孫成愛　陳開祥　周新華

【摘要】 目的：探討無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合噻托溴銨對慢性阻塞性肺病急性發(fā)作（AECOPD）合并呼吸衰竭患者預后的影響。方法：將80例AECOPD合并呼吸衰竭患者，隨機分成對照組和觀察組，各40例。對照組行呼吸內(nèi)科常規(guī)治療+無創(chuàng)正壓通氣治療，觀察組行呼吸內(nèi)科常規(guī)治療+無創(chuàng)正壓通氣治療+噻托溴銨治療。比較兩組患者的有效率、插管率、病死率、住院時長、住院費用，以及治療前和治療72 h后呼吸困難量表評分（mMRC）和動脈血氣分析指標。結(jié)果：觀察組治療有效率、插管率、病死率、住院時長、住院費用均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組治療72 h后mMRC評分和動脈血氣分析指標：pH值、動脈血氧分壓值（PaO2）及二氧化碳分壓值（PaCO2）均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合噻托溴銨可顯著改善AECOPD合并呼吸衰竭患者血氣分析指標，并減少插管率、病死率、住院時長及住院費用，改善預后。

【關鍵詞】 慢性阻塞性肺病； 呼吸衰竭； 無創(chuàng)正壓通氣； 噻托溴銨

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.27.008 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）27-0016-03

Prognostic Value of Noninvasive Positive Pressure Ventilation Combined with Tiotropium Bromide in Patients with AECOPD Complicated with Respiratory Failure/SUN Cheng-ai，CHEN Kai-xiang， ZHOU Xin-hua.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（27）：16-18

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of noninvasive positive pressure ventilation combined with Tiotropium Bromide on the prognosis of patients with chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation（AECOPD） complicated with respiratory failure.Method：80 cases of AECOPD patients with respiratory failure were randomly divided into control group and observation group，each of 40 cases.40 cases of the control group received routine respiratory therapy plus noninvasive positive pressure ventilation.Noninvasive positive pressure ventilation therapy plus Tiotropium Bromide was in the treatment of the observation group on the basis of routine therapy.The effective rate，intubation rate，fatality rate，length of stay，hospitalization expenses，and dyspnea score scale（mMRC） and arterial blood gas analysis index before and after treatment of 72 h were compared between the two groups.Result：The effective rate，intubation rate，mortality，length of stay，cost of hospitalization of the observation group were significantly better than the those of the control group（P<0.05）；the observation group after the treatment of 72 h mMRC score and arterial blood gas analysis index：pH，arterial oxygen partial pressure（PaO2） and carbon dioxide partial pressure（PaCO2） were also better than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：Noninvasive positive pressure ventilation combined with Tiotropium Bromide can significantly improve the blood gas analysis index of AECOPD patients with respiratory failure，and reduce the intubation rate，mortality，length of stay and hospitalization expenses，and improve prognosis.

【Key words】 Chronic obstructive pulmonary disease（COPD）； Respiratory failure； Noninvasive positive pressure ventilation； Tiotropium Bromideendprint

First-authors address：Lianyungang Second Peoples Hospital，Lianyungang 222006，China

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以氣流受限為特征的慢性氣道炎性疾病，是嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。據(jù)預測，至2020年，COPD將位居世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位，全球死亡原因的第3位[1]。慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPD）是慢性阻塞性肺病因急性呼吸道感染等因素使肺氣流受限加重，導致機體缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭，是COPD患者主要死亡原因[2]。本文對AECOPD患者在內(nèi)科常規(guī)治療、無創(chuàng)正壓通氣治療基礎上加用噻托溴銨，觀察其療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013年1月-2016年3月筆者所在醫(yī)院收治的80例AECOPD合并呼吸衰竭患者作為研究對象，均符合文獻[1]《慢性阻塞性肺病診治指南（2013修訂版）》診斷標準中無創(chuàng)通氣的適應證，且無禁忌證。將其分成兩組，各40例。對照組男27例，女13例，年齡49～87歲，平均（68.23±4.64）歲；觀察組男26例，女性14例，年齡48～79歲，平均（69.11±4.59）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。因研究對象病情危重，未進行肺功能檢查。

1.2 方法

兩組入院后均給予抗炎、止咳、解痙、祛痰及無創(chuàng)正壓通氣等治療，筆者所在醫(yī)院本次正壓通氣應用的儀器為美國雷鳥牌呼吸機。常選擇NPPV-SIMV模式，使用合適的口鼻面罩進行加壓給氧處理，行以適當?shù)暮粑o助及常規(guī)性的PSV（CPAP），參數(shù)設置：初期吸氣壓力6～10 cm H2O、呼氣末壓力（PEEP）3～5 cm H2O，逐漸提升吸氣壓力到15～20 cm H2O，呼氣末壓力6～10 cm H2O。吸入氧濃度（FiO2）在24%～45%，控制每次治療時間在2～3 h，每天進行3次治療，每天上機時間8～19 h。適當調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，維持患者血氧飽和度90%以上。觀察組給予噻托溴銨干粉吸入劑（江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，18 μg/粒），每日1吸，每次吸入18 μg。于治療開始前及治療72 h后觀察各項指標。

1.3 觀察指標及評價標準

對比兩組患者的臨床療效評價標準，其中有效：患者氣喘、胸悶、慢性咳嗽等臨床癥狀好轉(zhuǎn)，PaO2、PaCO2及pH值改善；無效：患者的呼吸困難、胸悶、慢性咳嗽等臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，PaO2、PaCO2及pH值無改變或加重。比較插管率、病死率、住院時長及住院費用。其中以pH值<7.25、嚴重意識障礙、嚴重呼吸困難（呼吸頻率>40次/min）、呼吸停止為氣管插管的標準[3]。mMRC評分即改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷對呼吸困難嚴重程度進行評估[1]，具體如下：0級，只有在劇烈活動時感到呼吸困難；1級，在平地快步行走或步行爬小山坡時出現(xiàn)氣喘；2級，由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息；3級，在平地行走約100 m或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣；4級，因為嚴重呼吸困難而不能離開家、或者在穿脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難。比較血氣分析指標：PaO2、PaCO2及pH值。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0對涉及到的數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組和觀察組治療效果比較

經(jīng)過不同的治療干預，觀察組治療效果明顯優(yōu)于對照組，插管率、病死率、住院時長、住院費用也均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）

2.2 對照組和觀察組患者血氣分析及mMRC評分比較

經(jīng)過不同的治療干預，觀察組血氣分析指標：PaO2、PaCO2、pH值及mMRC評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）

3 討論

在臨床中，慢阻肺是一種發(fā)生在人體呼吸系統(tǒng)當中的嚴重疾病，它的發(fā)病率極高，而且致死率也比較高，反復的急性發(fā)作也給患者身心健康及日常生活帶來了極大的不良影響[4]。慢阻肺急性發(fā)作期指在短期內(nèi)，患者炎性癥狀發(fā)生急性加重，咳嗽、咳痰、氣喘加重，痰量增多，甚至出現(xiàn)膿性痰，可伴有發(fā)熱，甚至出現(xiàn)意識障礙，每次加重給患者帶來的都是更嚴重的病理損傷。急性發(fā)作時會加重和誘發(fā)呼吸衰竭，繼發(fā)肺性腦病、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，甚至出現(xiàn)腎臟、心臟功能損害，嚴重者出現(xiàn)多臟器衰竭，發(fā)生臨床死亡。在急性發(fā)作時患者呼吸急促易出現(xiàn)氣道阻力增大、分泌物增多，導致呼吸肌疲勞，從而又加重呼衰，形成遞增式的惡性循環(huán)。而NPPV無創(chuàng)正壓通氣，通過呼吸輔助支持，可有效促進體內(nèi)CO2的排除，糾正高碳酸血癥及低氧血癥，減慢呼吸頻率，緩解AECOPD的呼吸肌疲勞，明顯改善患者臨床癥狀，已被大量臨床試驗證實效果確切。同時有效避免有創(chuàng)通氣給患者帶來的創(chuàng)傷，減少呼吸機相關肺炎發(fā)生，避免脫機困難等。對慢阻肺的患者急性加重期并發(fā)急性呼吸衰竭時，應用無創(chuàng)正壓通氣能夠獲得比較理想的治療效果。這一成果也在劉旭華[5]及王波等[6]的著作當中得以證實，說明比較可靠，并且已被慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）推薦應用。

噻托溴銨是一種新型長效吸入型抗膽堿能藥物，有研究顯示，噻托溴銨每天1次吸入后，對氣道的作用時間可達24 h[7]。膽堿能的受體為毒蕈堿受體（muscarine receptor），在人體內(nèi)主要有M1、M2及M3 3種亞型，其中M1受體主要分布于副交感神經(jīng)節(jié)，能介導乙酰膽堿的傳遞，M3受體主要分布在氣道平滑肌細胞上，可能還分布在黏膜下腺體細胞上，能介導乙酰膽堿的作用，故M1、M3能促進氣道平滑肌收縮和黏液腺分泌，M2分布在膽堿能神經(jīng)末梢，能反饋性地抑制乙酰膽堿的釋放，故能部分抵消M1、M3的作用[8]。噻托溴銨在體內(nèi)能選擇性作用于膽堿能M1、M3受體，從具有擴張支氣管平滑肌、緩解支氣管痙攣、減少氣道分泌物等作用[9]；可以抑制機體中性粒細胞趨化，減弱炎性反應[10]；還有抑制氣道重塑的作用[11]；長期使用可增加深吸氣量，減低呼氣末肺容積，進而改善呼吸困難，提高運動耐力和生命質(zhì)量。國外有研究證實，噻托溴銨能顯著減少COPD急性加重次數(shù)[12-13]。上述表明噻托溴銨治療AECOPD療效確切，值得臨床推廣應用。endprint

本次針對無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合噻托溴銨對AECOPD合并呼吸衰竭患者的治療效果展開分析，經(jīng)過不同的治療干預方式，觀察組的治療效果明顯優(yōu)于對照組，插管率、病死率、住院時長、住院費用均優(yōu)于對照組（P<0.05），并且mMRC評分、PaO2、PaCO2及pH值也優(yōu)于對照組（P<0.05）。該結(jié)果說明，無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合噻托溴銨治療AECOPD合并呼吸衰竭時，能取得更好的臨床效果，這一結(jié)果曾在李夢秋[14]的著作當中得以證實，說明臨床應用可行性極高，值得推廣應用。從整體上來看，慢阻肺處于急性加重期間，患者接受無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合噻托溴銨治療，能夠獲得非常理想的治療效果，緩解患者癥狀，給臨床救治贏得時間，減輕經(jīng)濟負擔，降低死亡率，并能提高患者日常生活質(zhì)量，值得進行更加廣泛的推廣和使用。

無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合噻托溴銨可顯著改善AECOPD合并呼吸衰竭患者血氣分析指標，有效緩解患者呼吸困難，減少患者插管率、死亡率、住院時長及住院費用，改善預后，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：255-264.

[2]康乃馨，陳平.慢性阻塞性肺疾病急性加重的監(jiān)測及其在臨床試驗中的意義[J].臨床內(nèi)科雜志，2013，30（4）：223-226.

[3]戴駿.慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的臨床治療分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，12（10）：576.

[4]祝純禮，黎聯(lián)，周向東.無創(chuàng)正壓通氣與呼吸興奮劑輔助治療慢阻肺急性呼吸衰竭的對照研究[J].臨床肺科雜志，2010，15（4）：486-487.

[5]劉旭華.無創(chuàng)正壓通氣在慢阻肺急性加重期合并急性呼衰中的治療[J].按摩與康復醫(yī)學（中旬刊），2010，1（9）：98-99.

[6]王波，杜志祥，李秀蘭.慢阻肺急性加重期采用無創(chuàng)正壓通氣治療的臨床價值[J].牡丹江醫(yī)學院學報，2016，37（2）：73-74.

[7] Littner M R，Ilowite J S，Tashkin D P，et al.Long-acting bronchodilation with once-daily dosing of tiotropium（Spiriva） in stable chronic obstructive pulmonary disease[J].Am J Respir Crit Care Med，2000，161（4 Pt 1）：1136-1142.

[8]劉又寧.呼吸內(nèi)科學高級教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：251.

[9]葛均波，徐永健.內(nèi)科學[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：26.

[10]房建珍，畢麗巖.慢性阻塞性肺疾病急性加重期診治新進展—房建珍等慢性阻塞性肺疾病急性加重期診治新進展[J].醫(yī)學與哲學，2013，34（16）：57-59，封3.

[11] Bos I S，Gosens R，Zuidhof A B，et al.Inhibition of allergen induced airway remodelling by tiotropium and budesonide：a comparison[J].Eur Respir J，2007，30（4）：653-661.

[12] Tashkin D P，Celli B，Senn S，et al.A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease[J].N Engl J Med，2008，359（15）：1543-1554.

[13] Niewoehner D E，Rice K，Cote C，et al.Prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease with tiotropium，a once-daily inhaled anticholinergic bronchodilator：a randomized trial[J].Ann Intern Med，2005，143（5）：317-326.

[14]李夢秋.無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合抗膽堿能藥物治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2015，12（1）：60-61.

（收稿日期：2017-05-24）endprint