劉 炎 吳大勝 劉 娜 宋永光 宮小文

（吉林省人民醫(yī)院疼痛科，長(zhǎng)春130021）

?臨床病例報(bào)告?

X線(xiàn)引導(dǎo)下臭氧髓核溶解術(shù)治療伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病的療效觀察

劉 炎 吳大勝△劉 娜 宋永光 宮小文

（吉林省人民醫(yī)院疼痛科，長(zhǎng)春130021）

近年來(lái)，隨著人們生活節(jié)奏的加快以及生活方式的轉(zhuǎn)變，在疼痛科診療中，主訴頸椎病合并交感神經(jīng)癥狀（指病人主訴眩暈、頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴、心悸、心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩、胃腸道不適、面部潮紅等）病人有逐年增多趨勢(shì)，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)學(xué)者把這類(lèi)疾病統(tǒng)一命名為伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病。目前，主要治療方法為對(duì)癥保守治療以及開(kāi)放手術(shù)治療。頸部制動(dòng)、口服藥物、牽引等非手術(shù)性保守治療方案需求較長(zhǎng)的治療時(shí)間，療效多不確切[1]。王新偉等[2]對(duì)47例頸椎病病人行切除后縱韌帶的頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)，證實(shí)該術(shù)式對(duì)交感神經(jīng)癥狀具有一定治療作用。但頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)也伴有一定缺陷，如可能出現(xiàn)脊髓損傷、內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂以及融合不良等情況[3]。X線(xiàn)引導(dǎo)下椎間盤(pán)內(nèi)注射臭氧髓核溶解術(shù)是疼痛科的一項(xiàng)微創(chuàng)介入技術(shù)，在治療頸椎病、腰椎間盤(pán)突出癥及頸椎間盤(pán)突出癥上已獲得較好的臨床療效[4,5]。我院在進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及血清實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，使用臭氧椎間盤(pán)髓核溶解術(shù)治療頸椎病的臨床治療，在疼痛緩解方面均獲得了較好的臨床療效[6,7]。但目前尚未對(duì)治療伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病療效報(bào)道。本文通過(guò)回顧2013年5月至2015年5月應(yīng)用X線(xiàn)引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)臭氧髓核溶解術(shù)治療伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病病人療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

方 法

1. 一般資料

28例頸椎病癥的病人，女12例、男16例，年齡36～62歲，平均46.43±3.70歲。病史5～60個(gè)月，平均8.70±3.30個(gè)月。共50個(gè)責(zé)任椎間盤(pán)，其中C3-43個(gè)，C4-526個(gè)，C5-614個(gè)，C6-77個(gè)。全部病人均有不同程度的頸肩及上肢疼痛、麻木伴有頭暈等交感神經(jīng)癥狀。術(shù)前交感神經(jīng)癥狀分布情況見(jiàn)表1。所有病例經(jīng)頸椎CT和MRI確診，影像學(xué)診斷與臨床相一致。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀及影像學(xué)檢查，明確診斷為伴交感神經(jīng)癥狀頸椎?。虎诔窠?jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科等相應(yīng)內(nèi)科疾患；③VAS評(píng)分≥4分，交感神經(jīng)癥狀評(píng)分≥12分；④無(wú)明顯后縱韌帶骨化，無(wú)骨性椎管狹窄。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎不穩(wěn)，頸椎滑脫，突出的椎間盤(pán)明顯鈣化，后方黃韌帶嚴(yán)重增生椎管狹窄，明顯壓迫脊髓；②凝血功能障礙；③重要臟器功能不全；④精神不正常，不配合手術(shù)者。

2.治療方法

病人取仰臥位，肩背部墊薄枕，頸部輕度后伸。穿刺點(diǎn)確定在頸椎間盤(pán)突出節(jié)段正中線(xiàn)旁開(kāi)2～3 cm。常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，0.5%利多卡因3 ml局麻后，22 G穿刺針穿刺，數(shù)字減影X線(xiàn)機(jī)正、側(cè)位透視確認(rèn)穿刺針進(jìn)入頸椎間隙中后1/3處。使用醫(yī)用臭氧發(fā)生器(德國(guó)赫美斯公司產(chǎn))抽取濃度為25 μg/ml臭氧-純氧混合氣體[6]，經(jīng)穿刺針緩慢、分次注入椎間盤(pán)，總量5 ml[6]。治療中詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)頸部疼痛、酸脹、沉重、熱感及上肢放射痛。術(shù)后臥床24 h，佩戴頸托2周。

3.療效評(píng)定

所有病人于治療前、治療后一周、3個(gè)月、6個(gè)月分別評(píng)估。按照視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)進(jìn)行疼痛程度評(píng)分，0 =無(wú)痛，10 =最嚴(yán)重的疼痛。采用交感神經(jīng)癥狀20分評(píng)分法評(píng)估交感神經(jīng)癥狀改善情況[8]，評(píng)分越高病人交感神經(jīng)癥狀越明顯。將常見(jiàn)癥狀依據(jù)發(fā)病情況給予不同分值：最常見(jiàn)癥狀如眩暈等，每項(xiàng)按嚴(yán)重程度分為4級(jí)，計(jì)0～3分；其次為耳鳴、視物模糊等每項(xiàng)計(jì)0～2分；胃腸道功能紊亂以及出汗、面紅等其他癥狀較為少見(jiàn)，有癥狀計(jì)1分，無(wú)癥狀計(jì)0分。0～6分為輕度，7～14分為中度，15～20分為重度。病人主觀滿(mǎn)意度用優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)評(píng)價(jià)。優(yōu)：術(shù)前所有交感神經(jīng)癥狀均消失且無(wú)復(fù)發(fā)；良：術(shù)前交感癥狀大部分消失或明顯減輕，無(wú)復(fù)發(fā)；可：部分或少數(shù)癥狀得到改善，有復(fù)發(fā)但較術(shù)前減輕；差：癥狀無(wú)明顯改善或加重。有效率=（優(yōu)、良、可/差）。滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)以末次隨訪(fǎng)為準(zhǔn)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

所有病人術(shù)后通過(guò)電話(huà)均獲隨訪(fǎng)，病人微創(chuàng)手術(shù)治療期間體溫、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度平穩(wěn)。微創(chuàng)手術(shù)治療期間與治療后1周、6月隨訪(fǎng)均未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根損傷表現(xiàn)，無(wú)頸部、胸腔大血管及臟器損傷，無(wú)椎間盤(pán)、椎管內(nèi)感染、出血、膿腫、血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。與術(shù)前相比，術(shù)后1周與術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分顯著降低（P＜ 0.05）。所有病人治療后1周、6個(gè)月的VAS疼痛評(píng)分與交感神經(jīng)癥狀評(píng)分分別與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），結(jié)果（見(jiàn)表2）。病人主觀滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)：優(yōu)11例，良9例，可7例，差1例，有效率96.4%。

表1 28例病人交感神經(jīng)癥狀發(fā)病情況

表2 28例手術(shù)前后交感神經(jīng)癥狀評(píng)分(n=28)

討 論

由頸椎病所引起的頭暈、頭痛、惡心嘔吐、心慌等交感神經(jīng)癥狀的現(xiàn)象早已為學(xué)者們所認(rèn)識(shí)，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，但目前研究證實(shí)，頸椎間盤(pán)外環(huán)及后縱韌帶上存在著較為豐富的交感神經(jīng)節(jié)后纖維，頸椎間盤(pán)突出髓核的機(jī)械壓迫及產(chǎn)生的炎性因子和化學(xué)介質(zhì)直接刺激這些交感神經(jīng)纖維是產(chǎn)生交感神經(jīng)癥狀的主要因素[2]。臭氧髓核溶解術(shù)一方面能夠氧化分解髓核內(nèi)蛋白多糖，特異性氧化或破壞髓核結(jié)構(gòu)，髓核被氧化后體積縮小，隨時(shí)間延長(zhǎng)髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫癥狀減輕或消失[9]。俞志堅(jiān)等[10]將臭氧注入動(dòng)物椎間盤(pán)后觀察不同時(shí)間點(diǎn)髓核體積變化，一周后取材標(biāo)本顯示髓核體積未見(jiàn)明顯縮小，三個(gè)月后體積明顯縮小。另一方面，臭氧可以通過(guò)消除髓核內(nèi)及神經(jīng)根周?chē)仔砸蜃雍突瘜W(xué)介質(zhì)發(fā)揮抗炎作用，有效地消除伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病的發(fā)病因素，因而可能獲得良好的臨床效果。

X線(xiàn)引導(dǎo)下臭氧髓核溶解術(shù)治療伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病是有效的。本組觀察到術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及交感神經(jīng)癥狀評(píng)分與術(shù)前比較均明顯下降(P＜ 0.05)，可見(jiàn)臭氧髓核溶解術(shù)療法不僅可以減輕病人疼痛，還能明顯改善交感神經(jīng)伴隨癥狀。術(shù)后1周與6個(gè)月VAS評(píng)分無(wú)明顯差異，同術(shù)后1周比較，術(shù)后6個(gè)月交感神經(jīng)癥狀評(píng)分進(jìn)一步明顯下降。以上結(jié)果表明在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)即出現(xiàn)明顯鎮(zhèn)痛療效，近期交感神經(jīng)癥狀治療效果不如遠(yuǎn)期。原因可能是神經(jīng)根周?chē)装Y是導(dǎo)致病人疼痛的主要因素，而髓核壓迫及炎癥刺激是導(dǎo)致交感神經(jīng)癥狀的共同因素。對(duì)頸椎病所伴發(fā)的交感神經(jīng)癥狀的療效評(píng)價(jià)主要以病人的主觀滿(mǎn)意度為主，王新偉[8]等采用切除后縱韌帶的頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)治療伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病47例病人，有效率為87.4%。本研究術(shù)后有效率達(dá)96.4% (P＜ 0.05)，療效優(yōu)于頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)。本組1例療效差，后經(jīng)嚴(yán)格對(duì)癥保守治療仍未明顯改善，原因可能為除頸椎間盤(pán)突出外常合并有鉤椎關(guān)節(jié)退變與明顯的椎節(jié)不穩(wěn)，均可刺激、壓迫后縱韌帶與頸神經(jīng)根，從而增加了疾病的復(fù)雜性。因此術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

綜上所述，臭氧髓核溶解術(shù)治療伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的條件下，有效降低病人疼痛評(píng)分，改善交感神經(jīng)癥狀，病人主觀滿(mǎn)意度高及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.09.017

△通訊作者 jlccwds@163.com