胡志強+李泉+胡千華+敖小華+付凱+曾偉平

【摘要】 目的：研究經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）中患者容量評估的應(yīng)用。方法：選擇ASAⅠ～Ⅲ級前列腺肥大擇期行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者40例，年齡63～85歲，按照隨機數(shù)字表法分為A、B兩組，每組20例，均選擇全身麻醉。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、有創(chuàng)動脈血壓（IBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、中心靜脈壓（CVP）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、血氣分析；維持麻醉深度，使血壓維持基礎(chǔ)血壓的-20%～+20%內(nèi)，心率55～100次/min，雙頻譜腦電圖（BIS）值在40～60間。A組患者術(shù)中使用經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）間斷觀察每搏心輸出量，計算心指數(shù)（CI），觀察下腔靜脈塌陷率（△IVC）來指導(dǎo)術(shù)中補液和血管活性藥物的應(yīng)用。記錄兩組患者的輸晶體量（A），輸膠體量（B），輸血量（C），術(shù)中平均動脈壓差值（D），術(shù)前與術(shù)后1 h血氧分壓差（E），術(shù)中CVP最高值（F），術(shù)后1 h CVP值（G）和紅細胞壓積（H），術(shù)前與術(shù)畢氣道峰壓差值（I），并進行比較。結(jié)果：A組患者平均A、C、E、F、G、I均小于B組（P<0.05）；A組H大于B組（P<0.05）；兩組平均B、D比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：經(jīng)胸超聲心動圖應(yīng)用于前列腺電切術(shù)中患者容量評估，可指導(dǎo)術(shù)中補液和血管活性藥物的應(yīng)用，使容量監(jiān)測更精確。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)胸超聲心動圖； 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)； 容量評估

【Abstract】 Objective：To research the application of transthoracic echocardiography（TTE） in patients capacity evaluation during transurethral resection of prostate（TURP）.Method：Forty patients with ASAⅠ-Ⅲ prostatic hypertrophy that were scheduled for plasma cutting of prostate were randomly divided in group A and group B，20 case in each group，63-85 years old，with general anaesthesia，It should monitor electrocardiogram（ECG），invasive arterial blood pressure（IBP），heart rate（HR），blood oxygen saturation（SpO2），central venous pressure（CVP），end tidal carbon dioxide tension（PETCO2） and blood gas analysis after the patients were entered operation room.Maintenance with anesthesia could keep basal BP±20%，HR 50-100 beats per minute，and bispectral index（BIS） value between 40 and 60.The adhibition of cardiac output，cardiac index（CI） and the collapsible index of inferior vena cava（△IVC），which could guide intraoperative fluids and the using of vasoactive agent in group A who used TTE.Patients colloid（A），crystalline（B） and blood transfusion quantity（C），mean arterial pressure（D），Blood oxygen pressure differences between preoperative and postoperative after 1 h（E），the maximum of CVP during the procedure（F），CVP and hematokrit（HCT） date of postoperative after 1 h（H），airway peak-pressure differences between preoperative and postoperative（I） of two groups were observed and compared.Result：Compared with group B，group A had lower A，C，E，F(xiàn)，G and I（P<0.05）.B and D were similar between two groups（P>0.05）.Conclusion：The application of TTE can guide intraoperative fluids and vasoactive agent in patient's capacity evaluation during TURB.

【Key words】 Transthoracic echocardiography； Transurethral resection of the prostate； Capacity evaluation

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.20.003

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）患者具有高齡、基礎(chǔ)疾病多、術(shù)中膀胱黏膜和靜脈竇開放對沖洗用水的吸收、出血流入沖洗用水中、手術(shù)中出入量難以統(tǒng)計等特點。常規(guī)的血壓、中心靜脈壓監(jiān)測并不能完全反映心臟功能和循環(huán)系統(tǒng)容量。本研究通過應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）觀察每搏心輸出量計算心指數(shù)（CI），觀察下腔靜脈塌陷率（△IVC）來指導(dǎo)術(shù)中補液和血管活性藥物的應(yīng)用，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅲ級行前列腺電切術(shù)患者40例，年齡63～85歲，體質(zhì)量46～75 kg，其中術(shù)前貧血者3例，高血壓病史者8例，呼吸系統(tǒng)疾病病史者7例，糖尿病病史者4例。所有患者經(jīng)內(nèi)科治療后，紅細胞壓積>30%，血壓低于140/90 mm Hg，無咳嗽、氣促，動脈血血氧分壓（PO2）>60 mm Hg，空腹血糖低于11.0 mmol/L，心功能Ⅰ～Ⅱ級，射血分數(shù)（EF）>55%。排除標準：（1）中度以上瓣膜狹窄及關(guān)閉不全者；（2）房顫；（3）術(shù)前TTE檢查左心室收縮、舒張功能不全者，局部心室壁運動異常者；（4）肺動脈中度以上升高者；（5）心包積液者；（6）門脈高壓者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，所有檢查獲得患者或家屬同意并簽署了知情同意書后實施。采用雙盲法將40例患者按照隨機數(shù)字表法分為A組和B組，每組20例。兩組患者手術(shù)時間、年齡、身高、體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 麻醉方法 A組患者術(shù)中除常規(guī)監(jiān)測外，另使用經(jīng)胸超聲心動圖間斷觀察每搏心輸出量計算心指數(shù)（CI）及下腔靜脈塌陷率（△IVC）來指導(dǎo)術(shù)中補液和血管活性藥物的應(yīng)用；B組為對照組?；颊叱Ｒ?guī)選擇全身麻醉，入室后監(jiān)測心電圖（ECG）、橈動脈有創(chuàng)動脈血壓（IBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、中心靜脈壓（CVP），呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），麻醉誘導(dǎo)前血氣分析；麻醉誘導(dǎo)采用咪達唑侖、舒芬太尼、丙泊酚或依托咪脂、羅庫溴胺或順式阿曲庫胺；麻醉維持以丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫胺持續(xù)泵注，七氟醚持續(xù)吸入；維持麻醉深度，使血壓維持基礎(chǔ)血壓的-20%～+20%以內(nèi)，心率55～100次/min，雙頻譜腦電圖（BIS）值在40～60，PETCO2在35～45 mm Hg。術(shù)中間斷血氣分析，調(diào)整pH值、電解質(zhì)在正常水平，紅細胞壓積<25%輸懸浮紅細胞。

1.3 經(jīng)胸超聲心動圖術(shù)中容量評估 （1）CI：使用便攜式超聲系統(tǒng)（GE 美國）經(jīng)胸超聲取心尖四腔切面，測量左室舒張末面積（LVEDA）和左室收縮末面積（LVSDA），超聲儀自動計算相應(yīng)容積，每搏量（SV）=LVEDV-LVSDV；或者取左室長軸切面，采用血流多普勒模式可獲得左室流出道或主動脈的血流頻譜，手動測量頻譜的速度-時間積分值（VTI），血流速測量處的管道內(nèi)徑（D），SV的計算：SV=VTI×π（D/2）2，SV乘以心率獲得心輸出量（CO）。利用公式：體表面積（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529，計算CI；CI大于2.8 L/（min·m2）減慢輸液，小于2.2 L/（min·m2）加快輸液[1]。（2）△IVC：經(jīng)胸超聲心動圖測量劍突下下腔靜脈長軸切面，選取距下腔靜脈與肝上靜脈匯合前2 cm測量下腔靜脈管徑，M型超聲測定下腔靜脈呼氣末和吸氣末內(nèi)徑，下腔靜脈（IVC）內(nèi)徑隨呼吸的變化率認為預(yù)測容量的良好指標[2-3]，成人機械通氣下IVC隨呼吸變化率預(yù)測容量反應(yīng)性界值為12%～18%[4-7]，目前認為△IVC[△IVC=（IVCinsp-IVCexp）/IVCinsp×100%]大于18%則表明患者存在容量不足。TTE各項參數(shù)均測量3個心動周期或呼吸周期取其平均值。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者的手術(shù)時間，輸晶體量（A）、膠體量（B）、輸血量（C）、術(shù)中平均動脈壓差值（D）、術(shù)前與術(shù)后1 h血氧分壓差（E）（停鼻導(dǎo)管吸氧10 h后采血）、術(shù)中CVP最高值（F）、術(shù)后1 h CVP值（G）、術(shù)后1 h紅細胞壓積（H）、術(shù)前與術(shù)畢氣道峰壓差值（I）。

1.5 TTE觀察統(tǒng)計時間點 取麻醉誘導(dǎo)后手術(shù)前、手術(shù)開始后30 min、手術(shù)開始后60 min、術(shù)畢即刻四個時間點觀察，取觀察組20例患者平均數(shù)據(jù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者平均A、C、E、F、G、I均小于B組（P<0.05）； A組H大于B組（P<0.05）；兩組B、D比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。A組去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、鹽酸麻黃堿等血管活性藥物使用量均大于B組（P<0.05），見表3。TTE觀察統(tǒng)計數(shù)據(jù)，見表4。

3 討論

可視化麻醉近年來方興末艾，是未來麻醉的發(fā)展方向，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯、血管穿剌在各級醫(yī)院廣泛開展，其可視、安全、效果好的優(yōu)勢與傳統(tǒng)方法相比不可同語。經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）在心臟手術(shù)中心廣泛應(yīng)用，可即時評估心臟功能和手術(shù)效果，但在其他非心臟手術(shù)中較少應(yīng)用。經(jīng)胸心臟超聲是目前臨床最常用的集心臟結(jié)構(gòu)、功能評估于一身的影像學(xué)評估技術(shù)。2014年美國心臟超聲協(xié)會發(fā)布了國際床旁急診心臟超聲（focused cardiac ultrasound，F(xiàn)OCUS）專家共識，該共識指出FOCUS不完全遵循傳統(tǒng)深入的超聲心動圖標，旨在應(yīng)用部分超聲技術(shù)快速診斷危重病，明確病因并指導(dǎo)臨床決策[8]。TTE具有以下優(yōu)勢：（1）直觀，可直視觀察心臟收縮、舒張功能，心臟壁、腔、瓣、流等情況；（2）無創(chuàng)，直接動脈壓、中心靜脈壓測定是一種有創(chuàng)操作，破壞血管系統(tǒng)的完整性，有潛在感染和栓塞的風(fēng)險；（3）節(jié)約醫(yī)療資源和費用，減少一次性物品的使用；（4）對心臟解剖和功能的雙重評價；（5）實時動態(tài)觀察各種病理參數(shù)。（6）對容量與心肌收縮力的評價更直觀和敏感。因其無創(chuàng)、直觀、真實地反映心臟收縮舒張功能、血流、血容量等，可幫助醫(yī)生調(diào)整血管活性藥物及容量治療策略。

傳統(tǒng)的前負荷評估指標，如中心靜脈壓是測定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房的壓力，是衡量右心對排出的回心血量能力的指標。中心靜脈壓監(jiān)測，可以間接監(jiān)測前負荷狀態(tài)并指導(dǎo)補液，也有助于了解機體對補液治療的反應(yīng)性。Frank-Starling曲線代表心室前負荷和每搏量的非線性關(guān)系，反映心室對容量負荷的不同應(yīng)答機制。若心室處于曲線前段，即陡峭的上升支，兩者接近線性關(guān)系，每搏量主要受前負荷的影響。若心室處于曲線后段的平直部分，前負荷的增加將不能有效地增加每搏量。單一的靜態(tài)指標僅能反映當前的前負荷或容量狀態(tài)，并不能區(qū)分患者心功能處于Frank-Starling曲線的上升支還是平臺支。近年有較多研究表明，受多種因素的影響，中心靜脈壓監(jiān)測與心臟前負荷的相關(guān)性不夠確切[9-13]。動脈血壓是測定血管內(nèi)血液對于單位面積血管壁的側(cè)壓力，其數(shù)值主要取決于心輸出量和外周阻力。凡能影響心輸出量和外周阻力的各種因素都能影響動脈血壓，不能直觀反應(yīng)心臟功能和容量狀態(tài)。endprint

應(yīng)用TTE進行容量評估，目前比較常用的超聲參數(shù)包括左心室舒張末期面積、下腔靜脈直徑、下腔靜脈塌陷指數(shù)、左室流出道速度時間積分隨呼吸變化、被動抬腿實驗時左室流出道速度時間積分變化、外周動脈最大速度等。因其對容量和容量反應(yīng)性評估有明顯優(yōu)勢，在一些醫(yī)療中心的重癥監(jiān)護病房開始使用，結(jié)果表明TTE為重癥患者調(diào)整活性藥物及容量治療策略提供直接證據(jù)[14-17]。TTE應(yīng)用于重癥患兒容量反應(yīng)性評估，減少兒童患者因液體超負荷輸注而死亡的風(fēng)險[18]。課題組選擇心指數(shù)（CI）和下腔靜脈塌陷率指數(shù)（△IVC）用于指導(dǎo)術(shù)中輸液和血管活性藥物的應(yīng)用，其優(yōu)勢在于數(shù)據(jù)較容易采集，誤差較小，符合老年人生理特點，且能較真實反應(yīng)即時心臟功能和容量狀態(tài)。

TURP用于治療老年男性因良性前列腺肥大（BPH）所致的尿路梗阻，該類患者具有年齡大、基礎(chǔ)疾病多、心肺功能有一定程度受損等特點，術(shù)中易出現(xiàn)低溫、貧血、水電解質(zhì)紊亂、重要臟器急性功能障礙等[19]，傳統(tǒng)的出入量統(tǒng)計方法在該類手術(shù)中不適用[20]。筆者在術(shù)中應(yīng)用TTE間斷觀察發(fā)現(xiàn)，如無明顯手術(shù)出血，在控制輸液速度8～10 mL/（kg·h）下，手術(shù)開始后30 min左右，其心指數(shù)開始升高，下腔靜脈塌陷指數(shù)變小，至60 min左右時達到正常值高限，此時需限制輸液或適當利尿；如由于麻醉等原因血壓偏低，應(yīng)給予血管活性藥物而不是加快補液，觀察組血管活性藥物較對照組用量大；術(shù)后1 h動脈血氧分壓對照組較觀察組低，可能與對照組容量負荷大造成肺毛細血管靜水壓增高、肺間質(zhì)氧彌散減慢有關(guān)；對照組術(shù)畢氣道壓力升高較觀察組明顯，是肺順應(yīng)性下降所致；對照組術(shù)后1 h紅細胞壓積低與血液稀釋有直接關(guān)系。

TTE作為一種無創(chuàng)、快速、可視的技術(shù)，在老年患者容量評估中具有極重要的應(yīng)用價值，特別適用于TURP等出入量無法精確統(tǒng)計的泌尿系腔鏡手術(shù)，與傳統(tǒng)監(jiān)測相比有較大優(yōu)勢[21]，是保障圍術(shù)期患者安全的先進方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1]姚泰.生理學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：80-81.

[2]王淳，董慶云，曹超，等.下腔靜脈塌陷率在膿毒癥患者液體負平衡狀態(tài)評估中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2015，55（3）：21-23.

[3] Nilam J Soni，Robert Arntfield，Pierre Kory.床旁即時超聲[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：117-128.

[4] Choi D Y，Kwak H J，Park H Y，et al.Respiratory variation in aor-tic blood flow velocity as a predictor of fluid responsiveness in children after repair of ventricular septal defect[J].Pediatr Cardiol，2010，31（8）：1166-1170.

[5] Feissel M，Michard F，F(xiàn)aller J P，et al.The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy[J].Intensive Care Med，2004，30（9）：1834-1837.

[6] Barbier C，Loubières Y，Schmit C，et al.Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid re-sponsiveness in ventilated septic patients[J].Intensive Care Med，2004，30（9）：1740-1746.

[7] Machare-Delgado E，Decaro M，Marik P E.Inferior vena cava variation compared to pulse contour analysis as predictors of flu-id responsiveness：a prospective cohort study[J].J Intensive Care Med，2011，26（2）：116-124.

[8] Via G，Hussain A，wells M，et al.International evidence-based recommendations for focused cardiac ultrasound[J].J Am Soc Echocardiogr，2014，27（7）：683.e1-683.e33.

[9]鄧小明，姚尚龍，于布為，等.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：1906-1907.

[10] Wilton C Levine.美國麻省總醫(yī)院臨床麻醉手冊[M].8版.沈陽：科學(xué)出版社，2012：196-197.

[11] Cherpanath T G，Aarts L P，Groeneveld J A，et al.Defining fluid responsiveness：a guide to patient-tailored volume titration[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2014，28（3）：745-754.

[12 ]Muller L，Bobbia X，Toumi M，et al.Respiratory variations of inferior vena cava diameter to predict fluid responsiveness in spontaneously breathing patients with acute circulatory failure：need for a cautious use[J].Crit Care，2012，16（5）：R188.endprint

[13] Bodson L，Vieillard-Baron A.Respiratory variation in inferior vena cava diameter：surrogate of central venous pressure or pa-rameter of fluid responsiveness？Let the physiology reply[J].Crit Care，2012，16（6）：181.

[14] Juhl-Olsen P，F(xiàn)rederiksen C A，Sloth E.Ultrasound assessment of inferior vena cava collapsibility is not a valid measure of pre-load changes during triggered positive pressure ventilation：a controlled cross-over study[J].Ultraschall Med，2012，33（2）：152-159.

[15]莊燕，王醒.超聲心動圖在重癥患者容量狀態(tài)評估中的應(yīng)用[J].東南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2013，32（1）：125-127.

[16]周瑩，朱達，尹萬紅，等.超聲心動圖對重癥監(jiān)護室患者管理重要性的研究[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2011，32（5）：524-527.

[17]朱慧琛，陳杰.經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)-室顫-復(fù)蘇-圍術(shù)期心肌梗死[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2011，32（4）：507-509.

[18]王瑩，孫思娟.經(jīng)胸心臟超聲容量反應(yīng)性評估在兒童重癥監(jiān)護室的應(yīng)用[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2015，22（6）：366-369.

[19] Lu G P，Yan G，Chen Y，et al.The passive leg raise test to pre-dict fluid responsiveness in children——preliminary observations[J].Indian J Pediatr，2015，82（1）：5-12.

[20]張麗娜，艾宇航，劉志勇，等.重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師主導(dǎo)的床旁目標導(dǎo)向超聲心動圖檢查在ICU應(yīng)用的可行性研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2012，24（12）：739-741.

[21]趙志斌，朱品，馮繼英，等.超聲法測量下腔靜脈直徑用于評估老年患者術(shù)前容量的準確性[J].中華麻醉學(xué)雜志，2015，35（1）：91-94.endprint