阮景云 李榮春

（武漢市四醫(yī)院疼痛科，武漢 430033）

射頻熱凝治療跖筋膜炎型跟痛癥臨床療效觀察

阮景云△李榮春

（武漢市四醫(yī)院疼痛科，武漢 430033）

跟痛癥是一組由勞損和退變導(dǎo)致的多種慢性疾患引起的足跟部急、慢性疼痛的綜合征，好發(fā)于中老年人，尤其是運(yùn)動(dòng)員及肥胖者，男性多于女性，男女比例為2:1[1]，可一側(cè)或兩側(cè)同時(shí)發(fā)病[2]，以足底疼痛影響行走為特點(diǎn)，嚴(yán)重者不能站立及行走，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響病人的日常工作和生活[3]。跟痛癥的原因很多，跖筋膜炎是跟痛癥的最常見原因[4]，目前主要采用理療、口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥及局部注射治療，有一定的療效，但是容易反復(fù)發(fā)作，而且存在治療次數(shù)較多的缺點(diǎn)，增加病人身心和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，手術(shù)僅適用于頑固性跟痛癥，保守治療無效者，并且存在創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多的缺點(diǎn)[5]。我科采用射頻熱凝治療跖筋膜炎型跟痛癥取得良好的近期及遠(yuǎn)期療效。

方 法

1.一般資料

選擇2012年2月至2015年9月在我科確診并治療的跖筋膜炎型跟痛癥病人120例，所有病人均符合《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》中關(guān)于跖筋膜炎型跟痛癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。將120例病人隨機(jī)數(shù)字表法分為射頻組、局部注射組、理療組，每組40例，三組病人性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①晨起后著地行走即感足跟部疼痛，稍走幾步后疼痛輕度緩解；②壓痛點(diǎn)位于跟骨結(jié)節(jié)中央及跖筋膜附著處；③局部無紅腫、發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)；④MRI檢查提示足底筋膜炎性改變；⑤不適宜應(yīng)用口服藥、外用藥或者藥物治療效果不理想的病人；⑥所有病人治療前均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病、精神疾患等；②有所用藥物過敏史；③年齡小于30歲或大于75歲；④妊娠或哺乳期婦女；⑤合并足部外傷、糖尿病足、風(fēng)濕及類風(fēng)濕性疾?。虎薷歉邏?、跟部脂肪墊炎、跟腱腱鞘炎等其他原因?qū)е碌母窗Y。

2.治療方法

（1）射頻組予以連續(xù)射頻聯(lián)合局部注射藥物：仔細(xì)檢查病人足跟周圍，在壓痛點(diǎn)皮膚上做標(biāo)記，病人取仰臥位，常規(guī)消毒后，在標(biāo)記點(diǎn)用0.5%的利多卡因2 ml做皮膚皮下局部浸潤麻醉，用5～10 cm裸露針尖的射頻套針，在壓痛點(diǎn)處垂直或斜穿刺至跟骨，回抽無血，固定射頻針，射頻熱凝及疼痛刺激采用北琪射頻治療儀，先給予感覺及運(yùn)動(dòng)刺激，以避免針尖在神經(jīng)附近，保持穿刺針的位置，給予射頻治療，溫度選擇在45℃～55℃之間，以病人的耐受能力為度，持續(xù)時(shí)間為6分鐘，射頻模式為連續(xù)射頻，為了排除局麻藥物對(duì)結(jié)果的影響，我們只給予皮膚及皮下淺層的局麻，未深及神經(jīng)區(qū)域，射頻完畢，注射20 μg/ml臭氧3 ml，后注射溶解于1%利多卡因2 ml的復(fù)方倍他米松2 mg，消毒后穿刺點(diǎn)外敷創(chuàng)可貼，保持穿刺點(diǎn)局部干燥4天。

（2）局部注射組予以局部注射藥物：仔細(xì)檢查病人足跟周圍，在壓痛點(diǎn)皮膚上做標(biāo)記，病人取仰臥位，常規(guī)消毒后，痛點(diǎn)穿刺至跟骨面，注射20 μg/ml臭氧3 ml，后注射溶解于1%利多卡因2 ml的復(fù)方倍他米松2 mg，消毒后穿刺點(diǎn)外敷創(chuàng)可貼，保持穿刺點(diǎn)局部清潔干燥4天。

（3）理療組予以傳統(tǒng)理療：電腦中頻治療：采用J48A透熱型電腦中頻治療儀，將兩個(gè)電極分別于足底及足背對(duì)置，劑量以病人耐受為宜，每次20 min，每天一次，10次一個(gè)療程。

3.觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）三組病人治療過程中及治療后隨訪期間均停用口服鎮(zhèn)痛藥物。采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)分，分別記錄（病人在正常日常生活情況下）治療前，治療后一周出院時(shí)的VAS評(píng)分及治療后3個(gè)月及1年VAS疼痛評(píng)分。

（2）療效評(píng)定：治療前與治療后的VAS評(píng)分差值/治療前，以≥50%為痊愈，25%～50%為有效，＜ 25%為無效。近期療效定為治療后3個(gè)月與治療前VAS差值/治療前，以≥50%為痊愈，25%～50%為有效，＜ 25%為無效。遠(yuǎn)期療效定為治療后1年與治療前VAS差值/治療前，以≥50%為痊愈，25%～50%為有效，＜ 25%為無效。總有效率=痊愈率+有效率。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 14.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，用t檢驗(yàn)方法分析；計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)方法分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

治療前三組病人VAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與局部注射組、理療組比較，射頻組治療后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)；與治療前比較，射頻組治療后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均降低(P＜ 0.05)；與治療后1周比較，射頻組治療后3月、1年VAS評(píng)分均較低(P＜ 0.01)；與治療后3月比較，射頻組治療后1年VAS評(píng)分較低(P＜ 0.01)；與局部注射組比較，射頻組治療后3月、1年VAS評(píng)分均較低(P＜ 0.01)。局部注射組治療后1周、3月VAS評(píng)分較治療前降低(P＜ 0.05)；治療后1年與治療前差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。理療組治療后1周較治療前VAS降低(P＜ 0.05），治療后3月、1年與治療前無明顯差異（見表1）。

射頻組治療后1周與局部注射組比較0.01 ＜P＜ 0.05；射頻組治療后3月與局部注射組比較P＜ 0.01；射頻組治療后1年與治療后3月比較P＜ 0.01；局部注射組治療后1周與治療后3月比較0.01 ＜P＜ 0.05；局部注射組治療后3月與治療后1年比較P＜ 0.01；理療組治療后1周與治療前比較P＜ 0.01；理療組治療后3月與治療后1周比較P＜ 0.01。

三組病人治療近期有效率分別為：射頻組95%（38/40例），局部注射組77.5%（31/40例），理療組32.5%（13/40例），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2= 40.533，P＜ 0.05）。遠(yuǎn)期有效率分別為： 射頻組92.5%（37/40例），局部注射組45%（18/40例），理療組20%（8/40例），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2= 49.556，P＜ 0.05，見表2）。

討 論

王正義[7]等認(rèn)為，跖筋膜是引起跟痛癥的最主要因素，跖筋膜是足底的重要結(jié)構(gòu)，同時(shí)也是生物力學(xué)負(fù)荷較大的組織結(jié)構(gòu)，對(duì)維持正常足弓有重要意義。跖筋膜起自跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)淺層，正常步態(tài)行走時(shí)，跖筋膜受到牽拉力量，使之異常緊張，受重力作用，足縱弓下沉，跖筋膜被牽拉，使得跖筋膜附著點(diǎn)承受著較大力量。長期持續(xù)牽拉或肥胖、運(yùn)動(dòng)勞損等情況下，跖筋膜容易產(chǎn)生無菌性炎性損傷，多發(fā)于跖筋膜起點(diǎn)，跟骨結(jié)節(jié)等附著處，從而誘發(fā)跟痛。目前臨床上多采用口服藥物、理療等方法治療，但療效不肯定，容易復(fù)發(fā)[8]。 本研究中局部注射組治療后1周、3月VAS評(píng)分較治療前降低，但治療后1年VAS評(píng)分又恢復(fù)到治療前。理療組治療后一周較治療前VAS降低，治療后3月、1年與治療前VAS評(píng)分無明顯差異，說明局部注射及傳統(tǒng)理療遠(yuǎn)期效果差，且容易復(fù)發(fā)，因此，我們有必要尋找更有效的方法來治療跖筋膜炎。

慢性疼痛是機(jī)體因?yàn)槁該p傷、炎變以及退變引起的軟組織粘連、肥厚、壓迫、滲出、攣縮和結(jié)瘢等導(dǎo)致的局部微血管神經(jīng)功能障礙[9]。射頻熱凝是電流通過組織時(shí)，通過高頻電場(chǎng)的作用出現(xiàn)離子運(yùn)動(dòng)，摩擦生熱，實(shí)現(xiàn)局部組織達(dá)到治療所需的溫度，出現(xiàn)蛋白凝固性破壞而發(fā)生局部細(xì)胞毀損。 王應(yīng)德應(yīng)用射頻熱凝結(jié)合松解術(shù)治療頑固性軟組織疼痛取得顯著療效。Lee[10]等對(duì)一名實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查均未見異常的頸后區(qū)疼痛的病人進(jìn)行疼痛點(diǎn)的射頻熱凝治療，病人疼痛緩解，并且超過5個(gè)月。陳志[9]使用射頻熱凝治療肱骨外上髁炎針刀松解術(shù)后殘余痛30例，3個(gè)月后疼痛緩解達(dá)98.7%。我們采用射頻熱凝治療跖筋膜炎型跟痛癥，是通過射頻熱凝傳導(dǎo)熱能的生物學(xué)作用，使肌筋膜附著點(diǎn)的炎性反應(yīng)得到消除和炎性粘連松解，微血管再生，局部循環(huán)改善，有害物質(zhì)消除，使疼痛緩解，甚至消失[11]。本研究中射頻組治療后1年VAS評(píng)分1.06±0.03，較治療后3月VAS評(píng)分2.06±1.08，進(jìn)一步降低，說明疼痛進(jìn)一步改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與局部微循環(huán)再通需要一定的時(shí)間有關(guān)[11,12]，說明射頻熱凝的作用較其他治療方法效果更持久。另外，本研究結(jié)果表明，射頻熱凝組近期療效達(dá)到95%，遠(yuǎn)期療效達(dá)到92.5%，與其它兩組比較差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明射頻熱凝治療，遠(yuǎn)期療效更佳。

表1 三組病人不同時(shí)段VAS (x±SD, n = 40)

表2 三組治療后近期和遠(yuǎn)期療效比較 (n = 40)

綜上所述，通過射頻熱凝治療，使跖筋膜附著點(diǎn)的炎性反應(yīng)得到消除，炎性粘連松解，微血管再生，局部微循環(huán)改善，有害物質(zhì)消除，使疼痛緩解，治療跖筋膜炎型跟痛癥效果更好，作用更持久。

[1] 馬顯志, 陳兆軍.跟痛癥治療進(jìn)展.中國骨與關(guān)節(jié)外科, 2012, 5:373～376.

[2] 張艷榮, 鄭振泉, 劉俊蓮, 等.經(jīng)皮跟骨鉆孔減壓術(shù)治療跟痛癥.解剖與臨床, 2005, 10:100.

[3] 盧笛, 徐衛(wèi)星, 馬茍平, 等. 跟痛癥的針刀分型論治.中國骨傷, 2010, 23(8):616～619.

[4] Ogden JA, Alvarez R, Levitt R,et al.Shock wave therapy forchronic proximal plantar fasciitis.Clin Ortho Relat Res, 2001, 387:47～59.

[5] 陳聚伍, 鮑恒, 孫保國.頑固性跟痛癥手術(shù)方法選擇.中國矯形外科雜志, 2005, 13(13):1032～1033.

[6] Senders R, Fortin P, Dispasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticual calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classi fi cation.Clin Orthop Relat Res, 1993, 290:87～95.

[7] 王正義, 張建中, 俞光榮, 主編.足踝外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 2006:542.

[8] Hong CZ. Treatment of myofascial pain syndrome.Curr Pain Headache Rep, 2006, 10(5):345～349.

[9] 陳志. 射頻熱凝治療肱骨外上髁炎針刀松解術(shù)后殘余痛的臨床觀察.河北醫(yī)學(xué), 2012, 1(18):93～94.

[10] Lee JS, Yoon KB, Kim IK,et al.Pulsed radiofrequency treatment of pain relieving point in a soft tissue. Korean J Pain, 2011, 24:57～60.

[11] 姚活峰, 陳金生, 盧振和. 射頻熱凝消融治療腰肌筋膜疼痛綜合征初步觀察.現(xiàn)代醫(yī)院, 2006, 6(5):57.

[12] 王福根. 銀質(zhì)針療法在臨床疼痛診療中的應(yīng)用.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2003, 9(3):173～181.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.09.020

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