楊夢(mèng)雅 陳彩花 莊海燕 陳興旺 梁振裕 劉會(huì)紅

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院 新生兒科，廣東 深圳 518104)

鼻腔內(nèi)MRSA去定植治療對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者醫(yī)院感染的影響

楊夢(mèng)雅 陳彩花 莊海燕 陳興旺 梁振裕 劉會(huì)紅

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院 新生兒科，廣東 深圳 518104)

目的觀察鼻腔內(nèi)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)定植的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者去定植治療后對(duì)院內(nèi)感染的影響。方法選取我院2015年11月-2016年11月重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，入院后行鼻腔拭子細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，對(duì)有MRSA定植的86例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組43例。對(duì)照組給予常規(guī)治療與隔離，觀察組給予莫匹羅星擦拭鼻腔去定植治療5 d，兩組于治療后第5天復(fù)查鼻腔拭子，并觀察患者院內(nèi)感染情況，分析鼻腔MRSA定植與患者院內(nèi)感染的關(guān)系，比較兩組患者細(xì)菌清除率以及院內(nèi)感染發(fā)生率。結(jié)果觀察組細(xì)菌清除率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組鼻腔MRSA去定植治療后其院內(nèi)感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論嚴(yán)重創(chuàng)傷患兒鼻腔MRSA的去定植治療可以降低其院內(nèi)感染的發(fā)生率。

耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌； 嚴(yán)重創(chuàng)傷； 去定植； 莫匹羅星； 護(hù)理

Methicillin resistant Staphylococcus aureus； Severe trauma； Decolonization; Mupirocin; Nursing

醫(yī)院感染已經(jīng)成為一個(gè)威脅到人類健康的重要問題，也是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的主要并發(fā)癥之一，可增加患者病死率及住院時(shí)間和費(fèi)用[1]。細(xì)菌的定植是醫(yī)院感染高?；颊甙l(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus，SA)既是人體的共生菌又是致病菌，20%～40%的成人鼻腔存在定植，其中30%～50%為間斷性鼻腔攜帶者，因其毒力強(qiáng)、易傳播，是嚴(yán)重創(chuàng)傷者發(fā)生院內(nèi)感染的主要致病菌之一[2-3]。SA根據(jù)耐藥性分為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA)和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(Methicillin sensitive Staphylococcus tllti'eus，MSSA)，前者對(duì)患者危害較大，MRSA的定植與ICU患者的短期預(yù)后有直接相關(guān)；目前通過使用莫匹羅星、氯己定等藥物是針對(duì)性去定植治療的主要方法[4-5]。鑒此，本研究通過調(diào)查ICU嚴(yán)重創(chuàng)傷患者鼻腔MRSA的定植情況及針對(duì)性去定植治療后對(duì)預(yù)防院內(nèi)感染的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2015年11月-2016年11月，在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，入院時(shí)當(dāng)日或次日對(duì)患者行鼻腔拭子細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入住本院ICU時(shí)間≥5 d創(chuàng)傷患者。(2)年齡≥14歲。(3)CRAMS(circulation,respiration,abdomen,motor,speech)評(píng)分[6]≤7分。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者入院前有未控制的感染，并且住院時(shí)間不足5 d或死亡。共有336例的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者入選本研究，男性201例，女性135例，年齡15～68歲，平均年齡(50.6±15.5)歲。經(jīng)鼻腔拭子細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為MRSA的共有86例，MRSA的感染率為20.24%，男性41例，女性27例，年齡18～65歲，平均年齡(45.7±15.2)歲。將這86例患者隨機(jī)分為觀察組(43例)和對(duì)照組(43例)，兩組一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1鼻腔拭子細(xì)菌學(xué)檢測(cè) 患者入院當(dāng)日或次日予鼻腔拭子標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感檢測(cè)。鼻腔拭子的采樣方法：用咽拭子棉簽無菌生理鹽水濕潤后，伸入鼻腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)3周，及時(shí)放入無菌試管中送檢。經(jīng)血平板接種、瓊脂劃痕法培養(yǎng)細(xì)菌，行紙片法藥物敏感試驗(yàn)，對(duì)苯唑西林及頭孢類抗菌素等耐藥的SA為MRSA。并記錄好鼻腔拭子細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果、院內(nèi)感染發(fā)生情況及其細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果。

1.2.2去定植治療 鼻腔拭子細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為MRSA者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組僅予常規(guī)治療措施及接觸隔離措施，溫水浴巾擦浴。觀察組給予鼻腔去定植治療：采用莫匹沙星軟膏每天2次擦拭患者雙側(cè)鼻腔，每天采用氯己定浴巾擦浴1次，維持5 d。兩組患者入院時(shí)的預(yù)防性抗感染應(yīng)用二代或三代頭孢菌素。兩組于治療后第5天復(fù)查鼻腔拭子，并觀察所有患者院內(nèi)感染情況。

1.3觀察指標(biāo) 收集所有患者的一般臨床資料，包括病種、并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸，記錄鼻腔拭子細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果和住院期間院內(nèi)感染發(fā)生情況及其細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果，按國家衛(wèi)生部2001年1月3日頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行醫(yī)院感染診斷。

2 結(jié)果

兩組患者鼻腔MRSA的去定植治療效果86例鼻腔MRSA定植的患者中，觀察組和對(duì)照組均為43例，兩組鼻腔經(jīng)去定植治療情況，見表1。觀察組細(xì)菌清除率(81.4%，35/43)顯著高于對(duì)照組(44.2%，19/43)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組鼻腔MRSA定植者的院內(nèi)感染發(fā)生率(14.0%，6/43)低于對(duì)照組(37.2%，16/43)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者鼻腔MRSA的去定植治療效果 例(%)

3 討論

近年來，全球各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的多重耐藥菌檢出率在逐漸上升，尤以MRSA的上升趨勢(shì)明顯；長期使用廣譜抗菌藥物、住院時(shí)間長、侵入性操作項(xiàng)數(shù)多等是醫(yī)院MRSA感染的危險(xiǎn)因素[7-8]。對(duì)ICU重癥病房患者來說，發(fā)生醫(yī)院感染率高，對(duì)治療影響巨大，其發(fā)生感染的因素與患者本身的情況、醫(yī)院條件等有關(guān)[9-10]。有研究顯示[11-12]，嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者在醫(yī)院感染的發(fā)生率可高達(dá)61.1%，其中革蘭陰性菌占61.26%，革蘭陽性菌占38.74%，而且在革蘭陽性致病菌方面，MRSA為63.3%，是創(chuàng)傷患者后期死亡的主要原因。由此展開的院內(nèi)多重耐藥菌感染的研究也日趨增多，對(duì)SA尤其是MRSA的防治也成為研究重點(diǎn)之一。本研究結(jié)果顯示，高?；颊弑乔煌磕チ_星對(duì)MRSA去定植，并可有效防止由于定植引起的MRSA院內(nèi)感染；說明這一措施對(duì)遏制MRSA的發(fā)生有一定效果，但仍不能改變多重耐藥菌逐年增多的趨勢(shì)。研究[12]表明，MRSA在身體定植的部位主要以鼻腔為主，鼻腔MRSA培養(yǎng)陽性的拭子占陽性標(biāo)本總數(shù)的83.33%。鼻腔定植的MRSA可轉(zhuǎn)移到皮膚或身體的其他部位，在皮膚破損后發(fā)生的感染，病原體通常是內(nèi)源性的。因此，內(nèi)源性MRSA的存在是感染的一個(gè)危險(xiǎn)因素。研究[13]證實(shí)，鼻腔內(nèi)MRSA定植者較MSSA定植者發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)增加約4倍，但原因不明。金黃色葡萄球菌敗血癥中有82.2%是內(nèi)源性感染，其致病菌就來源于鼻黏膜定植菌[14]。

有研究[15]顯示，鼻腔內(nèi)MRSA定植者經(jīng)去定植治療后，其院內(nèi)感染發(fā)生率有降低趨勢(shì)，但因MRSA定植病例數(shù)較少，鼻腔去定植對(duì)感染的影響不能獲得統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究通過對(duì)鼻腔內(nèi)MRSA嚴(yán)重創(chuàng)傷患者鼻腔涂抹莫匹羅星，同時(shí)考慮細(xì)菌對(duì)莫匹羅星的耐藥性增加，故每天患者采用氯己定浴巾擦浴進(jìn)行去定植治療；結(jié)果顯示，患者的耐受性好，能有效地減少M(fèi)RSA的發(fā)生，其細(xì)菌清除率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；同時(shí)對(duì)患者院內(nèi)感染進(jìn)行監(jiān)測(cè)顯示，對(duì)有效降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的院內(nèi)感染率亦優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，莫匹羅星鼻腔涂抹對(duì)鼻腔的MRSA能有效地去定植，對(duì)于預(yù)防院內(nèi)交叉感染和院內(nèi)感染爆發(fā)具有積極作用，在一定程度上可有效保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量安全。但本研究也存在一定的缺陷，如研究對(duì)象的標(biāo)本不足，未能進(jìn)行大樣本篩查，因此，在后續(xù)研究中，可以擴(kuò)大研究對(duì)象，提升結(jié)果適用范圍。

[1] 趙靜.ICU預(yù)防院內(nèi)感染隔離標(biāo)識(shí)系統(tǒng)的建立與實(shí)施[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(10):886-888.

[2] Backman C，Taylor G，Sales A，et al.An integrative review of infection prevention and control programs for multidrug- resistant organisms in acute care hospitals：A socio-ecological perspective[J].Am J Infect Control，2011，39(5)：368-378.

[3] 李情操，牧啟田，常燕子，等.重癥監(jiān)護(hù)室患者鼻腔金黃色葡萄球菌定植與醫(yī)院感染的關(guān)系[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015(10)：617-620.

[4] Perl T M，Cullen J J，Wenzal R P.et al．Intranasal mupirocin to prevent postoperative Staphylococcus aureus infections[J]．N Ensl J Med，2002．346(24)：1871-1877．

[5] 劉金萍，董宏亮.莫匹羅星對(duì)鼻腔內(nèi)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的去定植效果分析[J].中國藥業(yè)，2015，24(21)：211-212.

[6] 葛文漢，李兵，阮海林，等.CRAMS評(píng)分在急性創(chuàng)傷住院患者中的應(yīng)用研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2014，16(1):4-7.

[7] 舒明.醫(yī)院MRSA感染危險(xiǎn)因素研究[J].中國感染控制雜志，2010，9(3)：160-163.

[8] 時(shí)慧芬，曾俊韶，覃文周，等.重癥監(jiān)護(hù)病房患者M(jìn)RSA定植情況及影響因素研究[J].中國消毒學(xué)雜志，2015，32(1):24-26.

[9] Nuno A，Jose M R，Maria M D，et al.Triple therapy with high-dose proton-pump inhibitor，amoxicillin，and doxycycline is useless for helicobacter pylori eradication：A proof-of-concept study[J].Helicobacter，2014，19(2)：90-97.

[10] 賈平，郝芳.預(yù)防ICU中耐甲氧西林金葡萄在院內(nèi)感染及暴發(fā)流行的護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(14)：1324-1325.

[11] Lazarus H M，F(xiàn)ox J，Lloyd J F，et al.A six-year descriptive study of hospital-associated infection in trauma patients：Demographics，injury features，and infection patterns[J].Surg Infect (Larchmt),2007,8(4):463-473.

[12] Gerber S I，Jones R C，Scott M V，et al.Management of outbreaks of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection in the neonatal intensive care unit：A consensus statement[J].Infect Control Hosp Epidemiol，2006，27(2)：139-145.

[13] Safdar N，Bradley E A.The risk of infection after nasal colonization with Staphylococcus aureus[J].Am J Med,2008,121(4):310-315.

[14] 蔣露，龐劍，曾憲紅，等.RICU患者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植特點(diǎn)與護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18(36)：4390-4392.

[15] 虞敏，毛建強(qiáng)，孫菊芳，等.鼻腔金黃色葡萄球菌定植與心臟手術(shù)后院內(nèi)感染性關(guān)系[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)，2011,31(4):473-476.

深圳市寶安區(qū)科技創(chuàng)新局資助項(xiàng)目(編號(hào)：2015218)

楊夢(mèng)雅(1984-)，女，廣東豐順，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.76

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.013

2017-06-11)