王 英 曾德敏 謝 平 王學(xué)平 付世歐 楊文榮 陳付強(qiáng) 艾登斌△

（1青島市市立醫(yī)院疼痛科，青島市疼痛臨床研究治療中心，青島 266011；2廣東省珠海市遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院麻醉科，珠海 519000）

脈沖射頻聯(lián)合臭氧注射治療腰脊神經(jīng)后支痛的臨床療效研究*

王 英1曾德敏2謝 平1王學(xué)平1付世歐1楊文榮1陳付強(qiáng)1艾登斌1△

（1青島市市立醫(yī)院疼痛科，青島市疼痛臨床研究治療中心，青島 266011；2廣東省珠海市遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院麻醉科，珠海 519000）

近年腰脊神經(jīng)后支痛的病人越來越多，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，大約有60%～80%的成年人在生活中有過腰痛的經(jīng)歷。引起腰痛的病因，除椎間盤突出和椎管狹窄外，腰椎管外的解剖結(jié)構(gòu)對腰脊神經(jīng)后支的卡壓越來越受到學(xué)者們的重視[1～3]。脈沖射頻 (pulsed radiofrequency, PRF) 是一種前沿的治療慢性疼痛的方法，它是由射頻儀發(fā)射出脈沖頻率為2 Hz，輸出電壓為45 V、頻率為500 kHz的高頻交流電，電流持續(xù)作用時間20 ms，間歇期480 ms。與傳統(tǒng)的射頻熱凝技術(shù)相比，PRF臨床應(yīng)用于脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)(dorsal root ganglion, DRG)對一些頑固性疼痛效果確切且副作用少[4]。臭氧是一種具有強(qiáng)氧化性的氣體，具有很強(qiáng)的消炎和鎮(zhèn)痛作用，臭氧治療骨科疾病，更多的應(yīng)用于腰椎間盤突出癥和膝骨關(guān)節(jié)炎的治療，其效果顯著。本研究將PRF聯(lián)合臭氧注射應(yīng)用于腰脊神經(jīng)后支痛病人的治療，觀察其臨床療效。希望通過本次研究，為臨床慢性疼痛的治療拓寬思路。

方 法

1. 一般資料

60例病人隨機(jī)分為脈沖射頻 (pulsed radiofrequency, PRF) 聯(lián)合臭氧治療組（A組）和PRF治療組（B組），每組30例。

腰脊神經(jīng)后支痛病人的納入標(biāo)準(zhǔn)：①病史：發(fā)生在搬物、突然擰腰等動作之后；或無明確的受傷史；或繼發(fā)于腰椎間盤髓核摘除術(shù)或椎體壓縮性骨折；或不知患壓縮性骨折病人攝X線片證實(shí)。②癥狀：腰痛，起坐、翻身、行走困難，體位改變加重，疼痛區(qū)局限或廣泛不清；可伴有臀部及股后外側(cè)疼痛，但向下不超過膝關(guān)節(jié)。③體征：腰部活動受限，腰部運(yùn)動時可使疼痛加重。在主訴痛區(qū)的脊椎同側(cè)棘突、患側(cè)小關(guān)節(jié)、患側(cè)橫突三點(diǎn)壓痛，并向主訴痛區(qū)放散。其中以關(guān)節(jié)外側(cè)橫突根部最明顯。該點(diǎn)是脊神經(jīng)后支主干越過下位脊椎橫突的體表投影點(diǎn)，該點(diǎn)壓痛是最具特色和最重要體征。④X線征：往往見陰性或壓痛處椎體旋轉(zhuǎn)的征象：正位片上雙側(cè)椎弓根距同側(cè)椎體外緣有距離不等、小關(guān)節(jié)間隙不等。側(cè)位片可見椎體后緣有雙重影。⑤行腰內(nèi)側(cè)支阻滯后疼痛緩解達(dá)50%以上并反復(fù)發(fā)作者。同時X線平片、CT、MRI無炎癥、腫瘤、結(jié)核、椎間盤突出、脊柱滑脫等征象。無其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的癥狀和體征。

2. 儀器設(shè)備

超聲儀：M-Turbo 便攜式彩色超聲診斷儀(上海所諾升公司Sonosite Inc)；射頻儀：R-2000B（北京北琪公司）；射頻穿刺針：22G×100×10（北京北琪公司）；腰椎麻醉針：22G（浙江蘇嘉公司）。

3. 治療方法

所有病人均俯臥位，根據(jù)疼痛部位和脊神經(jīng)后支的解剖確定穿刺的目標(biāo)脊神經(jīng)后支和數(shù)目[5]。MTurbo超聲診斷儀探測目標(biāo)腰椎及其下位腰椎橫突根部與上關(guān)節(jié)突外緣之間的凹槽，并標(biāo)記此兩點(diǎn)的體表投影點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因2 ml局麻。應(yīng)用22G10 cm長10 mm裸端射頻針在超聲引導(dǎo)下穿刺，直至針尖到達(dá)目標(biāo) 。回抽無血無液，置入射頻電極，測阻抗大約300～400 Ω，給予50 Hz，0.5 V感覺電刺激，出現(xiàn)原有疼痛區(qū)域串麻感，給予2 Hz，1.0 V運(yùn)動電刺激，無下肢運(yùn)動神經(jīng)反射，開啟PRF治療，脈沖頻率10 ms，自動識別阻抗，頻率5 Hz，穩(wěn)定42℃，持續(xù)治療3 min，電極溫度降至35℃后拔出射頻針。而對于PRF聯(lián)合臭氧組，在靶點(diǎn)PRF治療結(jié)束后，用5 ml注射器抽取(Ozomed Basic，德國卡特) 醫(yī)用臭氧發(fā)生器產(chǎn)生的濃度為30 mg/L 的臭氧氣體3 ml，對穿刺靶點(diǎn)進(jìn)行注射。根據(jù)需要，可以重復(fù)上述過程。觀察病人無不適，送返病房。

4. 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組病人治療前、治療后3天、7天、1月、6月的總體疼痛視覺模擬評分(visual analogue score, VAS)和OSWESTRY功能障礙指數(shù)(oswestry disability index, ODI)評分[6]。VAS評分分值由0～10組成，0分代表無疼痛，10分代表無法忍受的疼痛。ODI評分由10個方面問題組成，包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、睡眠、性生活、社會生活、旅游，每項(xiàng)0～5分。同時觀察記錄治療中和治療后有無出血、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

5.統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示。組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組病人性別、年齡、病程時間、發(fā)病部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

2. VAS評分結(jié)果

兩組病人治療前VAS評分無顯著差異。與治療前相比，兩組病人治療后3天、7天、1月、6月VAS評分均明顯降低，有顯著性差異（P＜ 0.01, 見表2）。

3. ODI評分結(jié)果 （見表3）

兩組病人治療前ODI評分無顯著差異。與治療前相比，兩組治療后3天及7天時，治療后1月、6月時，ODI評分均明顯降低，有顯著性差異(P＜0.01)。但A組與B組相比，治療后1月及6月時ODI評分明顯降低，有顯著性差異(P＜ 0.05，見表3)。

4.并發(fā)癥

兩組病人均無出血、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

討 論

腰痛的病因復(fù)雜，大部分是由于椎管內(nèi)、外各種傷害性刺激引起，并主要經(jīng)脊神經(jīng)后支傳入中樞。脊神經(jīng)后支所支配的結(jié)構(gòu)，包括小關(guān)節(jié)、椎旁肌、棘間韌帶等，這些支持組織的結(jié)構(gòu)紊亂，可使脊神經(jīng)后支長期受牽拉、卡壓等機(jī)械刺激，并可能導(dǎo)致受刺激部位出現(xiàn)脫髓鞘改變，由此產(chǎn)生自發(fā)性傳入沖動，引起下方遠(yuǎn)離部位的牽涉疼痛。腰脊神經(jīng)后支痛是臨床常見的非特異性腰痛病因之一。由于脊神經(jīng)后支結(jié)構(gòu)復(fù)雜、分布廣泛，加上腰骶部的神經(jīng)分布豐富和重疊、疼痛區(qū)域模糊，臨床診斷常有一定的難度，長期疼痛不僅給病人帶來很大的痛苦，而且可造成機(jī)體運(yùn)動功能障礙。

腰脊神經(jīng)后支由脊神經(jīng)出椎間孔后發(fā)出，長約0.5～1.4 cm，在前支的下方，沿下位椎體橫突的上緣、上關(guān)節(jié)突的外側(cè)向后下約60°穿行骨纖維管道，于橫突間肌內(nèi)側(cè)后分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，均屬于混合神經(jīng)。一個水平的內(nèi)側(cè)支支配上位椎間關(guān)節(jié)的下部分和下位椎間關(guān)節(jié)的上部分，以及關(guān)節(jié)突連線以內(nèi)的脊柱、背深肌、韌帶及皮膚組織；外側(cè)支分布于關(guān)節(jié)突連線以外的肌肉、韌帶及皮膚組織。超聲可以利用不同組織間的聲阻差界面，對肌肉、韌帶、筋膜、神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)清晰顯像，且能靈活的進(jìn)行多方向連續(xù)動態(tài)探測。國內(nèi)外研究表明，超聲可以準(zhǔn)確探測腰椎小關(guān)節(jié)[7]和橫突[8]，以及腰椎橫突根部與上關(guān)節(jié)突外緣之間凹槽的準(zhǔn)確位置[9]。我們應(yīng)用超聲連續(xù)引導(dǎo)下行脊神經(jīng)后支穿刺，無損傷無輻射，組織辨認(rèn)清晰，穿刺快捷安全性高。

表1 兩組病人一般資料的比較(n = 30 )

表2 兩組病人治療前后VAS評分情況比較(x±SD, n = 30 )

表3 兩組病人治療前后ODI評分情況比較(x±SD, n = 30 )

PRF是在連續(xù)射頻的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一項(xiàng)治療慢性疼痛的新技術(shù)，其鎮(zhèn)痛機(jī)理仍不十分清楚，一些學(xué)者認(rèn)為PRF是通過射頻儀發(fā)出的高頻脈沖電流，在神經(jīng)組織周圍形成高電壓，阻斷疼痛傳導(dǎo)通路，從而達(dá)到控制疼痛的目的[10]。目前，在許多發(fā)達(dá)國家PRF技術(shù)被廣泛地應(yīng)用于慢性疼痛的治療，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、定位準(zhǔn)確、作用顯著的特點(diǎn)[11,12]，國內(nèi)已掀起PRF在疼痛治療方面的基礎(chǔ)和臨床研究的高潮。而且Shanthanna等[13]也證明PRF 對于慢性腰脊神經(jīng)后支痛的治療是一種有效手段。

臭氧消融術(shù)是利用臭氧作為一種強(qiáng)氧化劑，能夠引起蛋白質(zhì)變性，破壞神經(jīng)組織；并且能夠減少炎性遞質(zhì)的產(chǎn)生從而消除無菌性炎癥等。臭氧具有消炎、殺菌、鎮(zhèn)痛、抑制免疫反應(yīng)、促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)等作用[14]。所以術(shù)后可以不用抗生素預(yù)防性抗菌治療。有研究發(fā)現(xiàn)，低濃度臭氧（20～ 40μg/ml）即可達(dá)到減少IL-2、TNF-α、NO，減輕炎癥的治療目的[15,16]，而高濃度臭氧(60μg/ml)則可明顯升高組織中的TNF-α、NO含量，不利于炎癥的恢復(fù)[17]。本研究臭氧采用低濃度(30 μg/ml)，PRF與臭氧注射二者有疊加效應(yīng)，能夠增強(qiáng)療效。本研究表明：PRF聯(lián)合臭氧可顯著提高單純PRF治療腰脊神經(jīng)后支痛的近、中期療效，二者聯(lián)合應(yīng)用可顯著降低VAS 和ODI 評分，療效優(yōu)于PRF單一療法，有效減少病人的疼痛并提高病人的生活質(zhì)量，更有利于病人進(jìn)行后期的康復(fù)鍛煉，從而明顯改善遠(yuǎn)期ODI評分，同時減少長期臥床引發(fā)褥瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等風(fēng)險，而且避免了連續(xù)射頻術(shù)后的腰臀部麻木和肌肉萎縮等并發(fā)癥。

綜上所述，超聲引導(dǎo)腰脊神經(jīng)后支PRF聯(lián)合臭氧治療脊神經(jīng)后支綜合征安全有效，且作用持久、并發(fā)癥少見。由于本研究病例數(shù)有限、隨訪時間為6個月，還需更大樣本和遠(yuǎn)期療效的觀察研究。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.09.013

青島市2016年度醫(yī)藥科研指導(dǎo)計劃（2016-WJZD006）

△通訊作者 aidengbin@hotmail.com