針與矢狀面呈30度角進(jìn)針經(jīng)皮膚、皮下、骶棘肌、腰方肌、腰大肌到達(dá)椎體上關(guān)節(jié)突前下緣，并在關(guān)節(jié)突周圍注射0.5%利多卡因2 ml，經(jīng)18號(hào)穿刺針插入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，以導(dǎo)絲為中點(diǎn)皮膚切開約0.8 cm，沿導(dǎo)絲插入直徑2 mm的擴(kuò)張導(dǎo)棒，并沿導(dǎo)棒逐級(jí)插入3.5、4.5、5.5 mm擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)大手術(shù)通道。逐級(jí)取出擴(kuò)張導(dǎo)管，沿2 mm直徑擴(kuò)張導(dǎo)棒插入3 mm直徑鋸齒狀鉸刀，鉸除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì)。插入導(dǎo)絲，取出鉸刀和導(dǎo)棒，再沿導(dǎo)絲插入3 mm直徑導(dǎo)棒直達(dá)椎間孔，取出導(dǎo)絲，沿導(dǎo)棒分別置入5、6.5、7.5 mm直徑鉸刀，鉸除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔，并置入7.5 mm工作套管達(dá)椎間孔內(nèi)，經(jīng)工作通道置入椎間孔鏡。通過電極切割內(nèi)鏡下呈現(xiàn)的藍(lán)染組織，同時(shí)適當(dāng)清除瘢痕組織減壓，徹底松解神經(jīng)根。術(shù)后檢查無活動(dòng)性出血，退出工作套管，術(shù)后病人的疼痛情況可服用鎮(zhèn)痛藥物緩解，術(shù)后2小時(shí)可下床，2天可出院。出院后進(jìn)行適應(yīng)性鍛煉。

3.臨床觀察指標(biāo)

觀察病人的臨床癥狀改善情況、并發(fā)癥情況；術(shù)后1、4、12個(gè)月后的視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)分；術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，并通過改良版MacNab進(jìn)行療效判定。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組針對(duì)PELD手術(shù)治療RLDH臨床療效研究使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理，計(jì)數(shù)資料以（n，%）形式表示，通過卡方對(duì)其予以檢驗(yàn)，計(jì)量資料則以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)的形式來表示，通過t對(duì)其予以檢驗(yàn)，只有滿足P＜ 0.05時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. VAS 評(píng)分

術(shù)后即刻疼痛感的緩解程度有差異，并對(duì)其術(shù)后1、4、12個(gè)月后VAS得出的腰痛、腿痛評(píng)分有明顯下降，數(shù)據(jù)差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)中有意義（P＜ 0.05，見表1）。

2. MacNab療效評(píng)定

參與研究共64例RLDH病人，術(shù)后12個(gè)月療效評(píng)定結(jié)果為，其中有47例病人療效為優(yōu)，6例病人療效為良，7例病人療效尚可，4例病人療效較差，本次研究療效優(yōu)良率為82.81%（見表2）。

3.并發(fā)癥

64例RLDH病人中，無術(shù)后椎間隙感染、硬膜撕裂損傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、椎旁血腫形成等并發(fā)癥。有4例病人出現(xiàn)術(shù)后減壓神經(jīng)系統(tǒng)支配區(qū)域麻木感加重情況，發(fā)生率為6.25%，給予超短波、理療以及系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練后癥狀有所緩解。

4.復(fù)發(fā)情況

術(shù)后16個(gè)月隨訪出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況的病人有2例，分別于術(shù)后16個(gè)月及術(shù)后15個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀，復(fù)發(fā)率為3.12%，通過疼痛階段減壓與椎間融合治療后，疼痛癥狀有緩解。

討 論

RLDH是指病人初次進(jìn)行手術(shù)的節(jié)段中保留的腰椎間盤髓核組織，在手術(shù)同側(cè)或?qū)?cè)方向再次突出壓迫病人的神經(jīng)系統(tǒng)，引起病人出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀，同時(shí)無相關(guān)癥狀間歇期大于6個(gè)月[6～8]。根據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，RLDH與病人性別、年齡、體重、突出類型、纖維環(huán)完整與否、手術(shù)方式、髓核組織摘除量、手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、技巧之間存在一定的聯(lián)系。另有文獻(xiàn)報(bào)道，除上述因素外，RLDH還與病人是否有明確外傷病史、醫(yī)生術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)、術(shù)后健康教育、病人治療依從性之間也存在關(guān)聯(lián)[9]。

傳統(tǒng)的RLHD后路翻修手術(shù)的難度系數(shù)較大，原因是：病人初次手術(shù)后遺留的瘢痕組織與硬膜、神經(jīng)系統(tǒng)之間粘連情況嚴(yán)重，瘢痕組織附近的炎性血管增生，二次進(jìn)行后路侵入手術(shù)均需要切開病人的瘢痕組織，但是這樣導(dǎo)致病人出現(xiàn)神經(jīng)損傷以及硬膜撕裂損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大[10～12]。而PELD手術(shù)則是通過病人側(cè)后方入路治療RLHD，這種方式不需要切開或通過病人的瘢痕組織區(qū)域，同時(shí)使用水壓控制病人的靜脈出血量，利用射頻電極電凝出血點(diǎn)，并且水中手術(shù)方式的手術(shù)視野更加清晰，PELD手術(shù)方式能夠在病人的椎間隙以及椎間孔內(nèi)完成操作，可減小手術(shù)對(duì)病人神經(jīng)系統(tǒng)的壓迫，提升手術(shù)安全性和治療效果，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。PELD 還可行椎間孔擴(kuò)大成型， 減壓出行的神經(jīng)根，適用于治療合并神經(jīng)根管狹窄的 LDH。綜上表明， 經(jīng)椎間孔減壓對(duì)椎間孔空間的擴(kuò)大作用顯著高于經(jīng)后路減壓， 且對(duì)腰椎穩(wěn)定性無明顯影響，而經(jīng)后路減壓后，腰椎后伸及旋轉(zhuǎn)的活動(dòng)度較術(shù)前明顯增大，可能引起醫(yī)源性腰椎不穩(wěn) 。

表1 手術(shù)前、后的腰、腿痛VAS評(píng)分比較(±SD)

表1 手術(shù)前、后的腰、腿痛VAS評(píng)分比較(±SD)

腰痛 腿痛術(shù)前 6.26±1.43 7.76±1.04術(shù)后1個(gè)月 3.28±0.76 2.35±0.75術(shù)后4個(gè)月 1.78±0.81 1.34±0.82*術(shù)后12個(gè)月 1.31±0.88* 0.73±0.86*時(shí)間

表2 術(shù)后療效評(píng)價(jià)

本次我院進(jìn)行的PELD手術(shù)治療RLDH臨床療效研究中，病人術(shù)后的疼痛感有不同程度的緩解，同時(shí)對(duì)病人術(shù)后1、4、12個(gè)月后進(jìn)行VAS評(píng)分，結(jié)果顯示病人的腰痛、腿痛評(píng)分有明顯下降，數(shù)據(jù)差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)中有意義（P＜ 0.05）；手術(shù)完成12個(gè)月后，通過改良版MacNab標(biāo)準(zhǔn)對(duì)64例病人的臨床療效進(jìn)行評(píng)定，由于有4例病人出現(xiàn)術(shù)后減壓神經(jīng)系統(tǒng)支配區(qū)域麻木感，加重情況，因此優(yōu)良率呈現(xiàn)逐漸降低的情況，但以術(shù)后一年為時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，其中有47例病人療效為優(yōu)，6例病人療效為良，7例病人療效尚可，4例病人療效較差，本次研究療效優(yōu)良率為（82.81%）復(fù)發(fā)率??；64例RLDH病人中，無術(shù)后椎間縫隙感染、硬膜撕裂損傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、椎旁血腫形成等并發(fā)癥。術(shù)后16個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況的病人有2例，復(fù)發(fā)率為（3.12%），通過疼痛階段減壓與椎間融合治療后，疼痛癥狀有緩解，證明PELD治療RLDH效果顯著。

為復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出病人行經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路微創(chuàng)治療手術(shù)，根據(jù)本次實(shí)驗(yàn)表明其效果較為顯著，可在臨床中廣泛應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.06.016

△通訊作者 yfs-0@126.com