陳宇 鐘影雪 胡波 黃盛玲 黃德緒 尹良紅

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 廣州 510630)

超聲引導(dǎo)下內(nèi)瘺經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的護(hù)理

陳宇 鐘影雪 胡波 黃盛玲 黃德緒 尹良紅

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 廣州 510630)

目的探討超聲引導(dǎo)下動靜脈內(nèi)瘺經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)的圍手術(shù)期護(hù)理對手術(shù)成功的重要作用。方法收集2015年5月-2016年2月我院動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者32例，行超聲引導(dǎo)下的PTA治療。結(jié)果32例次球囊擴張治療內(nèi)瘺狹窄成功率為96.88%，術(shù)后無感染發(fā)生。結(jié)論做好動靜脈內(nèi)瘺經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理，可有效地提高球囊擴張治療的成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

血液透析； 彩色多普勒超聲； 動靜脈內(nèi)瘺狹窄； 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)； 圍手術(shù)期護(hù)理

Hemodialysis; Color Doppler ultrasound; Arteriovenous fistula stenosis； Percutaneous transluminal angioplasty; Peri-operative nursing

NKF-K/DOQI指南強調(diào)定期評估及監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺和血液透析充分性的臨床指標(biāo)，重視動態(tài)變化，以早期發(fā)現(xiàn)并治療內(nèi)瘺功能不良[1]；內(nèi)瘺狹窄是動靜脈內(nèi)瘺(Arterivenous fistula，AVF)最常見的并發(fā)癥之一。近年來，國內(nèi)外許多中心開展經(jīng)皮腔內(nèi)血管成型術(shù)(Percutaneous transluminal angioplasty，PTA)來治療AVF狹窄，臨床成功率大于90%[2]。本文就應(yīng)用彩色多普勒超聲引導(dǎo)下的內(nèi)瘺PTA圍手術(shù)期護(hù)理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2015年5月-2016年2月在我院行超聲引導(dǎo)下的PTA介入治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者32例，其中男18例，女14例；年齡45～82歲，平均年齡(59.93±9.85)歲。原發(fā)病分別為：糖尿病腎病9例，慢性腎小球腎炎14例，多囊腎1例，高血壓腎病5例，梗阻性腎病1例，未知2例。彩色超聲多普勒檢查診斷AVF狹窄：血管內(nèi)徑≤2.5 mm，或狹窄程度≥50%(與自體成熟內(nèi)瘺相比較)[3]，或收縮期峰值速度增高>300 cm/s，或與狹窄之前部位的流速相比>4∶1[4]。

1.2方法

1.2.1治療方法 進(jìn)行PTA治療前先使用Philips CS50彩色多普勒超聲診斷儀對AVF進(jìn)行檢查，明確AVF狹窄的部位、管徑及狹窄長度，進(jìn)行局麻，在超聲引導(dǎo)下，距離狹窄部位約5～8 cm處對瘺管進(jìn)行順行性或逆行性穿刺，穿刺成功后進(jìn)導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入6F導(dǎo)管鞘，退出導(dǎo)絲，經(jīng)鞘管注入普通肝素(60.25 U/kg)，經(jīng)導(dǎo)管鞘置入0.889 mm的超滑泥鰍導(dǎo)絲，若狹窄部位血管角度過大或者分支較多時可使用指引導(dǎo)管輔助，導(dǎo)絲通過狹窄部位后，根據(jù)超聲圖像顯示下的血管直徑選擇外周血管球囊(與狹窄相連正常的血管直徑與球囊直徑比例為1∶1.1為宜)，沿導(dǎo)絲置入球囊至狹窄病變部位進(jìn)行分次擴張，一個部位反復(fù)擴張3次左右，每次持續(xù)30 s左右，壓力緩慢增加，直至球囊壓跡消失。

1.2.2術(shù)后觀察 經(jīng)PTA治療后，復(fù)查彩超，觀察狹窄部位的血管有無回縮，若原狹窄處殘余狹窄仍>30%，可選擇直徑比首次擴張球囊大1 mm的球囊再進(jìn)行擴張，若復(fù)查彩超仍未達(dá)到理想效果，可能是彈力纖維環(huán)形成，有時需要切割球囊輔助或者放置支架。確認(rèn)無并發(fā)癥后，予拔除血管鞘并加壓包扎，為防止PTA治療后內(nèi)瘺的栓塞，術(shù)后當(dāng)天予口服氯吡格雷300 mg，之后繼續(xù)服用75 mg/d或阿司匹林100 mg/d(持續(xù)6個月)。PTA治療成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后殘余狹窄<30%，無夾層、血栓或血管痙攣表現(xiàn)及能順利完成一次以上的血液透析治療[6]。

1.4結(jié)果 進(jìn)行32次超聲引導(dǎo)下PTA治療，31次取得成功，成功率96.88%；1次失敗，失敗率3.12%，原因為導(dǎo)絲無法通過鈣化狹窄段血管。32例均未發(fā)生感染。進(jìn)行PTA治療前后經(jīng)彩色超聲多普勒AVF的結(jié)果比較 見表1。

表1 治療前后經(jīng)彩色超聲多普勒AVF的比較

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理干預(yù) 彩色多普勒超聲引導(dǎo)下PTA治療AVF狹窄是近幾年才開展的項目，因此患者知曉率低，護(hù)士需告知患者關(guān)于AVF狹窄的相關(guān)知識，介紹成功案例，消除患者的負(fù)面情緒，使患者保持良好狀態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、生化、免疫功能、凝血功能、心電圖及胸片等常規(guī)檢查。高血壓、糖尿病患者需嚴(yán)格控制血壓、血糖，及時調(diào)整降壓或降糖方案。通過彩色多普勒超聲評估AVF狹窄確切部位、狹窄程度，通過準(zhǔn)確判斷血管內(nèi)徑來選擇擴張球囊大小?；颊咝g(shù)前手術(shù)肢體用肥皂進(jìn)行清洗三遍，并保持干凈。

2.1.3藥物使用 (1)肝素：血管成形術(shù)前給予適當(dāng)劑量肝素，避免擴張時間過長，可有效預(yù)防術(shù)中血栓形成。(2)鎮(zhèn)靜藥：為了保證手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)前予魯米那100 mg肌肉注射，使患者情緒鎮(zhèn)靜和減輕治療中的疼痛。(3)部分患者術(shù)前需要禁食，為預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，術(shù)前予靜滴10%葡萄糖250 mL。

2.2術(shù)后處理

2.2.1術(shù)后一般護(hù)理 觀察患者的生命體征，協(xié)助患者將術(shù)側(cè)手臂抬高30°，促進(jìn)靜脈血回流，減少腫脹；在健側(cè)肢體測量血壓、抽血、進(jìn)行輸液、輸血等治療；經(jīng)常巡視患者，密切注意內(nèi)瘺搏動和雜音的情況，觀察穿刺處敷料有無滲血、皮下淤血和血腫等情況。

2.2.2心理干預(yù) 主動與患者溝通，術(shù)中擴張球囊時患側(cè)手臂可能會疼痛，患者會出現(xiàn)焦慮情況，需耐心詢問和傾聽患者的感受并予鼓勵，使患者的情緒穩(wěn)定、得到放松，保證血液透析的順利實施。

2.2.3術(shù)后當(dāng)天即可進(jìn)行透析 由于球囊擴張血管會引起患側(cè)手臂腫脹及疼痛，可選擇臨時血管通路(股靜脈或頸內(nèi)靜脈置管術(shù))，避免穿刺失敗而影響內(nèi)瘺功能，且不建議透析血流量過大(≤250 mL/min)。

2.2.4預(yù)防AVF出血的常規(guī)處理 用彈力繃帶加壓包扎，觀察患者穿刺部位有無滲血、皮下淤血、血腫等情況，術(shù)后24 h常規(guī)解除繃帶，如發(fā)生血腫，給予局部按壓，在24 h內(nèi)血腫處冷敷，24 h后用紅外線儀照射并及時報告醫(yī)生。

2.2.5預(yù)防AVF栓塞的常規(guī)處理 AVF血栓形成是PTA治療術(shù)后的常見并發(fā)癥，因此，應(yīng)密切注意AVF雜音，確保其通暢。透析過程中盡量避免發(fā)生低血壓，若患者出現(xiàn)頭昏、眼花等低血壓反應(yīng)時，可通過減少超濾量或補充鹽水等處理來升高血壓，并及時檢查AVF雜音是否存在，如有異常要及時處理。

2.2.6術(shù)后用藥 PTA治療后患者應(yīng)長期口服阿斯匹林或氯吡格雷等抗血小板聚集藥物，必要時可予短時間皮下注射用低分子肝素鈉注射液4 000 IU/d抗凝，注意皮膚、消化道癥狀的觀察。同時定期復(fù)查血常規(guī)及凝血功能，注意及時發(fā)現(xiàn)出血傾向。

2.2.7預(yù)防感染 血透AVF穿刺時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；血透機器應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒規(guī)范，預(yù)防交叉感染的發(fā)生；加強營養(yǎng)，注意保暖，適當(dāng)運動，以提高機體免疫力。

2.2.8健康指導(dǎo) 重新評估患者日常生活中對AVF維護(hù)及自我監(jiān)測方面知識的掌握情況，提供個性化的指導(dǎo)，使其能自行檢查內(nèi)瘺的震顫，及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺異常。告知患者禁止患側(cè)肢體測血壓、抽血、輸液等，禁止患側(cè)臥位，穿寬松的衣服，避免提重物，保持內(nèi)瘺的清潔，如感覺AVF搏動異?；蚵犜\音調(diào)異常，應(yīng)及時聯(lián)系醫(yī)生。

2.2.9定期復(fù)查 要加強對AVF的評估和保護(hù)，對人造血管和血管條件差的患者應(yīng)常規(guī)每3個月進(jìn)行AVF B超檢查；如果血液透析中出現(xiàn)流量不足、靜脈壓升高等情況，則要及時行B超檢查；如狹窄程度>50%，要及早進(jìn)行治療，以免因狹窄伴發(fā)栓塞，使問題變得更為復(fù)雜。

3 討論

PTA屬于微創(chuàng)手術(shù)，最大限度地保護(hù)瘺管資源，避免過多的中心靜脈置管，同時具有安全有效、操作簡單、并發(fā)癥相對少、即時開通率高和可重復(fù)性等優(yōu)點，提高了終末期腎臟病(End stage renal disease，ESRD)患者的透析質(zhì)量，有較高的臨床應(yīng)用價值。但常規(guī)PTA治療通常是在X線下進(jìn)行的，使醫(yī)護(hù)人員及患者接受的輻射量大，造影劑損傷大，且費用昂貴，隨著超聲多普勒在AVF血管評估的普及，各種超聲介入治療開始出現(xiàn)并得以開展。Sharafuddin等[6]報道了無需X線而在超聲引導(dǎo)下對AVF狹窄的患者進(jìn)行PTA治療而取得成功的個案。

超聲引導(dǎo)下進(jìn)行PTA術(shù)具有以下優(yōu)點：(1)對手術(shù)設(shè)備及場所要求較低。(2)能清晰的顯示血管結(jié)構(gòu)、血管壁、血管外結(jié)構(gòu)及介入器械，在操作時可動態(tài)觀察導(dǎo)絲、球囊導(dǎo)管與血管等的位置關(guān)系。(3)可通過改變探查切面進(jìn)行多角度觀察。(4)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行血管穿刺，減少誤穿幾率。(5)無需造影劑。(6)無輻射。(7)費用較DSA低[7]。通過做好動靜脈內(nèi)瘺經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理，預(yù)防和觀察出血、感染及相應(yīng)的健康指導(dǎo)。可有效地提高球囊擴張治療的成功率并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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廣東省省級科技計劃項目(2013B090400004)；廣東省廣州市科技計劃項目(201604020175)

陳宇(1971-)，女，廣東茂名，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理和管理工作

尹良紅，E-mail：YIN-YUN@126.com

R473.5，R459.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.022

2017-06-15)