丁敬艷

品管圈活動在減少急性淋巴細(xì)胞白血病患兒化療時口腔黏膜炎發(fā)生率中的應(yīng)用

丁敬艷

目的：觀察及分析降低兒童急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)化療時應(yīng)用品管圈活動方案對于降低口腔黏膜炎發(fā)生率的效果。方法：2014年11月～2016年5月我科構(gòu)建起品管圈活動小組，制定主題為“在兒童急性淋巴細(xì)胞白血病化療過程中，有效地減少發(fā)生口腔黏膜炎問題”，展開相關(guān)的現(xiàn)狀調(diào)查，對于導(dǎo)致口腔黏膜炎因素實施詳盡的分析探討，在設(shè)定目標(biāo)以及積極有效地實施護理對策，將2013年5月～2014年10月實施品管圈前的60例ALL患兒設(shè)為對照組，將2014年11月～2016年5月60例患兒設(shè)為研究組，比較品管圈活動前后患兒口腔黏膜炎發(fā)生率。結(jié)果：患兒口腔黏膜炎發(fā)生率比較研究組顯著的低于對照組，P<0.05，同時研究組比預(yù)定的目標(biāo)值低，獲得預(yù)期目標(biāo)；此外雷達圖顯示，在實施品管圈活動以后，圈員的工作責(zé)任心以工作熱情、溝通的能力和創(chuàng)造性思維、團隊的凝聚力、問題的解決能力均顯著增強。結(jié)論：通過進行品管圈活動，一方面能夠?qū)和疉LL化療期產(chǎn)生口腔黏膜炎的問題有效的減少，另一方面也可以達到增強圈員的責(zé)任心、提升質(zhì)量管理能力的目標(biāo)，有利于使血液科?？谱o理質(zhì)量和水平不斷地提升。

品管圈活動；急性淋巴細(xì)胞白血??；化療；口腔黏膜炎；發(fā)生率

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.21.021

品管圈(QCC)屬于一項效率較高的品質(zhì)管理形式。其通過把相同以及相近的或者存在互補的工作場所人員以自動自發(fā)形式構(gòu)建起數(shù)人一圈的活動團隊，再經(jīng)全體合作，遵循標(biāo)準(zhǔn)活動程序加之應(yīng)用科學(xué)的統(tǒng)計工具、有效的品管舉措，將工作現(xiàn)場以及文化和管理等諸多方面問題和課題解決好[1]。在14歲以下的兒童中，急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)屬于常見的一種惡性腫瘤，相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，在此年齡段ALL的發(fā)病率占所有白血病75%[2]。兒童癌癥和白血病協(xié)作組(ALL2008)化療方案中的主要構(gòu)成藥物，大劑量的甲氨蝶呤(HD-MTX)發(fā)揮的作用巨大[3]，但是不可忽略的問題為采取甲氨蝶呤化療以后，產(chǎn)生黏膜炎的概率20%～25%[4]，并且多數(shù)情況下是口腔黏膜潰瘍情況。為了有效地將ALL化療期間產(chǎn)生口腔黏膜炎的概率降低，我院采用品管圈活動作用于急性淋巴細(xì)胞白血病患兒化療過程中，降低了口腔黏膜炎發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年5月～2016年5月急性淋巴細(xì)胞白血病患兒120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡1～14歲；中性粒細(xì)胞絕對值≥1.00×109；經(jīng)檢查結(jié)果為肝腎功能正常；具有完好的口腔黏膜，同時不具有蛀牙。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能障礙、腦脊液常規(guī)檢查異常者。120例患兒中男70例，女50例。將我院實施品管圈活動前(2013年5月～2014年10月)60例患兒設(shè)為對照組，將展開品管圈活動后(2014年11月～2016年5月)的60例患兒作為研究組。兩組患兒性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 進行組圈 在將品管圈活動管理模式引入以后，建立起包括護理人員和醫(yī)師在內(nèi)的9名成員的品管圈。其中，全體圈員以民主選舉的方式，選擇護士長作為品管圈的圈長，實施總體統(tǒng)籌策劃方案。在每個月，都定期展開會議，次數(shù)為1～2次，每次的時間為1.5 h。

1.2.2 明確好主題 通過對有關(guān)的資料展開回顧性分析，結(jié)果顯示我科在2013年5月～2014年10月期間的ALL兒童應(yīng)用HD-MTX化療以后，發(fā)生口腔黏膜炎概率是40.00%。有研究指出，大概具有65%的化療患者出現(xiàn)敗血癥問題為口腔黏膜炎引發(fā)[5]，所以有效地將口腔潰瘍的發(fā)病率降低，不僅能減輕痛苦、降低感染的概率，而且也可以顯著地減少醫(yī)療費用，減輕家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。護理工作者通過展開積極有效的早期口腔護理干預(yù)舉措，能夠增強職業(yè)滿足感。在醫(yī)院的角度，一方面可以將醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)顯著提升，得到患者和家屬的較高滿意度，另一方面可以做到有效地防控院內(nèi)感染問題。全體圈員通過展開文獻查詢，密切聯(lián)系起科內(nèi)臨床實際情況，經(jīng)組員的共同商討最終獲得共識，將活動的主題制定成“有效將兒童ALL化療過程中的口腔黏膜炎發(fā)生率降低”。

1.2.3 設(shè)定目標(biāo) 2014年11月～2016年5月兒童ALL化療過程中出現(xiàn)的口腔黏膜炎情況降低到16.00%。設(shè)定的理由是擬定圈能力為60%，嚴(yán)格的遵循品管圈方法提出的公式進行計算，最后獲得目標(biāo)值[5]。目標(biāo)值的計算公式為：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值。即目標(biāo)值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值乘以圈能力，即目標(biāo)值=40%-40%×60%。

1.2.4 原因分析 品管圈活動小組的成員展開積極的探究導(dǎo)致主要缺陷的因素。通過頭腦風(fēng)暴，在四大方面(人、物、法以及其他)展開原因的查找，同時進行魚骨圖的繪制，如下圖1所示。通過確認(rèn)，明確了患兒在ALL化療期間出現(xiàn)口腔黏膜炎的主要因素涵蓋了諸多的方面，例如：護理人員沒有對于患兒口腔黏膜的情況進行連續(xù)性關(guān)注、缺少科學(xué)有效的口腔黏膜炎評估工具、濫用漱口液和未嚴(yán)格遵醫(yī)囑、沒有實施合理護理方案、病房的環(huán)境不達標(biāo)、年輕的護理人員相對缺少護理知識和經(jīng)驗等。展開設(shè)計調(diào)查問卷，內(nèi)容包含有引發(fā)口腔黏膜炎的原因，發(fā)放的份數(shù)是50份，護士和醫(yī)師分別為40，10份，回收問卷率是100%。依照調(diào)查的結(jié)果展開統(tǒng)計分析，進行柏拉圖的制定。采取二八定律的方式，明確重點，在年輕護士缺乏?？谱o理知識、不具有科學(xué)的口腔黏膜炎評估工具、患兒和家屬缺少口腔護理知識、沒有實施針對性的護理措施幾方面，展開減少兒童ALL化療過程中發(fā)生口腔黏膜炎情況的相關(guān)工作。

1.2.5 制定以及實施策略 首先，解決患兒及家屬缺少口腔護理知識的策略為在進入醫(yī)院以后，護理人員要為患兒、家屬展開及時健康宣傳教育工作，對于疾病的發(fā)生發(fā)展、治療舉措進行詳盡的闡述，推動療效的提升。同時發(fā)放給患兒及家屬“口腔護理宣教手冊”，以通俗易懂的語言，叮囑一旦出現(xiàn)口腔潰瘍問題，則會提升抗生素應(yīng)用量，進而導(dǎo)致治療費用的增加，在患兒及家屬心中建立起較高的重視度，配合護理人員避免發(fā)生口腔潰瘍。另外，要告知患兒正確漱口方式，即進餐以前和進餐之后半小時、睡前，以清水漱口，之后以5%碳酸氫鈉漱口液進行含漱5次，每次時間是4 min。在此期間，要充分鼓動口腔，用舌在齒頰以及腭面進行攪動，之后抬高舌尖讓頭部后仰，使得漱口液與口腔每個部位都接觸。其次，年輕護理人員缺少足夠的?？谱o理知識需要加強內(nèi)部年輕護士?？浦R的培訓(xùn)工作，定期安排具備較高資歷護士展開血液科患者口腔護理知識的講座。在實施品管圈的第1個月，每周的周五下午進行培訓(xùn)，在月底進行嚴(yán)格考核。如果成績不合格，則需要進行補考，必須達到合格。在1個月的培訓(xùn)以后，更改為每月實施1次培訓(xùn)，每一季度展開一次考核工作?？己藘?nèi)容包括了化療藥物引發(fā)口腔黏膜炎的機制、口腔黏膜炎護理的進展、口腔黏膜炎現(xiàn)象對于患者生活質(zhì)量產(chǎn)生的影響。由于患兒需要自行實施含漱法，所以為有效地將其操作依從性進行提升，應(yīng)該要求護理人員具備較高責(zé)任感，嚴(yán)格地做好漱口效果的監(jiān)督以及評估工作。接下來，應(yīng)用科學(xué)有效的口腔黏膜炎評估工具。嚴(yán)格遵循我科的臨床實際情況，制定出相關(guān)的口腔黏膜炎評估單，口腔黏膜炎的分級是0～Ⅳ級[6]。表格的應(yīng)用說明在患兒剛進入到醫(yī)院，予以實施口腔黏膜炎評估單展開嚴(yán)密評估。一旦已經(jīng)出現(xiàn)了口腔黏膜炎現(xiàn)象，則要把口腔黏膜評估單在床尾進行懸掛，由責(zé)任護士進行每日評估患兒口腔黏膜同時在評估單實施詳盡記錄，一直到口腔黏膜炎治愈為止。最后，對于沒有實施針對性的護理舉措，應(yīng)該嚴(yán)格地制定出相關(guān)的?？瓶谇蛔o理規(guī)范以及標(biāo)準(zhǔn)，在產(chǎn)生了Ⅰ級或Ⅱ級口腔黏膜炎情況下，予以患兒5%碳酸氫鈉進行漱口，每天進行5次，時間在5 min左右。如果出現(xiàn)了Ⅲ級或者Ⅳ級口腔黏膜炎情況，則采取碳酸氫鈉漱口液基礎(chǔ)上，實施0.9%氯化鈉溶液展開有效的口腔護理，每隔6 h進行1次。在結(jié)束相關(guān)的口腔護理以后，采取粒細(xì)胞集落刺激因子稀釋液，在創(chuàng)面部位進行涂抹，同時叮囑患兒及其家屬半小時內(nèi)禁食。對于出現(xiàn)了口腔黏膜炎伴疼痛的患兒，指導(dǎo)其進餐前采取利多卡因稀釋液漱口的方式，減輕疼痛。

圖1 導(dǎo)致口腔黏膜炎發(fā)生的原因分析魚骨圖

1.3 觀察指標(biāo) 對于研究組和對照組患兒在化療的過程中產(chǎn)生的口腔黏膜炎發(fā)生率進行比較。以自制評分表進行評價圈員的溝通能力、工作責(zé)任感、工作熱情、創(chuàng)造性的思維以及團隊凝聚力情況，同時對于品管圈實施前后的圈員綜合管理水平展開對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒的口腔黏膜炎發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組患兒的口腔黏膜炎發(fā)生情況比較(例)

2.2 實施品管圈活動前后的圈員能力自我評價雷達圖 如下圖2所示，經(jīng)展開自制的評分量表的方式評估圈員的綜合管理能力，在畫出了相關(guān)的雷達圖以后，結(jié)果表明實施品管圈活動以后圈員能力存在明顯程度的增強，見圖2。

圖2 開展品管圈活動前后的圈員能力自我評價雷達圖

3 討 論

口腔黏膜屬于人體直接跟外界進行接觸的黏膜，細(xì)胞毒性藥物能夠引發(fā)口腔黏膜正常生理屏障損傷，進而導(dǎo)致全身或者局部感染，一旦不能夠在第一時間獲得相對有效的控制，就會進一步出現(xiàn)敗血癥以及菌血癥的問題，降低患者的生活質(zhì)量甚至威脅生命安全。在化療期間，引發(fā)口腔黏膜炎問題以及口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度中具有諸多因素，并且應(yīng)用大劑量甲氨蝶呤產(chǎn)生的直接損傷口腔黏膜上皮細(xì)胞屬于最為主要的因素，極易出現(xiàn)細(xì)胞死亡，進而導(dǎo)致潰瘍發(fā)生[7]。發(fā)生口腔潰瘍以后，疼痛現(xiàn)象是患者主要臨床表現(xiàn)，直接影響到進食，而且容易導(dǎo)致口腔黏膜破潰或者發(fā)展為感染灶，對于化療的順利平穩(wěn)實施產(chǎn)生較大的負(fù)性影響[8]。所以，醫(yī)護人員需要積極地探尋出最佳的防控化療以后出現(xiàn)口腔黏膜炎問題，減少口腔黏膜炎的發(fā)生，將護理效率和質(zhì)量顯著提升。

我科在展開品管圈活動以后，對于怎樣積極有效地防控ALL患兒化療時產(chǎn)生的口腔黏膜炎問題，提出了活動主題是“有效將兒童ALL化療過程中的口腔黏膜炎發(fā)生率降低”，同時采取頭腦風(fēng)暴法，通過在人、物以及方法等方面著手，探討有關(guān)的因素。采取應(yīng)用二八定律，對于主要的因素進行明確，同時制訂出科學(xué)方案應(yīng)對主要的因素。實施措施期間，不斷整改和完善口腔黏膜炎評估單，一方面需要充分保障患者獲得持續(xù)的觀察、護理口腔黏膜，另一方面也要便利護理人員實際操作。對于護理人員展開的培訓(xùn)中，相關(guān)內(nèi)容是通過查閱最新文獻所獲得，對于培訓(xùn)的內(nèi)容要定期更新。經(jīng)進行本次的活動以后，結(jié)果表明ALL患兒化療過程中出現(xiàn)口腔黏膜炎的概率顯著降低，同時達到了預(yù)期目標(biāo)。經(jīng)展開品管圈活動模式，我科制訂并實施了科學(xué)有效的口腔黏膜炎評估工具、口腔黏膜炎護理方案，將專科知識培訓(xùn)的內(nèi)容不斷豐富，有效地將化療期間護理口腔的程序進行完善、規(guī)范，從而顯著地將口腔黏膜炎發(fā)生率降低，顯示出了展開品管圈活動可以實現(xiàn)護理水平提升、增強滿意率的效果，同時能夠積極地推動患者康復(fù)。

品管圈活動讓護理管理工作從傳統(tǒng)以物管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)楫?dāng)前的以人為主體的現(xiàn)代化管理模式，而且護理人員的工作也摒棄了傳統(tǒng)被動接受而發(fā)展為當(dāng)前的主動服務(wù)形式，有效地將護理人員管理意識度提升，并且調(diào)動了圈員加入到質(zhì)量管理中的熱情和積極性，進而推動管理品質(zhì)的提升。在活動期間，能夠讓圈員獲得實在的參與感受，特別是現(xiàn)狀分析階段中，經(jīng)利用頭腦風(fēng)暴法，圈員可以認(rèn)知導(dǎo)致活動前患兒化療時出現(xiàn)較高的口腔黏膜炎發(fā)生率的因素，并且學(xué)會圖表的繪制。由不明白發(fā)展到可以熟練應(yīng)用的過程中，使得圈員自身價值進一步提升，打造舒心、積極向上的工作環(huán)境，并且獲得到更多成就感以及滿足感。在本研究中，通過對研究組患兒展開品管圈活動方案，護理人員同患兒及家屬接觸多了，增加了到床邊關(guān)心患兒的頻率，能為患兒解決更多的實際問題。在此情況下，患兒和家屬也給予護理工作更高的支持和評價，推動護患關(guān)系的和諧發(fā)展。此種效果在無形之間激發(fā)了圈員的工作積極性，增強團隊合作意識，并且將創(chuàng)新能力、解決問題的實力進行提升，應(yīng)用的價值巨大。

綜上所述，通過進行品管圈活動的方案，一方面能夠?qū)LL患兒化療期產(chǎn)生口腔黏膜炎的問題有效減少；另一方面也可以達到增強圈員的責(zé)任心、提升質(zhì)量管理能力的目標(biāo)，有利于血液科?？谱o理質(zhì)量和水平不斷提升，因此，值得推廣應(yīng)用。

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455000 安陽市 河南省安陽市安陽地區(qū)醫(yī)院護理部

丁敬艷：女，本科，主管護師

2017-07-16)

(本文編輯 劉學(xué)英)