劉 麗 吳云松 劉 慶

（1四川省科學(xué)城醫(yī)院疼痛科，綿陽 621900；2西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院疼痛科，瀘州 642600）

CT引導(dǎo)靶位注射膠原酶治療巨大型頸椎間盤突出癥的研究

劉 麗1吳云松1劉 慶2△

（1四川省科學(xué)城醫(yī)院疼痛科，綿陽 621900；2西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院疼痛科，瀘州 642600）

目的：探討經(jīng)頸前外側(cè)入路靶位注射高濃度低容量膠原酶治療巨大型頸椎間盤突出癥的臨床療效及安全性。方法：收集CT掃描頸椎間盤突出矢狀徑大于同節(jié)段椎管矢狀徑二分之一的巨大型頸椎間盤突出癥病人共60人。均采用CT定位下經(jīng)頸前外側(cè)入路穿刺至頸椎間盤內(nèi)，分次間斷推注入0.2～0.3 ml膠原酶溶夜（含300～400 U膠原酶）。記錄病人術(shù)后3天、7天、1個月及半年的視覺模擬量表評分(visual analogue scale, VAS)，改良Macnab法評定病人術(shù)后1周，1個月，半年的療效，術(shù)后突出物指數(shù)變化及不良情況。結(jié)果：術(shù)后3天、1周、1個月及6個月的VAS評分較術(shù)前顯著減低(P＜ 0.05)。改良Macnab法評定術(shù)后1周、1個月、半年的有效率分別為77.33%、90%、96.67%。術(shù)后半年突出縮小優(yōu)良率為94.4%。結(jié)論：在CT定位下經(jīng)頸前外側(cè)入路靶位注入少容量高濃度膠原酶用于治療巨大頸椎間盤突出癥是可行的。

膠原酶化學(xué)溶解術(shù)；巨大頸椎間盤突出癥；CT引導(dǎo)；神經(jīng)阻滯

頸椎間盤突出癥是指當(dāng)特定的外界因素作用于頸椎間盤的纖維環(huán)、軟骨板及髓核導(dǎo)致頸椎間盤髓核組織向椎管內(nèi)突出，引起脊髓或神經(jīng)根受壓，而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀[1]。

膠原酶對髓核組織的化學(xué)分解作用已得到體外實驗證實[2]，在國內(nèi)已廣泛應(yīng)用于治療椎間盤突出癥，臨床上大量病例已證明膠原酶對椎間盤突出癥的治療作用是確切的[3]。巨大型頸椎間盤突出癥臨床相對比較少見，但臨床癥狀重，危害大，治療方案多以手術(shù)為主[4,6]，尚無應(yīng)用膠原酶化學(xué)溶解術(shù)的相關(guān)報道，考慮可能顧慮藥物進(jìn)入突出物內(nèi)引起的突出物體積增大而加重脊髓和神經(jīng)的壓迫，導(dǎo)致脊髓和神經(jīng)損害。本研究擬應(yīng)用小容量、高濃度、少量分次注入膠原酶溶液的方法治療巨大頸椎間盤突出癥觀察其療效、安全性可行性。為臨床治療巨大頸椎間盤突出癥提供新的治療方法。

方 法

1.一般資料

選取我院2013年1月至2015年12月疼痛科住院的診斷為巨大頸椎間盤突出癥的病人60例。其中男性28例，女性32例，平均年齡54.17±11.39歲，病程33±7月。其中病變椎間盤分布節(jié)段為：C2-3突出4例、C3-4突出12例、C4-5突出24例、C5-6突出21例、C6-7突出8例，有9例為兩節(jié)段病變。由于目前尚無巨大頸椎間盤突出癥的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)，本研究綜合各家文獻(xiàn)報告[4,5]，采用以下標(biāo)準(zhǔn)：①有典型頸椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)；② CT或MRI檢查結(jié)果顯示頸椎間盤突出大小超過同節(jié)段椎管前后徑的二分之一，無器質(zhì)性脊髓神經(jīng)損害者。排除標(biāo)準(zhǔn)：已有明顯脊髓受壓神經(jīng)功能障礙病人，合并頸椎間盤突出鈣化、后縱韌帶鈣化、黃韌帶肥厚或鈣化、椎間孔狹窄、骨性椎管狹窄等病人，以及拒絕接受該治療方法的病人。

2.方法

術(shù)前：完善相關(guān)術(shù)前檢查。排除膠原酶治療的禁忌癥。病人仰臥位，常規(guī)心電監(jiān)測，頭部去枕后仰，暴露頸部手術(shù)區(qū)域。CT掃描確定病變椎間盤，并行三維重建，確定病變椎間盤，同時預(yù)判穿刺深度及角度。用食指和中指將穿刺側(cè)頸部血管與氣管分開，用7號介入穿刺針經(jīng)穿刺點緊靠氣管旁穿刺，根據(jù)掃描角度向內(nèi)后上方緩慢進(jìn)針，2%利多卡因局部麻醉后進(jìn)針達(dá)椎體前外側(cè)緣后，根據(jù)CT掃描結(jié)果緊貼骨性椎體側(cè)緣向上或向下移動尋找椎間盤，至將穿刺針刺入病變椎間盤內(nèi)。利用CT掃描調(diào)整針尖盡量接近椎間盤突出物的根部，回抽無血和腦脊液，先注入造影劑0.1 ml。若CT掃描造影劑在突出物內(nèi)擴(kuò)散良好，直接注入膠原酶溶液0.2～0.3 ml（含300～400 U膠原酶），若造影劑僅分布于椎間盤內(nèi)而突出物頭、體部分布較少時，繼續(xù)向前微調(diào)推進(jìn)穿刺針，每次不超過2 mm,再注入造影劑0.05 ml，CT掃描確定造影劑分布，待造影劑滿意分布于突出物的頭、體部時，再注入膠原酶溶液0.2～0.3 ml（300～400 U膠原酶）。根據(jù)造影劑的用量及擴(kuò)散情況來配置膠原酶溶液的容量。若造影劑用量少，且集中分布在突出物內(nèi)，則可減少膠原酶容量。若造影劑在椎間盤和突出物內(nèi)均分布良好，則可適當(dāng)加大膠原酶溶液的容量。但總量不超過0.3 ml。調(diào)整過程中注意控制針尖深度，不宜超過椎體后緣。緩慢少量分次推注膠原酶溶液，以避免推藥量過大速度過大造成病人不良反應(yīng)。推藥過程中注意監(jiān)測病人心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度，觀察病人疼痛程度，麻木情況及肌力變化。

術(shù)后：絕對臥床休息5～7天，仰臥位，如需側(cè)臥可將頭與軀干同時側(cè)向同側(cè)。避免頸部過度前仰后伸及左右旋轉(zhuǎn)。術(shù)后第二天行頸椎硬膜外神經(jīng)阻滯治療一次，經(jīng)C7-T1椎間隙行頸椎硬膜外穿刺置管，經(jīng)導(dǎo)管分次注入消炎鎮(zhèn)痛液，配方：2%利多卡因3 ml、地塞米松10 mg、維生素B1100 mg、維生素B121 000 μg加生理鹽水至12 ml。推藥后拔除硬膜外導(dǎo)管。

3.臨床評定標(biāo)準(zhǔn)

（1）鎮(zhèn)痛效果：采用疼痛視覺模擬量表評分(visual analogue scale,VAS)病人根據(jù)自己的疼痛情況自行評估疼痛分?jǐn)?shù)。

（2）綜合療效評定：采用改良MacNab法評定。優(yōu)：癥狀體征完全消失，恢復(fù)正常工作和活動；良：癥狀、體征明顯減輕、偶有疼痛、不影響日常活動，可做正常工作；可：癥狀、體征有所改善，仍有疼痛，不能正常工作，但生活能自理；差：癥狀、體征無改善或加重。

（3）影像學(xué)指標(biāo)評定：術(shù)后一周復(fù)查CT，測定突出物三點平均CT值。術(shù)后半年復(fù)查CT計算椎間盤突出物縮小率：先計算椎間盤突出指數(shù)(index of vertebral disc herniation, IDH)[9]：即突出物的矢狀徑×橫徑/椎管的矢狀徑×橫徑；突出物縮小率= (冶療前IDH一隨訪時IDH)／治療前IDH ×100%；突出物縮小程度：優(yōu)：突出物縮小率≥50%；良：25%≤突出物縮小率＜ 50%；差：突出物縮小率＜25%；無改變：突出物無縮小。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)(%)表示，以P＜ 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后VAS評分可見，術(shù)后3天與術(shù)前比較VAS評分降低，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；術(shù)后1周、1月及6月與術(shù)前比較VAS評分明顯降低，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.01）術(shù)后1周與術(shù)后3天比較，術(shù)后1月與術(shù)后1周比較，術(shù)后半年與術(shù)后1月比較VAS評分均有減低（P＜ 0.05，見表1）。術(shù)后Macnab改良法評定療效，總優(yōu)良率26.7%，有效率73.3%；術(shù)后1月：有效率90.0%；術(shù)后半年：總優(yōu)良率90.0%，有效率96.7%，見表2。

表1 VAS評分結(jié)果Table 1 Visual simulation score(VAS)

表2 術(shù)后Macnab改良法評定療效Table 2 The therapeutic effect of postoperation

影像學(xué)隨訪結(jié)果：A組術(shù)后1周，22例病人復(fù)查CT可見突出物密度降低（典型病例見圖1），測定突出物平均CT值35.3±5.7HU較術(shù)前平均CT值72.5±9.7HU明顯減低；計算突出物縮小率，良：2例，差：8例，優(yōu)良率為20%。術(shù)后半年，有36例病人復(fù)查頸椎CT，計算突出物縮小率，優(yōu)：26例，良：8例，差：2例，優(yōu)良率為94.4%（典型病例見圖2）。

不良反應(yīng)觀察：1例病人，術(shù)中推注膠原酶溶液0.15 ml（含膠原酶150 U）時，突然出現(xiàn)一側(cè)肢體麻木加重，肌力下降，立即停止推藥，密切觀察肌力變化，約1分鐘后肌力逐漸恢復(fù)，術(shù)后半年隨訪，病人恢復(fù)良好。術(shù)后3～5天，24例病人疼痛不同程度加重，其中8例行兩個節(jié)段膠原酶溶解術(shù)。經(jīng)甘露醇250 ml靜脈滴注、靜脈注射甲潑尼琥珀酸鈉40 mg及頸椎硬膜外神經(jīng)阻滯等治療后，癥狀逐漸減輕，無肌力和反射減弱，無后遺神經(jīng)損害。

討 論

我科從2000年開始應(yīng)用在CT引導(dǎo)下經(jīng)頸前外側(cè)入路穿刺，膠原酶溶解術(shù)治療頸椎間盤突出癥500余例取得了良好的臨床效果[5,6]。近年陸續(xù)有大量的文獻(xiàn)報道[10～14]，應(yīng)用膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療頸椎間盤突出癥取得成功。在方法學(xué)上各有不同，宋文閣、王文等應(yīng)用經(jīng)頸段硬膜外側(cè)腔穿刺置管至硬膜外前腔注射膠原酶行盤外注射治療頸椎間盤突出癥[10,11]。鄭寶森則應(yīng)用經(jīng)頸椎旁膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療頸椎間盤突出癥[12,13]。魏俊等在CT引導(dǎo)下經(jīng)頸前路靶向注射膠原酶治療126例頸椎間盤突出癥取得良好效果[14]。目前該法已得到廣泛應(yīng)用，但對于巨大的頸椎間盤突出癥，應(yīng)用該方法卻存在疑慮和爭論，甚至有些學(xué)者認(rèn)為膠原酶化學(xué)溶解術(shù)不適合應(yīng)用于巨大頸椎間盤突出癥。疑慮和爭論的焦點主要是考慮兩個方面：①膠原酶溶液進(jìn)入巨大頸椎間盤突出物內(nèi)引起的突出物體積增大而加重脊髓和神經(jīng)的壓迫，導(dǎo)致脊髓和神經(jīng)損害。②膠原酶發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，術(shù)后水腫期可能導(dǎo)致癥狀進(jìn)一步加重，以及加重對脊髓、神經(jīng)的進(jìn)一步壓迫而導(dǎo)致?lián)p傷[4]。為解決這一問題，我們選擇應(yīng)用小容量、高濃度、少量分次注入膠原酶溶液治療巨大頸椎間盤突出癥，術(shù)中可以根據(jù)病人的情況和對注藥的反應(yīng)，來精確控制膠原酶溶液的劑量、容量及推注的速度，以期達(dá)到避免這一潛在的風(fēng)險。同時術(shù)后予以硬膜外神經(jīng)阻滯治療，緩解化學(xué)溶解術(shù)后的水腫期癥狀加重的反應(yīng)，提高病人治療過程中的有效性及舒適度。

為避免膠原酶溶解進(jìn)入巨大頸椎間盤突出物內(nèi)引起的突出物體積增大而加重脊髓和神經(jīng)的壓迫，導(dǎo)致脊髓和神經(jīng)損害，本方案的設(shè)計，我們選擇了小容量、高濃度、少量分次注藥方式，本方案早期有一例病人在術(shù)中推藥過程中，突然出現(xiàn)一側(cè)肢體麻木加重，肌力下降?？紤]可能與術(shù)中推藥速度過快，短時間內(nèi)一定容量的藥物進(jìn)入巨大突出物內(nèi)引起突出物體積增大造成對脊髓及神經(jīng)的擠壓加重有關(guān)。從物理學(xué)的角度分析，突出物增大的原因可能是由于快速注入的藥液在突出物內(nèi)形成一個“液體池”而造成突出物體積突出增大。而本研究強(qiáng)調(diào)采用小容量、高濃度、緩慢分次推藥使藥液在注射過程中逐漸擴(kuò)散至突出物的分子之間，從而避免了“液體池”的產(chǎn)生，使突出物體積不至于突然增大而加重對脊髓和神經(jīng)的壓迫。后期我們進(jìn)一步控制注藥速度，未再發(fā)生上訴反應(yīng)。研究療效資料表明，60例巨大椎間盤突出癥應(yīng)用小容量、高濃度、少量分次注射膠原酶治療取得了良好的效果，60例病人術(shù)后疼痛逐漸緩解，VAS評分由術(shù)前6.67±1.42降至術(shù)后半年的1.17±1.07。Macnab療效評估，有效率和優(yōu)良率達(dá)分別達(dá)到96.67%和90%，神經(jīng)功能恢復(fù)正常。

圖1 術(shù)前（左）與術(shù)后7天（右）CT比較，可見突出物密度降低Fig.1 Compared with preoperative (left), the density of protrusion is reduced in 7 days after operation (right)

圖2 術(shù)前及術(shù)后半年CT對比，可見半年后突出物基本消失Fig.2 Compared with preoperative (left), the protrusion disappeared in half a year after operation (right)

本研究設(shè)計在應(yīng)用膠原酶化學(xué)溶解術(shù)的同時應(yīng)用硬膜外神經(jīng)阻滯治療的原因主要考慮到膠原酶在用于巨大突出物有兩方面不足：一是膠原酶溶解術(shù)的起效慢，巨大突出物的溶解需一定時間，故不能緩解巨大頸椎間盤突出病人早期的嚴(yán)重臨床癥狀，影響病人治療效果。二是膠原酶化學(xué)溶解吸收過程中，因盤內(nèi)壓增加及竇椎神經(jīng)刺激會產(chǎn)生新的炎癥，可能導(dǎo)致疼痛加重。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后3～5天，60例病人中有24例病人疼痛不同程度加重，其中8例行兩個節(jié)段膠原酶溶解術(shù)。在膠原酶化學(xué)溶解術(shù)的同時也應(yīng)用頸椎硬膜外神經(jīng)阻滯治療，可彌補(bǔ)這兩方面不足，進(jìn)一步提高治療效果。在硬膜外早期消炎作用后，應(yīng)用膠原酶溶解髓核組織的作用漸顯突出，隨著溶解的髓核組織被分解吸收，逐漸解除了對脊髓和神經(jīng)根的機(jī)械壓迫。所以我們選擇膠原酶化學(xué)溶解術(shù)+頸椎硬膜外神經(jīng)阻滯治療聯(lián)合應(yīng)用，硬膜外神經(jīng)阻滯治療的消炎作用，膠原酶抑制致炎物質(zhì)及逐漸徹底溶解突出物的綜合作用，以保證病人全程治療效果穩(wěn)定顯現(xiàn)。

本研究選用CT引導(dǎo)下頸前入路靶位注射膠原酶，該方法具有定位準(zhǔn)確，操作簡單，穿刺路徑短，針尖可直達(dá)突出物根部，膠原酶溶液容易擴(kuò)散至突出物內(nèi)，用藥量小，并發(fā)癥少等優(yōu)點，可做到“酶達(dá)底物，藥達(dá)病所”，讓膠原酶充分的與突出物接觸，達(dá)到最有效的溶解突出的目的。

本研究分析影像學(xué)的改變可見，術(shù)后1周復(fù)查CT，突出物輪廓無明顯改變，突出物縮小優(yōu)良率僅為20%,但突出物的CT值有明顯減小。而術(shù)后半年復(fù)查CT可見突出物回縮優(yōu)良率達(dá)94.4%。田素明，宋文閣等[15]膠原酶體外基礎(chǔ)實驗中發(fā)現(xiàn)，膠原酶溶解突出物最顯著的時間24～72小時。本研究術(shù)后7天復(fù)查CT時發(fā)現(xiàn)，突出物輪廓無明顯改變，但突出物的CT值明顯減少，可能提示突出物正處在溶解吸收的過程中，說明此時突出物張力及對神經(jīng)根的壓迫均有減弱，跟臨床表現(xiàn)術(shù)后一周的VAS評分結(jié)果及Macnab結(jié)果是一致的。但突出物輪廓變化不大，考慮可能因人體里的內(nèi)環(huán)境、PH值及溫度與體外實驗環(huán)境不同以致溶解吸收速度變慢。王希銳[16]等在膠原酶溶解術(shù)后突出椎間盤溶解程度CT測量值和療效關(guān)系中提出，膠原酶體外溶解突出物速度明顯快于體內(nèi)，且CT掃描突出物明顯回縮一般發(fā)生在半年之后。本研究術(shù)后半年復(fù)查CT可見突出物回縮優(yōu)良率達(dá)94.4%,與上述研究結(jié)果一致。

CT引導(dǎo)下靶位注射小容量、高濃度，少量緩慢分次注射膠原酶的方法用于治療巨大頸椎間盤突出癥是可行的，其創(chuàng)傷小、方法簡便、療效確切、安全性較高，值得臨床推廣。

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A CLINICAL STUDY ON CT-GUIDED TARGET-INJECTION OF COLLAGENASE IN TREATMENT OF HUGE CERVICAL DISC HERNIATION

LIU Li1, WU Yun-Song1, LIU Qing2△
(1Department of Pain Medicine, Sichuan Science City Hospital, MianYang 621900;2Department of Pain Medicine, Af fi liated Traditional Chinese Medicine Hospital of Southwest Medical University, LuZhou 642600)

Objective: To investigate the clinical efficacy and safety of high-concentration low-volume collagenase target-injection on huge cervical disc herniation, through cervical disc puncture via anterolateral cervical approach. Methods: As shown by CT scan, 60 patients with huge cervical disc herniation are included as research object, in whom huge cervical disc herniation has typical clinical manifestations of cervical disc herniation, The needle was advanced into the cervical disc, through CT-guided puncture via the anterolateral cervical approach, and 0.2-0.3 ml of collagenase solution (containing 300 ～ 400 U of collagenase) was injected intermittently in several portions. The visual analogue scale of the patients were recorded in 3 days, 7 days, 1 month, and 6 months after treatment. The comprehensive efficacies were assessed in after 1 week, 1 month, and half a year by the modi fi ed Macnab method. Calculated the reduction rate of projections by CT rescan were followed up in half a year after the procedure. The patients were observed for occurrences of adverse during and after treatment. Results: Compared with the VAS scores prior to the procedure, those in 3 days, in 1 week, 1 month, and 6 months after the procedure were decreased significantly (P＜ 0.05). The postoperative 1 week, 1 month, and 6 months improvement in Macnab therapeutic rate were 77.33%，90%，96.67% respectively. By cervical CT rescan in half a year after the procedure, the good rate of protrusion mini fi cation was 94.4%. Conclusion: It is feasible for target-injection of high-concentration low-volume collagenase solution in treatment of huge cervical disc herniation, through CT-guided cervical disc puncture via anterolateral cervical approach.

Collagenase chemonucleolysis; Huge cervical disc herniation; CT-guided; Nerve block

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.05.000

△通訊作者 1105859368@qq.com