韓衛(wèi)江 李 霞 方 梅 安 圓 溫 輝 李龍光 趙根懋 孫茜若 劉平華△

（1西雙版納州人民醫(yī)院疼痛科，西雙版納666100；2中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院，北京100091）

·臨床病例報告·

半月神經(jīng)節(jié)重復脈沖射頻治療三叉神經(jīng)痛的臨床觀察

韓衛(wèi)江1李 霞1方 梅1安 圓1溫 輝2李龍光1趙根懋1孫茜若1劉平華1△

（1西雙版納州人民醫(yī)院疼痛科，西雙版納666100；2中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院，北京100091）

三叉神經(jīng)痛是一種難治的劇烈疼痛性疾病，其發(fā)病原因和具體機制尚無定論。脈沖射頻 (pulsed radiofrequency, PRF) 應用于治療三叉神經(jīng)痛，從三叉神經(jīng)外周支到半月神經(jīng)節(jié)在臨床上起到了良好的效果[1]，而重復PRF對三叉神經(jīng)痛療效的影響鮮見報到。我們就（標準參數(shù)42℃、脈寬20 ms，2 Hz、每個周期200 s、共3個周期）PRF對三叉神經(jīng)痛病人行重復治療的臨床療效報告如下。

方 法

1. 一般資料

2010年1月至2014年12月在我院疼痛科保守治療無效或經(jīng)神經(jīng)阻滯、射頻毀損、手術(shù)治療后復發(fā)的60例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人進入本研究。病人隨機分為一次治療組為Ⅰ組、兩次治療組為Ⅱ組，Ⅰ組30例，Ⅱ組30 例。其中男性24例，女性36例；年齡36～74歲，平均45歲；病程1～18年，平均5.3年；疼痛分布：Ⅰ組第Ⅰ支疼痛3例，第Ⅱ支疼痛13例，第Ⅲ支6例，第Ⅰ第Ⅱ支混合2例，第Ⅱ第Ⅲ支混合6例。Ⅱ組第Ⅰ支疼痛4例，第Ⅱ支疼痛12例，第Ⅲ支7例，第Ⅰ第Ⅱ支混合2例，第Ⅱ第Ⅲ支混合5例。60例均有典型發(fā)作癥狀和明顯扳機點，術(shù)前疼痛數(shù)字評分法(numeric rating scales, NRS)評價大于6分。排除標準：除外腫瘤等繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛、穿刺部位有感染、既往有精神系統(tǒng)疾病、有嚴重合并癥的病人。

2.方法

（1）設備：Baylis射頻治療儀PMG-230型，加拿大。

（2） 60 例病人全部采用X線引導下前側(cè)入路穿刺法，兩組均由同一位疼痛科副主任醫(yī)師操作。病人仰臥在X線引導下，頭枕后放墊，下頜微抬高，常規(guī)定位，面部常規(guī)消毒鋪巾，以PMF-21-100-5型號穿刺針，于患側(cè)口角外側(cè)水平線與眶外緣垂線的交點為穿刺點[2]，1% 利多卡因行局部浸潤麻醉，先緊貼上頜第二磨牙骨面進針，以骨面為導向，到達蝶骨翼突外側(cè)板，調(diào)整針的方向，沿骨面上前后滑動，尋找卵圓孔外口，X線引導確認，插入射頻電極，帶神經(jīng)電刺激進針，針尖準確到達卵圓孔內(nèi)，50 Hz 電刺激進行感覺閾值的測定，0.1～0.3 V 能夠誘發(fā)出三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)刺痛感，并覆蓋疼痛部位；2 Hz 電刺激進行運動閾值的測定，0.1～0.3 V能夠誘發(fā)出下頜的運動，根據(jù)病人的感覺及運動情況小幅度調(diào)整穿刺針的深度和方向。PRF治療均采用自動模式標準參數(shù)42℃、脈寬20 ms，2 Hz、200 s、45～60 V一個周期，共3個周期600 s。術(shù)中常規(guī)持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、心電圖和脈搏血氧飽和度。Ⅰ組只進行一次PRF治療，Ⅱ組首次PRF治療后間隔30 min隨即進行二次PRF。

3.評估標準

以疼痛數(shù)字評分法(numeric rating scales, NRS)評價最大疼痛程度，0 為無痛，1～3 為輕度疼痛，4～6 為中度疼痛，7～9 為重度疼痛，10 為難以忍受的最劇烈的疼痛。分別記錄治療后1月，3月，6月，1年和2年時的NRS評分。記錄治療后面部感覺減退、面部皮膚腫脹等不良反應。

4.療效評定標準

痊愈：疼痛消失；有效：疼痛緩解25%以上；無效：疼痛緩解不足25%。疼痛緩解率=（治療前NRS評分-治療后NRS評分）/治療前NRS評分；總有效率 = （痊愈+有效）/總例數(shù)×100%。隨訪1月、3月、6月、1年、2年評定療效。

5.統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)用SPSS 11.5統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用X2檢驗和Fisher精確概率法，P＜ 0.05為有顯著性差異。

結(jié) 果

Ⅰ組術(shù)后1、3、6個月的痊愈例數(shù)和有效率明顯高于術(shù)后2年(P＜ 0.05)，術(shù)后1、3個月的痊愈例數(shù)和有效率亦明顯高于術(shù)后1年(P＜ 0.05)。Ⅱ組術(shù)后1年、2年的痊愈例數(shù)和總有效率明顯高于Ⅰ組(P＜ 0.05)。Ⅱ組術(shù)后2年的治愈率為46.6%，總有效率90%；無效者3例（10%），均為第Ⅰ支，后轉(zhuǎn)行微血管減壓術(shù)。術(shù)后面部麻木者Ⅰ組1例，Ⅱ組3例，經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)治療2周后痊愈，無其他不良反應（見表1）。

討 論

三叉神經(jīng)痛首選藥物治療，包括卡馬西平、奧卡西平、阿米替林、加巴噴丁、普瑞西林和巴氯芬等，藥物治療無效或有不良反應時病人會尋求進一步治療方式。微血管減壓術(shù)、射頻熱凝術(shù)、神經(jīng)阻滯等治療方法，各有優(yōu)缺點，目前尚無理想的治療技術(shù)。尋找微創(chuàng)、安全、有效、不良反應少的治療方法是臨床探索的方向（見表1）。

表1 病人術(shù)后隨訪情況

PRF是一種新型疼痛治療技術(shù)，通過脈沖射頻調(diào)節(jié)或調(diào)控 (neuromodulation) 神經(jīng)而非毀損神經(jīng)，并成功地應用于許多疼痛性疾病治療[3,4]。PRF具有對神經(jīng)無損傷或輕微損傷，沒有明顯副作用的優(yōu)勢，有望成為三叉神經(jīng)痛理想的治療方法。目前，研究報道PRF治療三叉神經(jīng)痛從溫度、時間、電壓有不同觀點[5,6]，能否重復二次或多次PRF治療是有必要探討的問題。

本研究Ⅰ組術(shù)后1月，3月，6月，與術(shù)后2年有顯著性差異(P＜ 0.05)，1月，3月與1年有顯著性差異(P＜ 0.05)。單純一次PRF治療后隨時間推移疼痛復發(fā)率增高，有效率降低[7]。PRF的機制目前還不十分清楚，有學者推測PRF緩解疼痛的機制主要是作用于脊髓背根節(jié)、脊髓背角以及分支水平[8]。有研究表明，半月神經(jīng)節(jié)射頻后相關(guān)神經(jīng)元胞體乙酰膽堿酯酶(Ac Chacetylchline, AChE)含量降低，使神經(jīng)元興奮性降低，半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)相關(guān)神經(jīng)元胞體AChE含量降低[9]；另外射頻后造成局部及周圍組織的缺血也促使半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)相關(guān)神經(jīng)元胞體AChE含量降低。單次PRF的療效存在時效性，因此有待進一步探討多次PRF的療效。

本研究Ⅰ組與Ⅱ組1年，2年有效率有顯著性差異(P＜ 0.05)。在Van Zunderta等的回顧性研究中，34例病人中有5例(14.7%)需要重復PRF治療提高治愈率[10]。Ⅱ組兩年隨訪明顯提高了治愈率46.6%，有效率90%。重復的PRF療效更好推測可能由于重復神經(jīng)刺激提高神經(jīng)適應性、神經(jīng)痛閾及鞏固分子水平。Andkuher認為，低頻電刺激傳入神經(jīng)纖維在初級傳入纖維與脊髓背角傷害性感受神經(jīng)元之間形成的突觸傳遞誘發(fā)LTD，長時程抑制脊髓背角傷害性感受突觸傳遞長時程增強(long-term potentiation, LTP)，從而達到長時程的鎮(zhèn)痛作用[11]。我國學者初步研究表明，2 Hz PRF對C纖維誘發(fā)電位LTP有一定程度的抑制作用，這可能是PRF鎮(zhèn)痛效應的生物學機制之一，這種對中樞可塑性變化的調(diào)節(jié)作用可能是PRF產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的機制之一。Munglani等推測PRF可能是通過在脊髓背角產(chǎn)生某種LTD而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的效果[12]。重復或多次PRF的機制需要進一步探討。

穿刺的準確性及穿刺針的位置是術(shù)中可能影響PRF療效的因素。本研究中所有病人均由同一副主任醫(yī)師操作完成，在DSA引導下完成穿刺，根據(jù)病人的感覺及運動情況小幅度調(diào)整穿刺針的深度和方向，盡可能避免穿刺針對神經(jīng)本身的穿刺損傷，結(jié)合神經(jīng)電刺激，加之穿刺針前端裸露的5 mm在有效范圍，能夠確保穿刺位置準確和同一性。研究中兩組脈沖模式均為標準參數(shù)，排除電壓、時間等影響。Ⅱ組（重復脈沖組）總有效率在遠期比較有統(tǒng)計學差異，重復脈沖治療可提高臨床療效。

42℃PRF作用于大鼠背根神經(jīng)節(jié)和坐骨神經(jīng)后，除了短暫的神經(jīng)內(nèi)膜水腫和膠原沉著外無結(jié)構(gòu)的變化。PRF治療后發(fā)生鏡下可見的軸突超微結(jié)構(gòu)損傷、膜和線粒體形態(tài)異常、微管和微絲瓦解[13]；有髓軸突發(fā)生髓磷脂結(jié)構(gòu)破壞[14]，盡管光鏡和電鏡結(jié)果發(fā)現(xiàn)PRF后神經(jīng)的一些變化，臨床上PRF治療后是安全的。本研究中，治療后發(fā)生面部麻木I組1例，II組3例，給予神經(jīng)營養(yǎng)治療2周后麻木消失，無其他不良反應。提示，只要溫度控制在42℃或以下不增加神經(jīng)組織的損傷。該方法符合現(xiàn)代疼痛醫(yī)學所提倡的、通過調(diào)節(jié)神經(jīng)功能而不是損傷神經(jīng)達到治療疼痛、控制疼痛的要求。

綜上所述，重復PRF治療三叉神經(jīng)痛是微創(chuàng)、安全、有效、不良反應少的臨床治療方法。當然，本研究僅報道了重復PRF治療三叉神經(jīng)痛2年的有效率，遠期療效有待隨訪；多次PRF治療仍需深入的系列研究。

[1]翟利平, 盧振和, 陳金生, 等. 脈沖射頻治療三叉神經(jīng)痛療效觀察. 廣州醫(yī)學, 2007, 28:553 ～ 554.

[2]宋文閣, 傅志儉. 疼痛診斷治療圖解. 第一版. 河南:河南醫(yī)科大學出版社, 2000:140 ～ 141.

[3]Shabat S, Leitner J, Folman Y. Pulsed radiofrequency for the suprascapular nerve for patients with chronic headache. J Neurosurg Anesthesiol, 2013, 25: 340 ～343.

[4]Van Boxem K, van Bilsen J, de Meij N,et al. Pulsed radiofrequency treatment adjacent to the lumbar ganglion for the management of lumbosacral radicular syndrome: a clinical audit. Pain Med, 2011, 12: 1322 ～ 1330.

[5]羅芳, 高淑琴, 季楠. 脈沖射頻治療三叉神經(jīng)痛時射頻電壓與療效的關(guān)系.中國康復理論與實踐, 2011,17:1018 ～ 1019.

[6]羅高權(quán), 肖芳, 楊忠民, 等. 脈沖射頻不同時間對三叉神經(jīng)痛療效的影響. 廣東醫(yī)學, 32:1582 ～ 1583.

[7]程灝, 孟嵐, 申穎, 等. 影響脈沖射頻治療原發(fā)三叉神經(jīng)痛病人療效的因素. 中國疼痛醫(yī)學雜志, 2014,20:467 ～ 471.

[8]謝長春, 高崇榮, 盧振和, 等.不同頻率脈沖射頻對大鼠脊髓背角C-纖維誘發(fā)電位長時程增強的影響.中國疼痛醫(yī)學雜志, 2008, 12:325 ～ 328.

[9]劉景, 孟祥奇, 劉長信, 等.不同溫度連續(xù)射頻與脈沖射頻對兔半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)元胞體乙酰膽堿酯酶的影響. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2014, 23:2974 ～ 2976.

[10]Van Zunderta J, Brabantb S, Van de Kelftc E,et al. Pulsed radiofrequency treatment of the Gasserian ganglion in patients with idiopathic trigeminal neuralgia. Pain, 2003,104 : 449 ～ 452.

[11]Sandkuhler J. Learning and memory in pain pathways.Pain, 2000, 88:113 ～ 118.

[12]Munglani R. The longer term effect of pulsed radiofrequency fo r neuropathic pain. Pain, 1999, 80: 437

[13]Tanaka N, Yamaga M, Tateyama S,et al. The effect of pulsed radiofrequency current on mechanical allodynia induced with resiniferatoxin in rats. Anesth Analg, 2010,111: 784 ～ 790.

[14]Podhajsky RJ, Sekiguchi Y, Kikuchi S,et al. The histologic effects of pulsed and continuous radiofrequency lesions at 42 degrees C to rat dorsal root ganglion and sciatic nerve.Spine (Phila PA 1976), 2005, 30: 1008 ～ 1013.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.05.016

△通訊作者 bnhwj@163.com