文/盧旺盛（醫(yī)學(xué)博士）

高血壓慢病防治的精準(zhǔn)化

文/盧旺盛（醫(yī)學(xué)博士）

高血壓是一種慢性疾病，它是一種嚴(yán)重影響國(guó)人健康的疾病，其現(xiàn)狀實(shí)在令人擔(dān)憂。高血壓慢病防治應(yīng)是全程、全面的。高血壓慢病防治的五個(gè)處方為：藥物、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理（含睡眠）和戒煙限酒。每一點(diǎn)均很重要，相互支撐。在當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，高血壓病人數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡(luò)化與大數(shù)據(jù)化將大大有利于慢病防治。這就是高血壓慢病防治的精準(zhǔn)化道路！

高血壓病用藥的精準(zhǔn)路線

高血壓是最常見(jiàn)的慢性非傳染性疾病，也是心血管病最重要的危險(xiǎn)因素。高血壓不僅發(fā)病率高，而且可引起心、腦、腎等器官的并發(fā)癥，嚴(yán)重危害人體健康。國(guó)內(nèi)外大量研究證明，原發(fā)性高血壓是一種環(huán)境因素與遺傳因素共同決定的復(fù)雜疾病。

每個(gè)人的基因型都有自身特點(diǎn)，正是人與人之間 0.5%基因差異決定了每個(gè)人的獨(dú)一無(wú)二。對(duì)于高血壓這種具有復(fù)雜致病因素的慢性進(jìn)展性疾病，生活方式、飲食習(xí)慣、心理狀態(tài)等外部環(huán)境的作用力，更是明確病因、指定個(gè)體化干預(yù)方案不可缺少的決定性因素。高血壓有不同的基因分型，所以血壓的控制也需要根據(jù)不同個(gè)體來(lái)采取個(gè)性化的治療方案。

在高血壓的亞群中，由于發(fā)病機(jī)制不同，對(duì)不同類型降壓藥物療效不一，在臨床中可根據(jù)患者自身的藥物代謝特點(diǎn)來(lái)選擇降壓藥物，可增加藥物治療的有效性。不同的藥物對(duì)不同的個(gè)體有不同的代謝模式，基因型檢測(cè)可以做出一些判斷。國(guó)內(nèi)外大量研究證明，“原發(fā)性高血壓”是一種由遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的復(fù)雜疾病。臨床實(shí)踐表明，不同種族的患者甚至同一種族的不同個(gè)體在接受同一種藥物治療時(shí)，其治療的效果、產(chǎn)生副作用幾率、對(duì)藥物的耐受性等方面存在著明顯的種族和個(gè)體差異。不同個(gè)體對(duì)于藥物治療的反應(yīng)差異可由多種因素造成，遺傳因素就是非常重要的方面。而事實(shí)上，目前臨床醫(yī)生還無(wú)法掌握高血壓患者的動(dòng)態(tài)生理指征變化和用藥反應(yīng)等數(shù)據(jù)，缺乏對(duì)患者個(gè)體基因分型的考察，通過(guò)高血壓基因檢測(cè)可以有效輔助臨床醫(yī)生全面了解患者的具體情況，提高治療有效率。

高血壓病運(yùn)動(dòng)處方的精確化

運(yùn)動(dòng)療法是完全可以實(shí)現(xiàn)高血壓的康復(fù)的。長(zhǎng)期而有規(guī)律的體育鍛煉，不僅能有效減輕體重，控制血壓，降低高血壓和其他心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，而且運(yùn)動(dòng)對(duì)血壓的控制與藥物控制療效相當(dāng)，不但能增強(qiáng)體質(zhì)，減少藥物的副作用，而且針對(duì)個(gè)體化心肺功能及運(yùn)動(dòng)能力制定的有氧運(yùn)動(dòng)方案，能有效維持降壓效果。

1.運(yùn)動(dòng)療法對(duì)慢病康復(fù)的效果。運(yùn)動(dòng)降低體內(nèi)交感神經(jīng)的活動(dòng)及其遞質(zhì)活性；運(yùn)動(dòng)降低體內(nèi)腎素、血管緊張素等縮血管物質(zhì)的濃度；運(yùn)動(dòng)能增加毛細(xì)血管的分布、改變血管的形態(tài)。精準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)療法所給出的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，會(huì)讓高血壓等慢病患者形成良好的、科學(xué)的健身習(xí)慣，增強(qiáng)免疫能力，提高生活質(zhì)量，改善精神狀態(tài)，減少因“治療疲竭”所造成的沉重心理負(fù)擔(dān)。

2.個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方與個(gè)體有關(guān)。目前比較一致地認(rèn)為有氧訓(xùn)練為高血壓病患者主要的運(yùn)動(dòng)方式，包括步行、慢跑、騎自行車(chē)、打太極拳、游泳和跳繩等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度因人而異，一般以輕、中度為宜，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是達(dá)到運(yùn)動(dòng)出汗與氣喘程度就可，用心率來(lái)計(jì)算是這樣的：心率（脈搏）： 180－年齡數(shù)＝最佳運(yùn)動(dòng)量心率。小運(yùn)動(dòng)量120～140次/每分鐘，中運(yùn)動(dòng)量141～160次/每分鐘，大運(yùn)動(dòng)量161～180次/每分鐘。

每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間以30～60分鐘為宜，達(dá)到適宜心率的時(shí)間須持續(xù)5分鐘以上；每周鍛煉3次以上。精確的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方可以通過(guò)在一定運(yùn)動(dòng)條件下檢測(cè)無(wú)氧閾、最大脂肪氧化、最大攝氧量、最大力量等值來(lái)評(píng)價(jià)強(qiáng)度，以此為依據(jù)制定個(gè)體化方案。

高血壓管理的另一個(gè)關(guān)鍵詞：限鹽

高鹽攝入是高血壓發(fā)病重要的危險(xiǎn)因素之一，同時(shí)也造成心血管病發(fā)病與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，全球心血管病死亡人數(shù)中每年165萬(wàn)歸因于過(guò)多鈉鹽攝入。那么，如何做到精準(zhǔn)限鹽？其實(shí)，限鹽也存在個(gè)體性。這涉及鹽攝入量和鹽敏感性的評(píng)估。

1.鹽的攝入與排泄。鹽的攝入主要經(jīng)腸道吸收，通過(guò)尿液、汗液和糞便排泄，其中腎臟是鈉鹽轉(zhuǎn)運(yùn)最重要的器官。鹽攝入的評(píng)估： 24小時(shí)尿鈉可評(píng)估患者的食鹽量，但繁瑣不利于廣泛人群的應(yīng)用，清晨點(diǎn)尿鈉量檢測(cè)簡(jiǎn)單易行，但二者之間有相關(guān)性，可通過(guò)點(diǎn)尿鈉水平來(lái)比較精確地反映鈉攝入情況。對(duì)于重口味的患者，首要措施是限鹽。

2.鹽敏感性。人群內(nèi)個(gè)體間對(duì)鈉鹽負(fù)荷或限鹽呈現(xiàn)不同的血壓反應(yīng)，呈離散性分布，存在鹽敏感性問(wèn)題。不同種族和人群鹽敏感性個(gè)體的檢出率不同，而且血壓的鹽敏感性隨年齡增長(zhǎng)而增加，特別是高血壓患者。此外肥胖個(gè)體、代謝綜合征和糖尿病患者，以及低腎素型高血壓患者對(duì)于限鹽的降壓反應(yīng)均比較敏感。這就是鹽敏感性。腎臟是鈉鹽轉(zhuǎn)運(yùn)最重要的器官，而基因遺傳異常影響腎臟的鈉鹽轉(zhuǎn)運(yùn)。一些難治性高血壓多與鹽腎臟轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制、基因特性及容量增高有關(guān)。腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)基因突變導(dǎo)致鹽代謝組分的結(jié)構(gòu)及功能異常，引起高血壓。腎上腺基因突變可導(dǎo)致鹽代謝調(diào)控激素（糖皮質(zhì)、鹽皮質(zhì)激素）異常，引起高血壓。CYP11B1KCNJ5 基因突變導(dǎo)致家族性醛固酮增多癥。鹽敏感性的背后是基因遺傳機(jī)制。

限鹽的降壓效應(yīng)存在個(gè)體差異，因此需要進(jìn)行精準(zhǔn)鹽評(píng)估。與鹽相關(guān)的高血壓是一個(gè)復(fù)雜的調(diào)節(jié)過(guò)程，基因檢測(cè)及藥物基因組學(xué)為難治性高血壓的檢出提供了可能性。

3.如何限鹽。世界衛(wèi)生組織（WHO）/ 聯(lián)合國(guó)糧食及農(nóng)業(yè)組織（FAO）發(fā)表聲明，認(rèn)為鈉鹽攝入必須控制到＜5克才能獲得血壓的降低。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）最新推薦，高血壓患者鈉攝入量應(yīng)＜2400 mg/d（6.0克鈉鹽），進(jìn)一步可降至1500 mg/d（3.8克鈉鹽）；如果不能將鈉攝入量降至目標(biāo)水平，至少也應(yīng)每天減少1000 毫克鈉攝入量（2.5克鈉鹽）以實(shí)現(xiàn)降壓作用。

限鹽管理措施

1. 減少烹飪鈉鹽量。每人每餐放鹽不超過(guò)2克（即一個(gè)2克的標(biāo)準(zhǔn)鹽勺）；每人每天攝入鹽不超過(guò)6克（普通啤酒瓶蓋取膠墊后一瓶蓋相當(dāng)于6克）。

2. 盡量避免或減少進(jìn)食含高鈉鹽的榨菜、咸菜、腌菜、腌肉、咸魚(yú)等傳統(tǒng)腌漬品以及調(diào)味品如黃醬、辣醬等。

3. 盡可能多食用新鮮蔬菜。

4. 充分利用辣味或醋、檸檬汁、蘋(píng)果汁、番茄汁等各種酸味汁來(lái)增添食物味道。

5. 早餐盡量不吃咸菜或豆腐乳。

6. 非糖尿病的高血壓患者，可用糖醋調(diào)味，以減少對(duì)咸味的需求。

7. 采用富鉀的低鈉鹽替代普通鈉鹽，減少鈉而增加鉀的攝入量。

8. 需要?jiǎng)訂T全社會(huì)，以及食品、餐飲行業(yè)的廣泛參與，降低鈉鹽添加，標(biāo)示高鈉鹽產(chǎn)品等。

病人應(yīng)該調(diào)低自己的攝鹽口味，以及自己的鹽敏感性，同時(shí)尋求醫(yī)生進(jìn)行血壓測(cè)量、評(píng)估鹽攝入，并對(duì)自己的生活方式進(jìn)行調(diào)整，然后再進(jìn)行針對(duì)性的藥物治療。