陳明慧 俞紅麗 常 濤 傅舒昆 林福清

（同濟大學附屬第十人民醫(yī)院麻醉科，上海 200072）

經臀入路陰部神經阻滯用于會陰區(qū)帶狀皰疹后神經痛

陳明慧 俞紅麗 常 濤 傅舒昆 林福清Δ

（同濟大學附屬第十人民醫(yī)院麻醉科，上海 200072）

帶狀皰疹后神經痛(postherpetic neuralgia,PHN)定義為帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)一個月及以上的疼痛[1]。帶狀皰疹和PHN的發(fā)病率及患病率均隨著年齡增加而逐漸增高。三叉神經分布區(qū)（尤其是眼部）、會陰部及臂叢區(qū)的皰疹易發(fā)生PHN[2]。

方 法

1. 一般資料

本研究獲得上海市第十人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有病人及家屬均簽署知情同意書。選取2015年1月至2016年5月在我院就診的帶狀皰疹繼發(fā)會陰部疼痛病人24例。

納入標準：有明確的會陰部帶狀皰疹病史，會陰部疼痛發(fā)病與皰疹病史密切相關，經藥物口服治療后疼痛仍較劇烈，使用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)測定疼痛程度，VAS評分＞ 4分，病人一般情況良好，無嚴重器質性疾病。

2.治療方法

病人入手術室，開放外周靜脈，監(jiān)測生命體征，取俯臥位，下腹部墊薄枕，C臂機置于前后位，使治療側骨盆成像于C臂機的屏幕中央，調整C臂機使得治療側坐骨小孔清晰顯示。消毒皮膚，垂直進針，在C臂機引導下垂直進針2～3 cm，使穿刺針進入坐骨小孔，引出會陰異感后，回抽無血，注射藥物（見圖1、2）。注射用藥物配制方法：2%利多卡因5 ml+維生素B121 mg+曲安奈德4 mg用生理鹽水稀釋至10 ml。治療后觀察30分鐘，無不適主訴、生命體征平穩(wěn)返回病房。分別于第1周、第2周、第3周再次進行治療。除陰部神經阻滯外，囑病人口服藥物：奇曼丁50 mg、每日2次；加巴噴丁300 mg、每日3次，口服藥物持續(xù)3個月。

3.觀察指標

（1）疼痛評分：使用VAS尺進行評定。

（2）睡眠質量評定：采用匹茲堡睡眠質量指數(pittsburgh sleep quality index, PSQI)評估睡眠質量，由7項18個條目組成，包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物與日間功能等，每項0～3分，7項得分之和為PSQI總分，范圍0～21分，PSQI ＞ 7分為睡眠障礙，總分越高表明睡眠質量越差。

記錄治療前(T0)、第1次治療后(T1)、第2次治療后(T2)、第3次治療后(T3)、第4次治療后(T4)、距離第1次治療3個月(T5)的病人疼痛VAS評分、PSQI評分，并記錄并發(fā)癥和不良反應的發(fā)生率。

圖1 治療側骨盆定位圖

圖2 穿刺針到位的正位像

4.統計學方法

使用SPSS 19.0進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±SD)進行描述，治療各時間點數據首先采用重復測量方差分析，確定治療前后存在差異再行配對t檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.一般情況

24例病人中男性10 例，女性14 例，年齡72.25±9.47歲，會陰部疼痛發(fā)病時間40.42±6.12天。本研究中24例病人均一次性穿刺成功，無一例發(fā)生下肢運動、感覺功能障礙、會陰部感覺異常、排尿或排便功能障礙等不良反應。

2.疼痛評分

重復測量方差分析提示P＜ 0.01，病人處理前后VAS評分有差異。病人T1時間點VAS評分較T0時間點明顯降低，T2、T3、T4時間點VAS評分與T1時間點相比顯著升高、但是與T0時間點相比明顯降低。T5 時間點VAS評分與T1時間點相比無統計學意義、與T0時間點相比明顯降低（見表1）。

3.睡眠質量評定

重復測量方差分析提示P＜ 0.01，病人處理前后PSQI評分有差異。病人T1時間點PSQI評分較T0時間點明顯降低，T2、T3、T4時間點PSQI評分與T1時間點相比顯著升高、但是與T0時間點相比明顯降低。T5 時間點PSQI評分與T1時間點相比無統計學意義、與T0時間點相比明顯降低（見表2）。

討 論

陰部神經痛(pudendal neuralgia)是陰部神經支配區(qū)域的神經病理性疼痛，病人長期遭受身體和精神上的雙重折磨。陰部神經痛的鑒別診斷包括膀胱疼痛綜合征、外陰痛、肛提肌痛、梨狀肌綜合征、尾骨痛、馬尾神經綜合征，以及其他盆腔神經的神經痛，例如閉孔神經、生殖股神經、髂腹股溝神經[3]。納入研究的24名病人有明確的會陰部帶狀皰疹病史，可排除其他原因引起的陰部神經痛。在PHN的危險因素中指出，特殊部位的皰疹（三叉神經分布區(qū)、會陰部及臂叢區(qū)）易發(fā)生PHN。

陰部神經來自骶2、骶3、骶4神經根，由運動、感覺和自主神經纖維構成。陰部神經走行于陰部神經管內，與陰部內動脈伴行。自骶神經發(fā)出后形成陰部神經走形于梨狀肌和尾骨肌之間，然后穿過坐骨大孔進入盆腔，繞跨坐骨棘，在骶棘韌帶和骶結節(jié)韌帶之間穿行后到達會陰區(qū)，通過坐骨小孔到坐骨直腸窩，前行于由筋膜形成的陰部神經管(Alcock' s管)中，通常從陰部神經管內發(fā)出三個神經血管束分支即：直腸下神經，會陰神經和陰莖/陰蒂背神經[4]。

陰部神經痛的診斷以保守治療為第一選擇，在藥物及物理治療疼痛無改善的情況下，則給予陰部神經阻滯，這是一種微創(chuàng)的診斷性治療方法[3]。陰部神經阻滯有多種途徑，包括經會陰、經臀肌、經直腸途徑。經會陰、經直腸入路阻滯過程中病人就醫(yī)體驗不佳。經臀部入路方法簡便易行、誤傷盆腔臟器可能性小。以往的經臀部入路陰部神經阻滯通常以坐骨棘作為目標注射點，在前后位成像時坐骨棘與同側的骨盆緣重疊，在治療過程中需要調整C臂的角度以得到清晰的坐骨棘成像[5]。本研究中使用坐骨小孔作為目標，不需變化C臂的角度，成像方便，同時通過異感的引出確保了神經阻滯的療效。此穿刺路徑上沒有重要臟器和大血管，保證了穿刺的安全性。我們的24例病人中沒有發(fā)生穿刺相關并發(fā)癥。C臂機引導下的陰部神經阻滯與CT引導下陰部神經阻滯相比，實時成像，且不需要影像科醫(yī)生的協助。超聲引導下進行陰部神經阻滯時，神經分辨不清，失敗率較高。

表1 治療前后VAS評分變化(±SD)

表1 治療前后VAS評分變化(±SD)

* P ＜ 0.05，與治療前相比；#P ＜ 0.05，與第1次治療后相比

治療前（T0） 第1次治療后（T1） 第2次治療后（T2） 第3次治療后（T3） 第4次治療后（T4） 第1次治療后3個月（T5）8.21±0.721.00±0.66* 6.37±0.71*#5.25±0.68*#3.41±0.65*#1.50±0.93*

表2 治療前后PSQI評分變化(±SD)

表2 治療前后PSQI評分變化(±SD)

* P ＜ 0.05，與治療前相比；#P ＜ 0.05，與第1次治療后相比

治療前（T0） 第1次治療后（T1） 第2次治療后（T2） 第3次治療后（T3） 第4次治療后（T4） 第1次治療后3個月（T5）17.75±2.402.50±1.61*12.88±2.29*#10.83±1.76*#6.21±1.72*#2.67±1.60*

有文獻報道使用陰部神經阻滯聯合奇神經節(jié)脈沖射頻治療會陰部神經痛，取得了良好的療效[6]。但是由于奇神經節(jié)大小不一，形狀各異，解剖位置變異極大[7]，該方法的廣泛應用有一定的局限性。

治療中我們使用了長效糖皮質激素曲安奈德，雖然使用頻率是1周一次，但是由于注射劑量（每周4 mg）極小，所以未造成不良反應。我們的研究證實在進行第一次陰部神經阻滯后病人的疼痛評分明顯下降、睡眠障礙評分得以改善，說明治療效果確實可靠。但是在第一次治療結束后的1周內疼痛又有所加劇、睡眠障礙評分升高，需要進行后續(xù)的治療。雖然后續(xù)治療過程的疼痛評分較首次治療后評分高，但是與未治療前相比疼痛評分有顯著性降低，證明后續(xù)治療仍然是有效的，且隨著治療的進行疼痛逐漸緩解、睡眠質量逐漸提高，說明帶狀皰疹后神經痛的治療是一個長期的過程。

[1] 于生元, 萬有, 萬琪, 等. 帶狀皰疹后神經痛診療中國專家共識. 中國疼痛醫(yī)學雜志, 2016, 22(3):161 ～ 167.

[2] Nalmachu S, Morley-Forster P. Diagnosing and managing postherpetic neuralgia. Drugs Aging, 2012, 29:863 ～ 869.

[3] 濮雅楠, 王群, 何曉蘭, 等. 陰部神經痛的解剖學基礎及治療進展. 現代生物醫(yī)學進展, 2016, 13:2559 ～2562, 2566.

[4] 李娜, 倪家驤. 陰部神經痛診療進展. 中國康復醫(yī)學雜志, 2014, 7:690 ～ 693.

[5] Choi SS, Lee PB, Kim YC,et al. C-arm-guided pudendal nerve b-lock: a new technique. Int J Clin Pract, 2006, 60:553 ～ 556.

[6] 宮小文, 吳大勝, 劉娜, 等.陰部神經聯合奇神經節(jié)脈沖射頻治療會陰部神經痛.中國疼痛醫(yī)學雜志,2014, 20(3):191 ～ 192.

[7] Oh CS, Chung IH, Ji HJ,et al. Clinical implications of topographic anatomy on the ganglion impar.Anesthesiology, 2004, 101:249 ～ 250.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.09.019

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