畢方俠 周文生

(徐州市礦山醫(yī)院,江蘇 徐州 221006)

血液灌流綜合治療3911中毒38例

畢方俠 周文生

(徐州市礦山醫(yī)院,江蘇 徐州 221006)

有機磷農(nóng)藥仍是當(dāng)今生產(chǎn)和使用最多的農(nóng)藥，其用量占?xì)⑾x劑的比例>70%[1]，品種達(dá)上百種大多屬于高毒或劇毒類[2]。急性有機磷農(nóng)藥中毒(acute organophosphorus insecticide poisoning,AOPP)是短期內(nèi)接觸大量的有機磷殺蟲劑后，引起以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的全身性疾病。臨床表現(xiàn)包括膽堿能興奮或危象，以及其后可能發(fā)生的中間肌無力和遲發(fā)性神經(jīng)病變?nèi)惥C合征，嚴(yán)重者可引起死亡[3]。其中3911(甲拌磷,西梅托)是有機磷農(nóng)藥中的劇毒品，人畜中毒屢屢發(fā)生。雖然政府限制其生產(chǎn)和使用，市場仍有銷售，但大多數(shù)用于拌種。自2012年3月至2015年12月我們收治3911中毒43例，在綜合治療的基礎(chǔ)上加用血液灌流治療38例，取得了較好的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 38例病人均為農(nóng)民(藥源方便)，其中男性12例，女性26例，年齡最大的78歲，最小的17歲，平均年齡42+3.5歲。服毒量55%甲拌磷50ml～300ml不等。服毒距就診時間最短30分鐘，最長的90分鐘。神志清楚的10例，表情淡漠、明顯反應(yīng)低者10例，嗜睡、昏睡者共8例，昏迷者10例，肺部明顯濕羅音19例，全部病人都有流涎、出汗。血壓偏低者3例，呼吸心跳停止2例，有誤吸者11例，COPD(慢阻肺)3例，糖尿病3例，類風(fēng)濕2例，精神病4例，全血che全部小于1000u/L(正常值4300～13000u/L)全部病人符合重度有機磷中毒的診斷[4]。

1.2 治療方法 所有病人均先到急診科作初步治療。洗胃：病人神志清楚，平臥位，頭稍低，轉(zhuǎn)向一側(cè)；昏迷者，左側(cè)臥位。洗胃用35～37℃清水或2%～5%碳酸氫鈉，根據(jù)情況2～3萬毫升，每次進水300～400毫升，昏迷者每次進水低于300毫升(一般是洗出液清澈無味為止)，同時間斷揉搓上腹部(便于胃壁內(nèi)的毒物洗出)，如洗出液為明顯的血性暫停洗胃。洗胃的同時注意皮膚、頭發(fā)及指甲的清洗，更換污染衣服，同時特別注意保護眼睛。有呼吸衰竭或呼吸停止者及時行氣管插管機械輔助呼吸再洗胃。血壓低者洗胃的同時補充血容量，必要時使用血管活性藥物。呼吸心跳同時停止者做心肺復(fù)蘇治療。入室的同時開放靜脈，靜注氯解磷定1.5～2g、地塞米松40～60mg。根據(jù)膽堿能危象情況靜注阿托品，肌注長托寧。查全血膽堿酯酶、血型、血生化、血常規(guī)(便于住院后的治療)，洗胃結(jié)束，病情相對平穩(wěn)，轉(zhuǎn)中毒中心重癥監(jiān)護室治療。病人住院后再換置細(xì)胃管減少對機體的刺激，用生理鹽水250ml胃內(nèi)沖洗2～4小時一次，持續(xù)72～96小時。給予利尿、靜脈泵入氯解磷定0.5g/h，根據(jù)情況靜注阿托品、肌注長托寧，昏迷者應(yīng)用甘露醇脫水降顱壓、預(yù)防及治療感染、調(diào)節(jié)水、電、酸堿平衡，穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境、抑制胃酸分泌、保護胃粘膜、保護臟器功能及支持治療。地塞米松40～60mg/天，連用三天。有呼吸衰竭或無呼吸者氣管插管(或保留原有插管)機械輔助呼吸，周圍循環(huán)衰竭者抗休克治療。根據(jù)病人的輕重及化驗結(jié)果與家人溝通，征得家人同意并簽署同意書行血液灌流。(灌流機、血液灌流器及管道均為廣東健帆有限公司生產(chǎn))采用“2.2.2.1.1”方案行血液灌流(即第1.2.3天用330灌流器灌流，每日2次，每次2小時，4.5兩天用230灌流器，每日一次，均為每次2小時)。自擬灌流指征：病人服毒量大，膽堿能危象明顯，血CHe<1000u/L，凝血機制正常，近期無重大手術(shù)及出血性疾病者，血壓正常范圍內(nèi)，(休克病人在升壓藥的作用下，血壓正常)。病人家屬同意并簽字。

2 結(jié)果

38例病人總體治療效果可以： 30例成活，8例死亡(住院24小時～8小時之內(nèi)死亡2例，48小時～96小時死亡2例，96～一周死亡2例，一周后死亡2例)，死亡率21%，出現(xiàn)中間綜合征11例，嚴(yán)重肺部感染12例，中毒反跳16例42例次。見表1

表1 治療結(jié)果明細(xì)表

3 典型病例

3.1 王某某，女，61歲，安徽蕭縣人，于2015年2月20日自服55%甲拌磷150ml，服毒后90分鐘送到急診科。到醫(yī)院前5分鐘呼吸停止，行氣管插管、人工呼吸，至急診科時，心跳停止，隨即行心肺復(fù)蘇，靜注氯解磷定、阿托品、地塞米松、肌注長托寧。心跳恢復(fù)后插管洗胃，洗胃結(jié)束后轉(zhuǎn)病房治療。在急診室用氯解磷定2g，地塞米松60mg，阿托品140mg，長托寧6mg，洗胃3萬毫升。查全血CHe 42u/L，入院后在綜合治療的基礎(chǔ)上行血流灌流，既所謂“2.2.2.1.1”方案。住院第二天病人清醒，但第三天意識變差，漸漸進入昏迷狀態(tài)。住院第四天出現(xiàn)中毒反跳，呼吸極慢，心率降到32次/分。隨即呼吸機輔助呼吸、靜脈加用阿托品，當(dāng)阿托品用到625mg時，膽堿能危險糾正，病情方才穩(wěn)定，類似情況又發(fā)生3次，共住院35天痊愈出院。

3.2 馬某某，男，28歲，安徽蕭縣人，因自服55%甲拌磷115ml，首到急診科，隨后給插管清水洗胃，同時開放靜脈，靜注氯解磷定、阿托品、地塞米松，肌注長托寧，查全血CHe23u/l。洗胃結(jié)束，病情相對平穩(wěn)，轉(zhuǎn)中毒中心監(jiān)護病房治療。在綜合治療基礎(chǔ)上給予血液灌流，采用“2.2.2.1.1”方案，病情漸恢復(fù)，住院21天，痊愈出院。

4 討論

3911(甲拌磷)是有機磷農(nóng)藥當(dāng)中的劇毒品(小白鼠LD50 3-5mg)雌性較這個數(shù)值低，有極臭的大蒜味，純品為黃色油狀物，在PH 8，76℃半衰期2小時，代謝后成亞楓，其毒性更強[5]。我們收治38例病人均為重度中毒，治療成功的體會是(1)服毒病人的臨床過程與患者接觸農(nóng)藥的種類、中毒方式，服毒的量，服毒到就診的時間、毒物吸收的速度、空腹與否、個體差異及治療得當(dāng)與否有著密切關(guān)系，及時合理的治療是提高治愈率搶救成功的關(guān)鍵，與文獻報道相同[6]。(2)早期徹底洗胃、導(dǎo)瀉，灌腸減少毒物的吸收，利尿、促進毒物的排泄，與病人的病程及預(yù)后有著明顯的關(guān)系。(3)適時實行血液灌流。血液灌流是將血液在體外直接流經(jīng)活性炭，樹脂，氧化淀粉等吸附劑、將血液中的毒物吸附，達(dá)到凈化血液的目的，本法對清除脂溶性或與蛋白結(jié)合的毒物效果好，活性炭對有機磷吸附很好，可達(dá)到清除毒物之目的，但對血小板有破壞，影響凝血機制[7]。(4)合理應(yīng)用氯解磷定，該藥為AOPP特效解毒藥，對M、N樣癥狀及中樞神經(jīng)癥狀都有較好的作用，能置換中毒的磷?；?、使CHe恢復(fù)活性，堆積的乙酰膽堿迅速分解，本品還能與體內(nèi)游離的有機磷酸酯類直接結(jié)合生成無毒的磷?；饬锥?，隨尿排出，上述癥狀自然緩解[8]。阿托品對抗M樣癥狀，長托寧為一新型抗膽堿藥對M亞型受體選擇性強主要作用于腦腺體和平滑肌的M1，M3受體，而不阻斷中樞和外周M2受體。因此，不易出現(xiàn)心動過速長托寧能透過血腦屏障，中樞抗M作用強[9]。地塞米松可增加機體的應(yīng)激能力改善毛細(xì)血管的通透性，減少液體的滲出，抑制神經(jīng)垂體分泌抗利尿激素，增加腎血流量和腎小球濾過率，穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體減少細(xì)胞的損傷本身有解毒作用[10]。臨床上，我們還發(fā)現(xiàn)3911中毒的前一兩天，病情相對平穩(wěn)，兩天后病情逐漸加重出現(xiàn)中間綜合征，意識逐漸變差，部分病人逐漸進入昏迷狀態(tài)，全血膽堿酯酶漸漸下降，由入院時的800u±/L下降到100u/L以下半月之后開始上升，一般三周左右恢復(fù)正常，但個別病人五周方能正常。婦女、小孩、老人及有慢性病者同樣服毒量病情偏重，恢復(fù)慢、死亡率高。死亡的8例病人，從服毒到開始治療時間長、服毒量大。許多教科書及一些專著提到洗胃結(jié)束胃內(nèi)注入甘露醇或硫酸鎂導(dǎo)瀉，但我們觀察到能排出大便者不多，因用了大量抗膽堿藥抑制了胃腸蠕動，部分病人還易于發(fā)生嘔吐，相反病人服毒的第二、三天后，灌腸確實能排出毒物。部分病人存在誤吸或合并感染，所以抗菌素的應(yīng)用很有必要。嚴(yán)密觀察病情變化注意水、電、酸堿平衡，保護臟器的功能及營養(yǎng)支持，每一項都很重要，不能放過任何蛛絲馬跡。我們發(fā)現(xiàn)血CHe越低，越易于出現(xiàn)反跳與eddleston[11]相同。我們的一組病人出現(xiàn)反跳者16例，42次，我們認(rèn)為徹底清除毒物合理應(yīng)用氯解磷定，阿托品及長托寧是預(yù)防反跳的很好方法與文獻相同[12]，出現(xiàn)反跳刻不容緩，首先保持呼吸道通暢，靜脈應(yīng)用阿托品、激素。呼吸心跳停止者作心肺復(fù)蘇治療，這組反跳病人阿托品用量最多的625mg，最少的30mg，病情方穩(wěn)定。目前二級及部分一級醫(yī)院有呼吸機，有機磷中毒死亡第一原因就是呼吸衰竭[13]，但目前已不是多大問題，但循環(huán)衰竭是一個比較棘手問題，一但出現(xiàn)治療難度大，預(yù)后差，死亡率高。這組死亡的8例病人首先出現(xiàn)循環(huán)衰竭難以糾正，隨后合并多臟器衰竭而死亡。30例成活的病人出現(xiàn)中間綜合征12例，遲發(fā)性神經(jīng)病變1例，3個月恢復(fù)正常。3911是一劇毒農(nóng)藥，死亡率高，一但中毒，及時救治。

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10.3969/j.issn.2095-9559.2017.06.071

2095—9559(2017)06—3574—02

2016-12-19