李兆寶 黃明勇 羅 君 何 松

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院疼痛科，隨州441300）

丁丙諾啡透皮貼聯(lián)合射頻治療老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛療效研究*

李兆寶 黃明勇 羅 君 何 松△

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院疼痛科，隨州441300）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN)是水痘-帶狀皰疹病毒感染人體后遺留的最常見的并發(fā)癥之一，多見于老年人和免疫力低下的人群。據(jù)報(bào)道，在60歲或以上的人群中PHN的發(fā)生率接近為50%[1]。頑固的疼痛嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量。PHN的治療目前多采用神經(jīng)調(diào)控技術(shù)和藥物聯(lián)合治療[2]。近年，阿片類藥物逐漸應(yīng)用于PHN的治療[3]，但丁丙諾啡透皮貼應(yīng)用于PHN的治療臨床報(bào)道較少。本研究采用丁丙諾啡透皮貼聯(lián)合背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛，旨在觀察丁丙諾啡透皮貼對老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

方 法

1. 一般資料

選取2015年1月至2016年11月在隨州市中心醫(yī)院疼痛科診斷為PHN的老年患者共計(jì)80例。所有患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)，并按順序登記。本研究已獲隨州市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸腰段帶狀皰疹后神經(jīng)痛，病程＞3月，視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS) ＞5分，年齡＞ 60歲。②能夠按時(shí)隨訪。③近期未使用阿片類藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤、結(jié)核、骨質(zhì)疏松胸腰椎壓縮性骨折。②嚴(yán)重心肺疾病不能耐受微創(chuàng)手術(shù)者。③精神疾病、認(rèn)知障礙者。④凝血功能異常、感染性疾病。⑤不能使用透皮貼患者。⑥阿片類藥物過敏者。

2.治療方法

（1）分組

按照隨機(jī)數(shù)字表法，將納入的80例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組各40例患者。對照組接受背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻和加巴噴丁口服治療，試驗(yàn)組接受背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻、加巴噴丁口服和丁丙諾啡透皮貼外貼治療。兩組患者性別、 年齡、病程、 病變部位、合并癥等比較差異均無顯著性意義（見表1）。

（2）治療方法

背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻：患者俯臥位，CT定位尋找責(zé)任背根神經(jīng)節(jié)所在的椎間孔，確定進(jìn)針路線；常規(guī)消毒、局麻，取射頻針（胸段采用10 cm、腰段采用15 cm）在CT引導(dǎo)下沿計(jì)劃進(jìn)針路線進(jìn)行穿刺，針尖緊貼椎板外側(cè)緣到達(dá)相應(yīng)的脊髓背根神經(jīng)節(jié)(DRG)所在的椎間孔內(nèi)；CT再次平掃且三維重建確認(rèn)穿刺針位于椎間孔內(nèi)，回抽未見血液及腦脊液。接射頻儀，2 Hz測試運(yùn)動，50 Hz測試感覺，0.4 V能復(fù)制出原有異感；選擇脈沖參數(shù)：2 Hz，脈寬20 ms，治療溫度42℃，每個(gè)周期120 s，持續(xù)2個(gè)周期。

（3）藥物治療

加巴噴丁膠囊（商品名派汀，江蘇恒瑞生產(chǎn)，規(guī)格0.3 g/粒）口服：第1天0.3 g晚上口服，第2天0.3 g口服每日2次，第3天0.3 g，口服每日3次，后根據(jù)緩解疼痛的需要逐漸增加劑量，至最大每日劑量1.8 g（0.6 g口服日3次），如患者疼痛緩解較好(VAS ＜ 3分)則無需達(dá)到最大劑量，如達(dá)到最大劑量時(shí)，患者VAS評分＞ 4分，劑量也不再增加。

丁丙諾啡透皮貼（商品名若思本，德國LTS生產(chǎn)，萌蒂公司分裝，5 mg/貼）：貼在患者鎖骨下或三角肌處，7日/貼，連續(xù)使用1月后停用。

表1 研究對象一般情況(±SD, n=40)

表1 研究對象一般情況(±SD, n=40)

試驗(yàn)組 對照組男/女 18/22 15/25年齡（歲） 65.8±1.2 67.4±0.6病程（月） 6.5±0.2 5.8±0.4病變部位 胸段24 胸段22腰段16 腰段18合并癥(例) 糖尿病12 糖尿病10類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4紅斑狼瘡3 紅斑狼瘡2其它5 其它4無15 無20

（4）治療方法選擇：對照組采用背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻、加巴噴丁口服治療；試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上加用丁丙諾啡透皮貼治療。

3.觀察指標(biāo)

（1）視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)：比較試驗(yàn)組和對照組在治療前以及治療后第1周、治療后第1月、治療后第3月、治療后第6月的VAS評分。

（2）生命質(zhì)量評價(jià)量表(SF-36)[4]：采用生命質(zhì)量評價(jià)量表，評價(jià)試驗(yàn)組和對照組在治療前以及治療后第6月的生命質(zhì)量。所有問卷均有同一人完成并分析。

（3）并發(fā)癥和不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥：氣胸和神經(jīng)損傷例數(shù)；統(tǒng)計(jì)藥物不良反應(yīng)：嗜睡、頭暈、外周水腫、惡心、便秘等例數(shù)。

（4）不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)加巴噴丁使用量：觀察并統(tǒng)計(jì)試驗(yàn)組和對照組在治療后第1月、治療后第3月、治療后第6月加巴噴丁的使用量。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，兩組均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，率的檢驗(yàn)采用X2檢驗(yàn)。P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. VAS評分：兩組患者治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評分較治療前均顯著降低(P＜ 0.05)，治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩組間VAS評分比較有顯著性差異(P＜ 0.05,見表2)。

2. 生命質(zhì)量評分：兩組患者治療后6月生命質(zhì)量評分較治療前均顯著升高(P＜ 0.05)，治療后6月兩組間生命質(zhì)量評分比較有顯著性差異(P＜ 0.05, 見表3)。

3. 并發(fā)癥和不良反應(yīng)：兩組患者并發(fā)癥和不良反應(yīng)組間比較無顯著差異（見表4）。

4. 加巴噴丁用量：治療后1月、治療后3月、治療后6月試驗(yàn)組的加巴噴丁用量較對照組顯著性降低（P＜ 0.05, 見表5）。

表2 兩組患者治療前、后VAS評分比較(±SD)

表2 兩組患者治療前、后VAS評分比較(±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前比較；#P ＜ 0.05，與對照組比較

治療后1周 1月 3月 6月對照組 6.75±1.84 3.64±0.61* 2.60±0.47* 3.23±1.03* 3.05±0.96*試驗(yàn)組 6.81±0.63 2.30±1.32*# 1.54±0.32*# 1.35±0.46*# 1.65±0.45*#組別 治療前

表3 兩組患者治療前、后生命質(zhì)量評分比較(±SD)

表3 兩組患者治療前、后生命質(zhì)量評分比較(±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前比較；#P ＜ 0.05，與對照組比較

試驗(yàn)組治療前 治療后6月 治療前 治療后6月軀體活動功能(PF) 34.7±10.8 60.4±9.2* 35.2±9.6 73.6±11.4*#軀體功能對角色功能的影(RP) 31.6±7.1 59.2±11.7* 28.3±6.4 76.9±4.3*#軀體疼痛(BP) 42.6±5.4 63.8±4.8* 43.4±9.6 80.6±14.1*#健康總體自評(GH) 36.4±6.2 60.4±1.8* 35.9±11.7 75.6±11.4*#活力(VT) 40.1±9.8 62.5±7.9* 39.8±7.4 80.4±11.8*#社會功能(SF) 41.1±4.9 63.8±11.5* 40.9±9.8 84.6±1.4*#情緒對角色功能的影響(RE) 39.9±7.8 68.7±9.2* 39.7±11.4 85.4±4.3*#心理功能(MH) 38.7±11.4 70.2±5.6* 39.9±7.9 82.7±11.4*#項(xiàng)目 對照組

表4 兩組組患者并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生情況（n = 40）

表5 兩組患者加巴噴丁用量比較（mg）

討 論

帶狀皰疹后神經(jīng)痛是水痘帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus, VZV)侵犯人體導(dǎo)致皮膚損傷愈合后仍持續(xù)存在的自發(fā)性疼痛和異常性疼痛，是一種神經(jīng)病理性疼痛[5]。目前其發(fā)生機(jī)制仍不十分明確。普遍認(rèn)為，當(dāng)針對VZV的細(xì)胞介導(dǎo)的免疫(CMI)降低時(shí)，病毒在脊髓背根神經(jīng)節(jié)(DRG)和顱腦感覺神經(jīng)節(jié)中復(fù)制，并且隨后沿著外周神經(jīng)擴(kuò)散到皮膚，后期導(dǎo)致DRG中γ-氨基丁酸(GABA)抑制神經(jīng)元的喪失、C纖維的重復(fù)放電、外周傷害感受器的激活，引起中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的敏化[6]。外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏化產(chǎn)生自發(fā)性疼痛，異常性疼痛和痛覺過敏[7]。

PHN的疼痛機(jī)制復(fù)雜性決定了PHN的治療方案的多樣性。隨著神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的發(fā)展，背根神經(jīng)節(jié)的脈沖射頻治療受到重視。脈沖射頻可以影響感覺神經(jīng)ATP的代謝以及離子通道的功能，持續(xù)、可逆地抑制C 纖維興奮性傳入，從而對相關(guān)神經(jīng)的痛覺傳導(dǎo)起到阻斷作用[8]。PRF是PHN鎮(zhèn)痛的有效和安全的治療替代方案[9]。姜開洋[10]等研究了背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)中射頻溫度和電壓對老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效。萬成福等[11]認(rèn)為選擇性背根神經(jīng)節(jié)雙極手動脈沖射頻對慢性帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療效果較好，可以安全用于臨床。

到目前為止，治療PHN最好的方案尚未確定。目前PHN的治療仍以藥物為主，主張聯(lián)合用藥加神經(jīng)調(diào)控技術(shù)治療。加巴噴丁作用于電壓門控鈣離子的α2δ亞基通道，從而減少釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì)包括谷氨酸，抑制中樞敏化。加巴噴丁不在肝臟中代謝并且以原形通過腎臟排泄。因此，應(yīng)基于腎功能調(diào)整劑量[6]。加巴噴丁常見不良反應(yīng)包括嗜睡，頭暈，外周水腫和共濟(jì)失調(diào)。丁丙諾啡是已知阻斷NMDA受體和減少繼發(fā)于中樞敏化的痛覺過敏的部分μ受體和κ-、δ-受體拮抗劑[12]。作為κ-阿片受體拮抗劑，強(qiáng)啡肽是其內(nèi)源性配體，因此其可能通過拮抗κ-阿片受體抑制中樞敏化、痛覺過敏[13]。丁丙諾啡常見不良反應(yīng)主要有頭暈、嗜睡、便秘、惡心嘔吐等，成癮性低。丁丙諾啡透皮貼不受胃腸道因素影響，避免了肝臟首過效應(yīng)，維持恒定的有效血藥濃度，具有使用方便，不良反應(yīng)更低的優(yōu)點(diǎn)[14]。何穎等[15]認(rèn)為使用該貼劑治療慢性中、重度非癌性疼痛患者 ，從低劑量開始 ，治療1個(gè)月內(nèi)達(dá)到良好的止痛效果，生活質(zhì)量明顯改善。這與本研究結(jié)果一致。

老年患者用藥的安全性、耐受性、舒適性日益受到關(guān)注。PHN的患者年齡較大，通常合并有其他慢性疾病，如腎功能不全，因此PHN患者可能更容易受到潛在有害的藥物相互作用和與治療相關(guān)的不良反應(yīng)，這些問題可能會限制PHN治療的效果[16]。

本研究結(jié)果顯示,治療后第1周，治療組與對照組較治療前VAS評分和sf-36明顯改善，說明在背根神經(jīng)節(jié)使用雙極手動脈沖射頻治療能迅速阻斷痛覺傳導(dǎo)，起到快速鎮(zhèn)痛作用。治療后第1月、治療后第3月、治療后第6月VAS評分和sf-36評分治療組較對照組明顯改善，說明丁丙諾啡透皮貼的聯(lián)合使用顯著降低了患者的痛覺過敏，改善了患者的生活質(zhì)量，長期療效顯著。兩組患者并發(fā)癥和不良反應(yīng)無顯著性差異，說明丁丙諾啡透皮貼聯(lián)合背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療是安全的。治療后6月試驗(yàn)組加巴噴丁量顯著性下降，提示使用丁丙諾啡透皮貼后，可降低加巴噴丁用量，提高患者耐受性，對于老年患者長期用藥安全無益大有好處。

綜上所述，丁丙諾啡透皮貼聯(lián)合背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛，療效好、安全、方便。但本研究樣本量較少，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行觀察。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.06.015

隨州市衛(wèi)生計(jì)生委科研項(xiàng)目（2015SMR026）△

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