劉曉虹 邵阿末 吳永琴

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200433;2.無錫衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校護(hù)理系，江蘇 無錫 214028;3.溫州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江 溫州 325035)

·講座·

護(hù)理心理學(xué)

劉曉虹1邵阿末2吳永琴3

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200433;2.無錫衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校護(hù)理系，江蘇 無錫 214028;3.溫州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江 溫州 325035)

臨床患者； 心理評估； 心理干預(yù)； 疾病認(rèn)知

Patients; Psychological assessment; Psychological intervention; Disease cognition

臨床心理護(hù)理的程序與應(yīng)用

2 臨床患者心理評估與干預(yù)

2.1臨床患者心理評估的目的 患者心理狀態(tài)的評估主要有兩個(gè)目的，一是為實(shí)施干預(yù)提供依據(jù)，二是評價(jià)已實(shí)施干預(yù)的效果。以下簡略分述。

2.1.1甄別性評估 指評估應(yīng)體現(xiàn)其區(qū)分患者心理問題的輕重緩急之功能。如對住院治療的癌癥患者，可根據(jù)其心理評估的結(jié)果，劃分“心理護(hù)理等級”，酌情投入時(shí)間和精力。對評估為“嚴(yán)重抑郁、有明顯自殺傾向”的癌癥患者，護(hù)士必須給予高度關(guān)注和緊密跟蹤，施予針對性強(qiáng)的個(gè)體化危機(jī)干預(yù)；對評估為“輕度抑郁或焦慮”的癌癥患者，則僅需以廣義的心理護(hù)理應(yīng)對。甄別性評估可確保護(hù)士在人手少、時(shí)間有限的條件下即時(shí)鎖定心理護(hù)理的重點(diǎn)對象，顯著提高心理護(hù)理的針對性。

2.1.2效用性評估 指評估并比較危機(jī)干預(yù)前后患者的心理狀況，評價(jià)干預(yù)對策效用之功能。例如對“嚴(yán)重抑郁、有明顯自殺傾向”的癌癥患者施予一系列干預(yù)后，患者的危機(jī)是否得以化解，或其嚴(yán)重心理失衡是否較前明顯改善。效用性評估可協(xié)同護(hù)土根據(jù)患者心理的動(dòng)態(tài)變化隨時(shí)調(diào)整干預(yù)對策，顯著增強(qiáng)心理護(hù)理的科學(xué)性。

2.2臨床患者心理評估的方法和標(biāo)準(zhǔn) 此處重點(diǎn)介紹易為廣大護(hù)士掌握、可操作性較強(qiáng)、臨床普遍適用的方法和標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.1患者心理狀態(tài)評估的常用方法 有人把患者心理狀態(tài)的評估方法僅限于心理測評，顯然有失偏頗，也不符合臨床實(shí)際。事實(shí)上患者的心理評估如同對其病情的判斷，應(yīng)綜合多種手段進(jìn)行臨床心理評估。

2.2.2患者心理狀態(tài)評估的標(biāo)準(zhǔn) 在觀察法、訪談法和量表法三種評估方法中，觀察法、訪談法屬于定性評估，量表法則屬量化評估。以下分別簡介其評估標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2.1定性評估標(biāo)準(zhǔn) 以觀察、訪談所得患者心理狀態(tài)的評估結(jié)果，一般用“是否正?！钡榷ㄐ孕g(shù)語作結(jié)論。若護(hù)士觀察到患者緊鎖眉心，或輾轉(zhuǎn)反側(cè)，或急促不安，便知患者可能處于身心失衡或發(fā)生心理危機(jī)；若護(hù)士經(jīng)訪談得知患者有厭世念頭，或?qū)ζ浼膊∮袠O度恐懼、擔(dān)憂、信心不足等主觀體驗(yàn)，也不難作出患者陷入不良身心狀態(tài)等判斷。

2.2.2.2量化評估標(biāo)準(zhǔn) 此標(biāo)準(zhǔn)至少涉及下列兩個(gè)要素。(1)適用工具：指較高信度和效度的非精神疾病患者心理狀態(tài)的評定量表。(2)適宜標(biāo)準(zhǔn)：對適用量表建立相應(yīng)的患者常模。若把適用于精神疾病患者的工具用于非精神疾病患者的評估，其結(jié)果的可靠性必然打折扣；若以正常人群的常模作為評估患者是否存在心理問題的比照標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)果或許不具備甄別性。

2.3臨床患者心理的主要影響因素 臨床患者心理的評估與干預(yù)，如同臨床疾病的診斷與治療，僅知患者的癥狀、體征而不知其病因，難以藥到病除；同理，只知患者的負(fù)性情緒反應(yīng)而不知其主要影響因素，無法制定針對性強(qiáng)的心理干預(yù)對策。為此，有學(xué)者經(jīng)查閱并分析大量文獻(xiàn)、征詢臨床護(hù)理專家等，系統(tǒng)歸納患者負(fù)性情緒反應(yīng)的主要影響因素如下，見圖1。

圖1 患者負(fù)性情緒反應(yīng)的主要影響因素

2.3.1疾病認(rèn)知 指患者產(chǎn)生負(fù)性情緒的主要原因是其疾病認(rèn)知不當(dāng)，且集中于患者對疾病及其診療手段的威脅性評價(jià)，主要包括患者對其疾病基本常識(shí)的缺乏、對疾病預(yù)后的擔(dān)憂、對診療手段的懼怕、對疾病診治過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)難以承受等。以下案例的主人翁曾是一位資深骨干護(hù)土，在一次執(zhí)行公務(wù)中摔倒，一年多以后才發(fā)現(xiàn)其嚴(yán)重的后遺癥。從她所經(jīng)歷的手術(shù)、重殘等體驗(yàn)中，足以見證疾病認(rèn)知對她心理狀態(tài)的影響。

經(jīng)典案例：天使的感悟——截癱的日子不一定就是凄風(fēng)苦雨

……經(jīng)檢查確診，我的第11、12胸椎椎間盤脫出，黃韌帶骨化。醫(yī)生告訴我：若不立即手術(shù)，椎管慢慢被完全壓迫時(shí)會(huì)引起截癱。若等截癱后再做手術(shù)，則恢復(fù)難望；但若手術(shù)做不好，則會(huì)提前癱瘓。

為提高后半輩子的生命質(zhì)量，我只能一搏。其實(shí)手術(shù)并不可怕，最讓我害怕的是麻醉意外，作為醫(yī)務(wù)人員的我，深知麻醉意外的概率，這個(gè)“萬一”發(fā)生在我身上怎么辦?這個(gè)問題使我手術(shù)前晚緊張得一夜睡不好覺。手術(shù)車來接我時(shí)，我打起退堂鼓，拉著丈夫的手帶著哭腔說：“我怕，我怕麻醉后再也醒不過來，再也看不到你和女兒了，癱就癱吧，不做手術(shù)了，我們回家去?！闭煞蛳窈搴⒆铀频牡卣f：“別怕，相信醫(yī)生!”然后扶著我上了手術(shù)車，雙手握著我的手，一直把我送到手術(shù)室門口，看到“手術(shù)室”三個(gè)大字時(shí)，對麻醉的恐懼使我又一次想跳下手術(shù)車，但丈夫卻用乞求的目光制止了我。我想算了吧，生死由命，此時(shí)只能一賭，賭贏了是我的造化，賭輸了是上天的旨意。于是我囑咐丈夫照顧好女兒，買房子的借款都記在筆記本里，若有不測，要把欠款一一還清。然后閉上眼睛，再也不敢看丈夫一眼，大有“壯士一去兮不復(fù)返”的悲壯。在手術(shù)室里，我又交待麻醉師經(jīng)常注意我的呼吸、心跳。她叫我不要緊張，然后護(hù)士在我的手背靜脈扎了兩針，掛上兩瓶葡萄糖，不多一會(huì)兒，我就什么也不知道了。

不知過了多久，恍惚聽到有人叫我：“答應(yīng)一下，睜開眼看看?！笔墙形覇?我還活著嗎?我無力地呻吟了一下睜開眼，朦朧中什么也看不清。此時(shí)又聽人說：“好了，醒了，送回病房。”這次我聽真切了，我還活著，我沒死，我真想高呼：上帝萬歲!可惜我喊不出聲。事后才知道，我竟在全麻狀態(tài)下睡了9 h。丈夫以為我出不來了，急得直想哭，我知道后流下了感動(dòng)的淚水。

……

一夜之間，我從天使變成了不能動(dòng)彈的患者，命運(yùn)跟我開了個(gè)天大的玩笑，我仿佛從天上掉到了地獄。頭幾天，我想了很多，是就此沉淪，選擇輕生?還是像張海迪、保爾·柯察金那樣勇敢、堅(jiān)強(qiáng)地與病魔抗?fàn)帲瑺幦≈匦抡酒饋?最終我選擇了后者。因?yàn)槲蚁耄词共荒苷酒饋?，我還有健全頭腦和靈活雙手；親友的關(guān)懷與慰藉給了我精神上的鼓勵(lì)與希望。這次角色轉(zhuǎn)換，是我生命的一次轉(zhuǎn)折點(diǎn)，更是對我生命的挑戰(zhàn)和考驗(yàn)。

短短幾天，我對人生和生命有了全新認(rèn)識(shí)：懂得了生命的脆弱；懂得了身殘只是一種遺憾，心殘則是人生的毀滅；懂得生命也可因殘缺而變得更加富有；更懂得人生可以沒有許多東西，卻惟獨(dú)不能沒有希望，只要希望的旗幟還在我心系的遠(yuǎn)方飄揚(yáng)，我就要爭取重新站起來。

我和大多數(shù)患者一樣，畏懼的不是肉體的痛苦，而是心靈的孤寂、無助。我躺在病床上不能動(dòng)彈時(shí)，就看報(bào)刊雜志，聽音樂，有時(shí)也和同室病友一起唱歌，雖然我們的歌喉沙啞，歌聲悠遠(yuǎn)低沉，但它卻表現(xiàn)了我們戰(zhàn)勝疾病的信心。我最喜歡聽也最喜歡唱的是閩南方言歌曲《愛拼才會(huì)贏》，“三分天注定，七分靠打拼，愛拼才會(huì)贏”，我覺得它很符合我當(dāng)時(shí)的心情。孤寂無助時(shí)唱起它，就像甘甜的泉水滋潤著我的心田；傷口疼痛時(shí)唱起它，猶如和煦的春風(fēng)舔吻著我疼痛的傷口，覆蓋了疼痛所致種種煩躁和不安，使我走出了悲觀的陰影。

劉曉虹(1953-)，女，山東，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：護(hù)理心理學(xué)

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.001

(待續(xù))