李德輝 孫春霞 范煥芳

（河北省中醫(yī)院腫瘤二科，石家莊 050011）

復(fù)方苦參注射液聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片治療癌痛的系統(tǒng)評價*

李德輝 孫春霞△范煥芳△

（河北省中醫(yī)院腫瘤二科，石家莊 050011）

疼痛是中晚期癌癥病人面臨的主要痛苦之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)統(tǒng)計，約有超過70%的中晚期癌癥病人伴有不同程度的疼痛，極大地影響了癌癥病人的生活質(zhì)量和心理健康[1]。現(xiàn)今癌痛已成為倍受關(guān)注的醫(yī)學(xué)、心理和社會問題。緩解癌痛對于改善癌癥病人生存質(zhì)量、延長癌癥病人生命具有重要意義。阿片類鎮(zhèn)痛藥是WHO關(guān)于癌癥三階梯鎮(zhèn)痛治療原則的主要藥物，鹽酸羥考酮緩釋片（奧施康定，Oxycontin）是一種新型強效阿片類鎮(zhèn)痛劑，其鎮(zhèn)痛迅速、高效、持久，是治療中重度癌痛的主要藥物，但該藥具有惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)，且易成癮，嚴重影響了病人生活質(zhì)量[2]。復(fù)方苦參注射液(compound matrine injection, CMI)是由苦參與白土茯苓兩藥的提取物苦參堿、槐果堿、氧化苦參堿等組成的純中藥制劑[3]，具有解毒止痛、清熱利濕、涼血散結(jié)之效。復(fù)方苦參注射液被廣泛應(yīng)用于各系統(tǒng)臟器癌痛的治療[4]。迄今，有大量評價復(fù)方苦參注射液聯(lián)合奧施康定治療癌痛的有效性和安全性的臨床研究，因此，亟需采用系統(tǒng)評價的方法對現(xiàn)有臨床研究數(shù)據(jù)及相關(guān)結(jié)論進行總結(jié)、歸納，以便為指導(dǎo)臨床應(yīng)用和基礎(chǔ)研究提供有效證據(jù)。并且目前尚無復(fù)方苦參注射液聯(lián)合奧施康定協(xié)同發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的相關(guān)系統(tǒng)評價。因此，本研究對應(yīng)用復(fù)方苦參注射液聯(lián)合奧施康定治療中晚期癌痛有效性及安全性的隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)進行嚴謹?shù)腗eta分析，從循證醫(yī)學(xué)角度進行評價，為其應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)和臨床依據(jù)。

方 法

1.納入標準

（1）研究對象為經(jīng)細胞學(xué)或病理組織學(xué)確診并伴有癌痛的中晚期惡性腫瘤病人，可清楚地與醫(yī)務(wù)人員描述疼痛情況，無阿片類藥物濫用史。（2）研究類型為復(fù)方苦參注射液聯(lián)合奧施康定治療癌痛的隨機對照試驗，公開發(fā)表，無論是否使用盲法。（3）有明確的療效評價標準，至少有一項癌痛相關(guān)臨床指標，包括治療后鎮(zhèn)痛有效率、生活質(zhì)量評分、不良反應(yīng)發(fā)生率。（4）文獻中干預(yù)措施治療組予奧施康定口服，同時予復(fù)方苦參注射液靜點，對照組僅予奧施康定口服。

2.排除標準

（1）癌痛與其他疾病引起的疼痛一起研究的試驗；（2）治療措施中聯(lián)合放療、化療或熱療等干預(yù)措施的試驗；（3）評價術(shù)后癌癥病人鎮(zhèn)痛療效的試驗；（4）文獻未設(shè)對照組；（5）文獻試驗設(shè)計不嚴謹；（6）統(tǒng)計方法不恰當；（7）文摘、述評、綜述、重復(fù)發(fā)表的文獻。

3.文獻來源及檢索策略

（1）文獻為電子檢索，檢索的數(shù)據(jù)庫包括Cochrane、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(china biology medicine disc, CBMdisc)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國知網(wǎng)(china national knowledge infrastructure, CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫等。檢索日期截止至2016年07月10日。（2）中文檢索關(guān)鍵詞：腫瘤、癌、疼、痛、復(fù)方苦參、巖舒注射液、鹽酸羥考酮、奧施康定。英文檢索關(guān)鍵詞：Cancer or tumor or neoplasm；pain；Compound Matrine Injection or Fufangkushen Injection or compound matrine injection or Yanshu injection；根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的特征進行綜合檢索。再篩選出提及“隨機對照”、“隨機分組”的文獻。

4.文獻質(zhì)量評價

由兩位研究者獨立對每一篇符合納入標準的文獻進行質(zhì)量評價和資料提取，主要包含基線情況、干預(yù)措施、療效結(jié)果等，并交叉核對，如有分歧，通過討論或由第3位研究者協(xié)助解決。采用修改后的Jadad量表進行評分[5]，1～3分為低質(zhì)量文獻，4～7分為高質(zhì)量文獻。

5.統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.3軟件進行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度(relative risk, RR)，計量資料采用均數(shù)差(mean difference,MD)，各效應(yīng)量均以95%的可信區(qū)間(con fi dence interval, CI)表示。當試驗結(jié)果的異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞ 0.05)時，選擇固定效應(yīng)模型，當試驗結(jié)果的異質(zhì)性有統(tǒng)計學(xué)意義時(P＜ 0.05)，選擇隨機效應(yīng)模型。發(fā)表性偏倚的檢測采用“漏斗圖”(funnel plot)進行分析。

結(jié) 果

1.納入研究的特點和質(zhì)量評價

初檢共獲得120篇復(fù)方苦參注射液聯(lián)合奧施康定治療癌痛的隨機對照試驗RCT文獻，通過閱讀篩選，最終有9篇文獻納入本次研究，各文獻所納入的病例數(shù)量從54例至300例不等，共納入997例癌痛病例，均經(jīng)細胞學(xué)或病理學(xué)明確診斷為惡性腫瘤，并以疼痛為主要癥狀。療效判定標準的描述基本一致，以鎮(zhèn)痛有效率、生活質(zhì)量評分、不良反應(yīng)發(fā)生率作為療效判定指標。所有納入研究均提及隨機分組，其中1個研究采用盲法隨機，1個研究采用隨機數(shù)字表隨機分組；9個研究都交代了治療組和對照組之間基線資料（年齡、病情、疼痛程度等一般狀況）的可比性；2個研究提及中止及退出原因；所有研究均未描述隱藏隨機方法。納入研究中低質(zhì)量文獻7篇（Jadad評分為1～3分），高質(zhì)量文獻2篇（Jadad評分為4分），見表1。

2.鎮(zhèn)痛有效率

8篇研究報道了治療后的鎮(zhèn)痛有效率，其中1篇以WHO線段分級法(visual analogue scale, VAS)法評定[13]，5篇用數(shù)字分級法(numeric rating scale,NRS)法評定[8～12]，3篇用WHO疼痛程度分級（verbal rating scale, VRS）法評定（結(jié)果可合并的有2篇）[6,7,14]，評價方法相近，進行亞組分析和合并統(tǒng)計，結(jié)果顯示：與單用奧施康定對比，復(fù)方苦參注射液聯(lián)合奧施康定治療癌痛的鎮(zhèn)痛有效率增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=1.13，95% CI 1.07～1.19，Z= 4.24，P= 0.03），其中5篇以NRS法作為鎮(zhèn)痛效果評定的研究合并的鎮(zhèn)痛有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.0001），2篇以VRS法評定的研究合并的鎮(zhèn)痛有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.10，見圖1）。

3.生活質(zhì)量評價比較

6篇研究評估了治療后病人的生活質(zhì)量，其中2篇[8,11]參照美國威斯康星簡明疼痛調(diào)查表(brief pain qusetionnaire, BPQ)中文版，記錄有關(guān)生活質(zhì)量的項目分數(shù)。包括睡眠、食欲、一般活動、情緒、精神狀態(tài)、生活興趣及與人交往7個指標進行評價，每個指標0～10分，10分代表最好，0分代表最差，總分為各指標得分之和70分。3篇[7,10,14]以Karnofsky體力狀況計分(karnofsky performance status, KPS)標準評定（其中1篇比較治療前后KPS評分的差值，1篇比較KPS評分值，1篇將KPS評分變化分為提高、穩(wěn)定、降低三個等級）。1篇[6]以評估腫瘤病人的睡眠、食欲、日?；顒?、精神狀態(tài)及與人交往5項生活質(zhì)量指標，采用1～5數(shù)字評分法，5分為最好，1分為最差。5項指標總分為25分，＞ 15分代表生活質(zhì)量良好，≤15分代表生活質(zhì)量差。同一結(jié)局指標的相同測量方法采用標準均數(shù)差(standard mean difference, SMD)合并，BPQ中文版記錄有關(guān)生活質(zhì)量的項目分數(shù)合并結(jié)果表明：復(fù)方苦參注射液聯(lián)合奧施康定治療癌痛的病人生活質(zhì)量評分高于僅予奧施康定治療的病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD = 9.57，95% CI 0.60-18.54,Z=2.09，P= 0.04，見圖2）。

4.惡心嘔吐發(fā)生率

4篇文獻[6,8,9,11]報告了發(fā)生惡心、嘔吐病例數(shù)，合并統(tǒng)計結(jié)果顯示：復(fù)方苦參注射液聯(lián)合奧施康定治療癌痛的惡心、嘔吐發(fā)生率，與僅予奧施康定治療比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR= 0.62，95% CI 0.39-0.98，Z= 2.04，P= 0.04），提示復(fù)方苦參注射液聯(lián)合奧施康定治療癌痛，可減少奧施康定不良反應(yīng)惡心、嘔吐的發(fā)生率（見圖3）。

5.便秘發(fā)生率

5篇文獻[6,8～11]報告了發(fā)生便秘病例數(shù)，統(tǒng)計結(jié)果顯示：復(fù)方苦參注射液聯(lián)合奧施康定治療癌痛的便秘發(fā)生率，與僅予奧施康定治療比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR= 0.73，95% CI 0.51-1.03，Z= 1.78，P= 0.08)，提示復(fù)方苦參注射液聯(lián)合奧施康定治療癌痛不能減少便秘的發(fā)生（見圖4）。

6.其他不良反應(yīng)

蔡智慧[9]報告復(fù)方苦參注射液聯(lián)合奧施康定治療癌痛組（治療組）的嗜睡發(fā)生率為2.3%，僅予奧施康定治療癌痛組（對照組）的嗜睡發(fā)生率為2.4%，兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；對照組頭暈的發(fā)生率為2.4%，治療組未發(fā)生頭暈的不良反應(yīng)，兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。符穎[8]報告治療組出現(xiàn)了3例排尿困難，對照組出現(xiàn)了4例；治療組14例出現(xiàn)了腹部不適，對照組出現(xiàn)腹部不適13例。

表1 納入文獻特征及質(zhì)量評價

圖1 復(fù)方苦參注射液聯(lián)合奧施康定治療癌痛患者有效率的Meta分析

圖2 復(fù)方苦參注射液聯(lián)合奧施康定治療癌痛患者生活質(zhì)量評分的Meta分析

圖3 兩組患者惡心嘔吐發(fā)生率的Meta分析

圖4 兩組患者便秘發(fā)生率的Meta分析

7.發(fā)表偏倚

發(fā)表偏倚一直是Meta分析中存在的問題之一，它是指陽性結(jié)果的研究容易得到發(fā)表的傾向，通過觀察主要結(jié)局指標止痛有效率的漏斗圖分析結(jié)果，提示可能存在發(fā)表偏倚而夸大復(fù)方苦參注射液聯(lián)合奧施康定治療癌痛的療效（見圖5）。

討 論

據(jù)全球腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[15]，2012年全球新發(fā)惡性腫瘤病例約有1.41千萬，約死于惡性腫瘤病例約820萬，其中57%的惡性腫瘤病例與65%的惡性腫瘤死亡病例來自發(fā)展中國家。癌痛是由于惡性腫瘤病人晚期瘤體明顯腫大、組織壞死、侵蝕等造成富含神經(jīng)的被膜、神經(jīng)纖維、血管等嚴重壓迫、損害與刺激，而出現(xiàn)劇烈的、難以忍受的、刺激性疼痛，其是惡性腫瘤晚期的主要癥狀之一。癌痛的治療方法雖有多種，但國內(nèi)外多年的臨床經(jīng)驗認為，藥物治療仍是控制癌痛最常用、最有效的方法。WHO三階梯癌痛治療方案已成為一個國際上廣泛接受的癌痛藥物治療方法，其中阿片類藥物是控制癌痛的一類主要藥物，奧施康定是中重度癌痛常用的強阿片類鎮(zhèn)痛藥物，其由羥嗎啡酮和去甲羥考酮在0位去甲基化而得，其鎮(zhèn)痛效果分別是前兩者的10倍和100倍，可使大部分癌痛得到控制，但常伴有惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、頭暈、呼吸抑制等副作用。復(fù)方苦參注射液是由苦參與白土茯苓兩種藥物的提取物制成的純中藥制劑，主要成分為苦參堿、槐果堿、氧化苦參堿等?，F(xiàn)代研究表明[16]，該藥對腫瘤具有良好的抑制作用，可縮小腫瘤大小，并改善疼痛、出血、發(fā)熱、乏力等癥狀，配合放化療可減毒增效、抑制腫瘤生長，提高臨床抗腫瘤療效。動物實驗表明[17]復(fù)方苦參注射液中的氧化苦參堿、苦參堿等多種抗癌活性成分可減少中樞NO產(chǎn)生和影響Ca2+內(nèi)流，抑制中樞對疼痛的反應(yīng)，同時具有擴張血管、改善臟器缺血、抗炎止痛的功效，可多方位減輕或消除疼痛。

圖5 發(fā)表偏倚

本研究通過對納入的9篇文獻進行Meta分析，結(jié)果顯示：與單純用奧施康定治療癌痛比較，復(fù)方苦參注射液聯(lián)合奧施康定的鎮(zhèn)痛有效率增加，病人生活質(zhì)量提高，惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率降低。從而我們認為復(fù)方苦參注射液協(xié)同奧施康定在治療癌痛方面，優(yōu)于單純使用奧施康定。但由于本研究所納入的高質(zhì)量文獻較少，結(jié)果還需更多高質(zhì)量文獻證實。希望今后研究嚴格按照隨機對照試驗要求進行設(shè)計，開展多中心、大樣本研究，以便得出確切的療效，為進一步證明復(fù)方苦參注射液聯(lián)合奧施康定治療癌痛的優(yōu)越性提供證據(jù)。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.05.014

國家自然科學(xué)基金項目（編號：81603412）；河北省中醫(yī)藥管理局科研計劃項目（編號：2015104，2017163）

△通訊作者 孫春霞schx1975@163.com；范煥芳fhf701024@163.com