張露 蔣紅 張秀英 周依群 容根南 劉華華 許雅芳 陳瑩 朱雅萍 姒怡冰

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200433；2.上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院，上海 200040；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院寶山分院，上海200431；4.上海市第一人民醫(yī)院分院，上海 200080；5.上海市南京西路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200041；6.復(fù)旦大學(xué) 附屬華山醫(yī)院北院，上海 201907)

·論著·

腦卒中患者進(jìn)食困難綜合評(píng)估及其營養(yǎng)狀況的相關(guān)性分析研究

張露1蔣紅1張秀英1周依群2容根南3劉華華1許雅芳1陳瑩4朱雅萍5姒怡冰6

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200433；2.上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院，上海 200040；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院寶山分院，上海200431；4.上海市第一人民醫(yī)院分院，上海 200080；5.上海市南京西路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200041；6.復(fù)旦大學(xué) 附屬華山醫(yī)院北院，上海 201907)

目的探討腦卒中患者進(jìn)食困難現(xiàn)狀，并對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)價(jià)。方法采用自行設(shè)計(jì)的一般情況調(diào)查問卷、中文版微型進(jìn)食觀察表-Ⅱ(MEOF-Ⅱ)、微營養(yǎng)評(píng)價(jià)簡表(MNA-SF)對(duì)上海市6家醫(yī)院385例腦卒中住院患者進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果進(jìn)食困難的發(fā)生率為69.1%，對(duì)卒中后進(jìn)食困難影響最大的維度是攝入能力，其次為精力和食欲、吞咽能力。進(jìn)食困難患者與非進(jìn)食困難患者間的營養(yǎng)狀況表現(xiàn)出明顯的差異性(P<0.01)；營養(yǎng)正常者與營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者、營養(yǎng)不良者間的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MNA-SF得分與體重指數(shù)(BMI)、三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(AC)、小腿圍(CC)、上臂肌圍(AMC)、白蛋白呈低度相關(guān)；腦卒中后不同時(shí)期的營養(yǎng)狀況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論卒中患者進(jìn)食困難發(fā)生率高，吞咽不是影響卒中患者進(jìn)食困難的唯一影響因素，造成進(jìn)食困難的因素存在多元化的特點(diǎn)且在卒中的不同時(shí)期均有可能發(fā)生進(jìn)食困難及營養(yǎng)不良。

腦卒中； 進(jìn)食困難； 營養(yǎng)狀況； 營養(yǎng)評(píng)價(jià)； 護(hù)理

腦卒中是指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局部或全腦性功能缺損綜合征，具有“四高一多”(發(fā)病率高、病死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多)的特點(diǎn)，已經(jīng)成為嚴(yán)重影響公眾健康的世界性問題[1]。卒中后進(jìn)食困難為“任何活動(dòng)、情緒及其他因素，獨(dú)立或聯(lián)合干擾進(jìn)食的準(zhǔn)備、將食物送入口中、咀嚼和吞咽”，這一定義比較全面地涵蓋了進(jìn)食困難的影響因素及具體表現(xiàn)[2]。進(jìn)食困難是腦卒中后的常見并發(fā)癥，約36%～84%的患者都會(huì)存在不同程度的進(jìn)食困難[3-6]。吞咽是決定是否能夠正常進(jìn)食的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，因此早期的研究趨向于將吞咽障礙等同于進(jìn)食困難，但也有研究發(fā)現(xiàn)，吞咽并不是影響患者進(jìn)食和營養(yǎng)狀況的唯一因素[7]。因此，本研究旨在探討卒中后經(jīng)口進(jìn)食困難患者的攝入能力、吞咽狀況及精力和食欲這一整體進(jìn)食過程的狀況，以盡早識(shí)別進(jìn)食困難，幫助患者盡快康復(fù)，為提供有針對(duì)性的整體化進(jìn)食調(diào)整、及時(shí)的營養(yǎng)支持提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2016年5-9月上海市6家醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科或康復(fù)科為研究場所，就診的腦卒急性期或慢性期經(jīng)口進(jìn)食的385例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1995年全國第四次腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，頭顱CT或MRI證實(shí)為腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，或者病情不允許或無條件做特殊檢查，但根據(jù)臨床表現(xiàn)可以確定為腦卒中者。(2)卒中后可以經(jīng)口進(jìn)食的患者;洼田飲水試驗(yàn)篩查結(jié)果為3級(jí)以下，無吞咽障礙者。(3)年齡>18歲，志愿加入本研究者。(4)對(duì)于有認(rèn)知及語言功能障礙的患者，若家屬能提供相應(yīng)信息者也可考慮。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重心、肺、肝腎功能異常、咽喉疾病、內(nèi)分泌疾病者。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般情況調(diào)查問卷 由研究者根據(jù)文獻(xiàn)回顧及臨床經(jīng)驗(yàn)自制，研究組成員研究討論并經(jīng)預(yù)調(diào)查后修改及完善，主要由患者基本資料、疾病相關(guān)資料兩部分組成。

1.2.1.2進(jìn)食評(píng)估 選擇中文版微型進(jìn)食觀察表-Ⅱ(MEOF-Ⅱ)，共9個(gè)條目，包括攝入(A)、吞咽(B)、精力和食欲(C)三個(gè)維度。采用二分類計(jì)分法，“0”表示正常，“1”表示有困難?？偡譃?～9分?？梢栽诔Ｒ?guī)進(jìn)餐時(shí)或是試驗(yàn)進(jìn)餐時(shí)對(duì)患者進(jìn)食情況進(jìn)行評(píng)估。汪婷等[8]將MEOF-Ⅱ漢化并根據(jù)我國的文化習(xí)慣進(jìn)行適當(dāng)修改，最終形成中文版的MEOF-Ⅱ，具有良好的信效度，Cronbach α系數(shù)為0.865，重測(cè)信度系數(shù)為0.959，評(píng)定者間一致性為0.786，內(nèi)部一致性系數(shù)為1.00。

1.2.1.3營養(yǎng)評(píng)估 選擇微營養(yǎng)評(píng)價(jià)簡表(Mini nutritional assessment-short form，MNA-SF)，從吞咽消化、疾病應(yīng)激、臥床與否、精神狀態(tài)和體質(zhì)指數(shù)等6個(gè)方面綜合進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)價(jià)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：總分為14分，MNA-SF值≥12分表示營養(yǎng)狀況良好；8～11分表示潛在營養(yǎng)不良；≤7分表示營養(yǎng)不良。新修訂的CC-MNA-SF可把上述BMI替換為小腿圍(CC)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不變[9]。其它營養(yǎng)指標(biāo)包括：體重指數(shù)(BMI)、三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(AC)和上臂肌圍(AMC)。生化的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可以包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、總蛋白、血清白蛋白、前白蛋白和C反應(yīng)蛋白等。

1.2.2研究方法 正式進(jìn)行多中心的調(diào)查前，在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科完成預(yù)調(diào)查，對(duì)護(hù)士進(jìn)行課程培訓(xùn)及實(shí)踐應(yīng)用，檢驗(yàn)質(zhì)量。預(yù)調(diào)查時(shí)對(duì)護(hù)士在簡易進(jìn)食觀察量表使用過程中的不理解處進(jìn)行調(diào)查。參與研究的6家醫(yī)院分別為復(fù)旦附屬華山醫(yī)院、復(fù)旦附屬華山醫(yī)院北院、靜安區(qū)中心醫(yī)院、華山北院寶山分院、上海市第一人民醫(yī)院分院、南京西路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。各研究場所的神經(jīng)內(nèi)科或康復(fù)科均有一定量的卒中患者住院治療，可以保證樣本的來源。各研究場所選出1名調(diào)查員，接受研究組的培訓(xùn)，每位資料調(diào)查員均具有5年及以上的神經(jīng)內(nèi)科工作經(jīng)驗(yàn)，初次培訓(xùn)結(jié)束后，每1～2周進(jìn)行各研究地點(diǎn)的調(diào)查回訪，對(duì)調(diào)查員的調(diào)查資料按10%的比例進(jìn)行抽查及疑問點(diǎn)的解釋，直至樣本收集結(jié)束。研究者最后匯總和統(tǒng)計(jì)各醫(yī)院問卷并剔除不符要求的問卷。剔除不符合要求的問卷后，共回收385份。

2 結(jié)果

2.1研究對(duì)象一般資料情況 385例腦卒中患者中，男285例，女100例，平均年齡(63.21±14.41)歲；已婚者占81.6%，未婚、離異或喪偶者占18.4%；目前職業(yè)以退休者居多，占65.5%；文化程度以初中及以下者居多，占47.3%；居住情況以與配偶同住最多，占72.5%；住院期間主要照顧者以配偶最多，占49.4%；29.4%的患者需要自費(fèi)支付醫(yī)療費(fèi)用，其余均有醫(yī)療保險(xiǎn)；既往病史中有高血壓(70.9%)、糖尿病(25.2%)、心臟病(15.3%)、血脂異常(11.4%)等；缺血性腦卒中占83.3%，出血性腦卒中占15.3%，蛛網(wǎng)膜下腔出血占1.3%；卒中急性期患者占69.9%，卒中恢復(fù)期患者占20.3%，卒中后遺癥期患者占9.9%；單發(fā)病灶者占65.7%；首次卒中者占75.3%，正在進(jìn)行康復(fù)鍛煉者占52.5%。

2.2腦卒中患者進(jìn)食困難現(xiàn)狀 根據(jù)MEOF-Ⅱ?qū)颊哌M(jìn)食情況的評(píng)分結(jié)果顯示：無進(jìn)食困難的患者有119例，占30.9%，存在一種或多種進(jìn)食困難問題的患者有266例，占69.1%。MEOF-Ⅱ得分平均為(2.47±2.51)分，三個(gè)維度的得分平均為(1.15±1.24)分，吞咽(0.53±0.87)分，精力和食欲(0.78±1.06)分，得分最高的維度是攝入，其次為精力和食欲、吞咽。9項(xiàng)進(jìn)食困難評(píng)估內(nèi)容中，最常見的進(jìn)食困難類型是：條目A2“獲取餐具里的食物”(46.2%)、條目A3“從餐具中將食物拿起然后放入口中”(35.3%)、A1“坐的姿勢(shì)”(33.5%)、C3“現(xiàn)在的胃口跟以前相比”(30.1%)、C1“吃掉3/4以上的食物”(29.4%)，見表1。

表1 MEOF-Ⅱ條目內(nèi)容及各條目得分分布情況(n=385)

2.3腦卒中后進(jìn)食困難患者的營養(yǎng)評(píng)價(jià)

2.3.1腦卒中患者的綜合營養(yǎng)評(píng)價(jià) 見表2-表4。

表2 有無進(jìn)食困難者營養(yǎng)不良發(fā)生情況(n=385) 例(%)

表3 不同營養(yǎng)狀況的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)分析 分

續(xù)表3 不同營養(yǎng)狀況的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)分析 分

表4 MNA-SF與營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)相關(guān)性分析(n=385)

2.3.2不同進(jìn)食狀況的卒中患者的營養(yǎng)狀況 見表5。

表5 不同進(jìn)食狀況的卒中患者M(jìn)NA-SF得分比較

2.3.3腦卒中后不同時(shí)期的營養(yǎng)狀況比較 見表6。

表6 卒中后不同時(shí)期MNA-SF得分比較

3 討論

3.1卒中后進(jìn)食困難的表現(xiàn)呈現(xiàn)出多元化的特點(diǎn) 既往研究[10-11]表明，吞咽篩查可降低肺炎發(fā)生率，降低致死性并發(fā)癥。但本研究發(fā)現(xiàn)，吞咽并不是進(jìn)食困難表現(xiàn)中得分最高的維度，意味著攝入食物、精力和食欲對(duì)患者進(jìn)食的影響更為重要。卒中后患者不能“獲取餐具里的食物”(46.2%)，“從餐具中將食物拿起然后放入口中”(35.3%)，保持正確的“坐的姿勢(shì)”(33.5%)，從而無法保持良好的進(jìn)食坐姿、無法掌控坐位的平衡和難以控制上肢的運(yùn)動(dòng)，造成卒中患者無法自行準(zhǔn)備和獲取餐具中的食物。神經(jīng)損傷造成味覺和嗅覺的改變，感覺障礙、情緒障礙也會(huì)使食欲不佳或形成不良飲食。本次研究中，“現(xiàn)在的胃口跟以前相比”(30.1%)有所下降，不能“吃掉3/4以上的食物”(29.4%)所占的比例也值得關(guān)注，是除了“獲取餐具里的食物”“從餐具中將食物拿起然后放入口中”“坐的姿勢(shì)”三個(gè)條目外，得分最高的兩個(gè)條目。Medin[12]的研究結(jié)果也顯示，最常見的進(jìn)食困難類型是“獲取餐具里的食物”(66.3%)“吃掉3/4以上的食物”(54.8%)和“坐的姿勢(shì)”(45.2%)。由此可見，影響卒中后患者進(jìn)食的因素是多方面的，肢體功能障礙所致攝入不能，精力和食欲的下降，吞咽功能的障礙，綜合影響著患者的營養(yǎng)物質(zhì)攝入，對(duì)卒中患者的進(jìn)食行為及營養(yǎng)干預(yù)進(jìn)行個(gè)體化及整體化的管理，各方面的影響因素都不可忽視。

3.2腦卒中后進(jìn)食困難患者的營養(yǎng)不良在卒中各階段都會(huì)發(fā)生 腦卒中患者是營養(yǎng)不良的高危群體，卒中后營養(yǎng)不良的發(fā)生率為6.1%～62%，結(jié)果不同的原因是評(píng)估工具及評(píng)估時(shí)間的差異[13]。卒中后伴發(fā)的營養(yǎng)不良可以增加患者各種感染的發(fā)生率、卒中復(fù)發(fā)率和病死率，是導(dǎo)致卒中后不良結(jié)局的重要原因。本研究運(yùn)用MNA-SF對(duì)6家醫(yī)院就診的腦卒中患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況的調(diào)查。由于目前沒有專門針對(duì)腦卒中患者的營養(yǎng)篩查工具，而腦卒中患者大多數(shù)為老年人，因此本研究中選用MNA-SF做營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。并分析了MNA-SF與反映營養(yǎng)狀況的人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)及生化指標(biāo)的相關(guān)性，結(jié)果顯示MNA-SF得分與BMI(r=0.336)、TSF(r=0.271)、AC(r=0.316)、CC(r=0.330)、AMC(r=0.129)、白蛋白(r=0.136)呈低度相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)MNA-SF在評(píng)估卒中患者營養(yǎng)狀況中的適用性。

本次研究結(jié)果顯示：卒中后營養(yǎng)不良的患者中，無進(jìn)食困難者占6.9%，有進(jìn)食困難者占93.1%。385例腦卒中患者中，急性期、恢復(fù)期、后遺癥期患者的MNA-SF得分分別為(11.42±2.04)分、(10.08±2.53)分和(9.97±1.87)分，可見隨著卒中時(shí)期的延長，患者的營養(yǎng)狀況越來越差。Mosselman等[14]的研究顯示，73例住院腦卒中急性期患者中，入院時(shí)5%的患者處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，14%存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)；在隨后能夠跟蹤隨訪的23例患者中，入院時(shí)僅9%存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，91%患者營養(yǎng)狀況良好；而住院10天后，26%存在營養(yǎng)不良，39%存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，人數(shù)明顯地增加。楊江勝等[15]對(duì)江陰市200例腦卒中后遺癥期患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)估，結(jié)果顯示，200例腦卒中后遺癥患者低蛋白血癥和營養(yǎng)不良的發(fā)生率分別為30.0%和32.0%。由此可見，卒中后營養(yǎng)不良是普遍發(fā)生的，疾病致患者能量消耗增加，同時(shí)可能會(huì)并發(fā)應(yīng)激性潰瘍、胃腸道功能紊亂導(dǎo)致營養(yǎng)不良，部分神經(jīng)疾病患者病前就已經(jīng)存在營養(yǎng)不良問題。因此，有必要將營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查納入神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持操作規(guī)范，以加強(qiáng)住院患者營養(yǎng)支持。

3.3腦卒中患者的進(jìn)食困難發(fā)生率高，臨床工作人員需重視進(jìn)食整體過程對(duì)患者營養(yǎng)及生活質(zhì)量的影響 進(jìn)食困難在腦卒中的各個(gè)時(shí)期都很常見，進(jìn)食困難的具體表現(xiàn)有因?yàn)闊o法掌握坐位的平衡和肢體的癱瘓，無法自行準(zhǔn)備和攝取食物；由于不恰當(dāng)?shù)木捉?，食物在口中堆積；吞咽障礙的存在導(dǎo)致窒息和返流；食物或液體從閉合功能受損的口中流出。另外，因?yàn)檠哉Z功能障礙而引起無法順利地表達(dá)食物的偏好，無法觀察或感知餐具中的食物，厭食、口腔潰瘍等也被確定為患者進(jìn)行有效食物消耗的障礙[10,16]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中后進(jìn)食困難的發(fā)生率高，為69.1%，進(jìn)食困難平均得分為(2.47±2.51)分，其中得分最高的維度為攝入，其次為精力和食欲；得分最低的維度是吞咽。國外學(xué)者M(jìn)edin[12]采用MEOF-Ⅱ?qū)?04例腦卒中急性期患者進(jìn)行進(jìn)食情況調(diào)查，發(fā)現(xiàn)81.4%的患者存在進(jìn)食困難的現(xiàn)象，較本次研究結(jié)果中的發(fā)生率更高。可能與本次調(diào)查不僅針對(duì)腦卒中急性期患者，還包括了恢復(fù)期和后遺癥期的患者有關(guān)。經(jīng)過一段時(shí)間的住院治療及有計(jì)劃的康復(fù)訓(xùn)練，神經(jīng)功能缺損的情況有所改善，肢體功能障礙也有所緩解，各方面都處于恢復(fù)狀態(tài)。本次調(diào)查中，進(jìn)食困難的發(fā)生率較單純急性期患者的發(fā)生率低。既往研究[17-19]認(rèn)為，在需要全面和延續(xù)護(hù)理的整個(gè)患者群體中，卒中后進(jìn)食困難的患者群體是更為脆弱的。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行關(guān)于進(jìn)食評(píng)估方面的培訓(xùn)，早期識(shí)別，并將腦卒中患者的進(jìn)食狀況以標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的方式記錄在醫(yī)療文書中，以便為社區(qū)醫(yī)療人員了解患者住院期間的進(jìn)食狀況提供全面的信息，提高延續(xù)護(hù)理的質(zhì)量。

綜上所述，吞咽并不是影響腦卒中后患者進(jìn)食過程、造成營養(yǎng)不良的唯一因素；造成進(jìn)食困難的因素存在多元化的特點(diǎn)，且卒中后的不同階段均有可能發(fā)生進(jìn)食困難及營養(yǎng)不良。在卒中患者的護(hù)理中，應(yīng)將是否存在進(jìn)食困難及營養(yǎng)狀況的初步篩查結(jié)果作為是否需要進(jìn)一步的評(píng)估和營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃的依據(jù)，關(guān)注患者進(jìn)食及營養(yǎng)狀況的改變，以期為患者提供更加個(gè)體化的進(jìn)食管理方案，促進(jìn)卒中后患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量和預(yù)后。

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Correlationanalysisofcomprehensiveassessmentofeatingdifficultyandit'srelationwithnutritionalstatusforstrokepatients

Zhang Lu1, Jiang Hong1, Zhang Xiuying1, Zhou Yiqun2, Rong Gennan2, Liu Huahua1, Xu Yafang1, Chen Ying4, Zhu Yaping5, Si Yibing6

(1.AffiliatedHuashanHospitalofFudanUniversity,Shanghai200433;2.JianCentralHospitalofShanghaicity,Shanghai200040;3.BaoshanBranchofAffiliatedofHuashanHospitalofFudanUniversity,Shanghai2004333;4.BranchHospitalofTheFirstPeople'sHospitalofShanghaiCity,Shanghai200080;5.CommunityHealthServiceCenterofWestNanjingRoad,Shanghai200041;6.NorthBranchofTheAffiliatedHuashanHospitalofFudanUniversity,Shanghai201907)

ObjectiveTo investigate the current status and influencing factors of eating difficulties for patients after stroke, and to evaluate the nutritional status for stroke patients.Methods385 patients with stroke selected from 6 hospitals were recruited and investigated with general questionnaire，Chinese version of minimal-eating observation form-version II(MEOF-Ⅱ), Mini nutritional assessment-short form(MNA-SF) was used for the investigation.ResultsThe incidence of eating difficulties for patients after stroke was 69.1%, The most important dimension of eating difficulty for patients after stroke was intake ability, followed by energy and appetite, swallowing ability. The nutritional status of patients with eating difficulty and non eating difficulty patients showed obvious difference (P<0.01); There were significant differences in nutritional parameters between the normal nutrition group and the malnutrition risk group and the malnutrition group (P<0.05).MNA-SF scores were correlated with body mass index (BMI), triceps skinfold thickness (TSF), AC, CC, upper arm muscle circumference (AMC), and albumin. There was significant differences in nutritional status at different periods for patients after stroke (P<0.01).ConclusionsEating difficulties after stroke was highly prevalent and many kinds of factors can cause eating difficulties. Eating difficulties and malnutrition would happen at different times after stroke.

Stroke; Eating difficulties； Nutritional status; Nutritional evaluation; Nursing

上海市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)重要薄弱學(xué)科建設(shè)(編號(hào)：2015ZB0301)；復(fù)旦大學(xué)護(hù)理科研基金項(xiàng)目(編號(hào)：FNF201511)

張露(1992-)，女，上海，碩士，護(hù)士，從事神經(jīng)科護(hù)理工作

蔣紅，E-mail：hlbjiang@126.com

R473.74

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.002

2017-06-04)