陳恩良 李長明 許建柱 趙士杰 全仁夫

分期前后路聯(lián)合手術(shù)及人工椎體重建治療胸腰椎爆裂不穩(wěn)定型骨折14例療效觀察

陳恩良 李長明 許建柱 趙士杰 全仁夫

目的探討一期后路減壓內(nèi)固定聯(lián)合二期前路椎體次全切人工椎體重建治療胸腰椎爆裂不穩(wěn)定型骨折的有效性及安全性。方法對14例胸腰椎爆裂不穩(wěn)定型骨折行一期后路減壓內(nèi)固定聯(lián)合二期前路椎體次全切人工椎體重建治療，觀察術(shù)后并發(fā)癥、后凸Cobb's角和植骨融合情況，采用Frankel脊髓損傷分級標(biāo)準(zhǔn)評定脊髓神經(jīng)恢復(fù)情況。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，一期手術(shù)術(shù)中出血約900～1 500（1 150±83）ml，術(shù)中自體血回輸；手術(shù)時間95～150（120±16）min。二期手術(shù)術(shù)中出血約300～600（430±57）ml，手術(shù)時間60～120（75±11）min。術(shù)后隨訪時間7～15（12.3±2.1）個月，末次隨訪所有患者X線或CT檢查示脊柱生理弧度恢復(fù)良好，植骨均獲骨性融合，內(nèi)植物無松動、斷裂及脫位情況，椎體高度未見明顯丟失?；颊咝g(shù)前與末次隨訪時后凸Cobb's角及視覺模擬評分法評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。12例患者Frankel脊髓損傷分級均有1～2級的改善。結(jié)論波及三柱的胸腰椎爆裂不穩(wěn)定型骨折，分期前后路聯(lián)合手術(shù)及人工椎體重建治療是一個不錯的選擇。人工椎體用于伴有后方韌帶復(fù)合體損傷的脊柱骨折療效良好。

人工椎體胸腰椎骨折前后路聯(lián)合手術(shù)治療

隨著交通及建筑業(yè)的高速發(fā)展，由高能量損傷造成的脊柱骨折越來越多，約占全身骨折的7%。嚴(yán)重的脊柱骨折導(dǎo)致脊柱骨性結(jié)構(gòu)的改變及椎管占位，常常引起脊髓神經(jīng)損傷，對于這類損傷常需手術(shù)治療。單純后路手術(shù)治療很難達(dá)到徹底減壓、椎體支撐重建、牢固內(nèi)固定、骨折愈合和神經(jīng)功能恢復(fù)的目的。因此采用分期前后路聯(lián)合手術(shù)，并在椎體重建時采用了多種材料以求得更好的療效。筆者自2012年2月至2014年1月對本院收治的14例胸腰椎爆裂不穩(wěn)定型骨折患者行一期后路減壓內(nèi)固定聯(lián)合二期前路椎體次全切人工椎體重建治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料本組患者14例，男10例，女4例；年齡27～61（38.8±6.3）歲；均為新鮮骨折；受傷原因：高處墜落傷8例，交通事故傷4例，重物砸傷2例；T114例，L16例，L32例，L42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的胸腰椎爆裂不穩(wěn)定型骨折波及三柱骨折，后柱韌帶復(fù)合體損傷，脊柱載荷分享（Load-sharing）評分[1]≥7分，骨折AO分型[2]屬于B2型，常累及三柱并伴有脊柱附件損傷需前路減壓及支撐植骨且資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：Load-sharing評分＜7分或無須前路減壓者，無后柱韌帶復(fù)合體損傷者；嚴(yán)重心、肺、肝、腎等功能障礙無法耐受手術(shù)者；精神疾病等無法良好配合治療者；切口部位感染者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 一期后路減壓內(nèi)固定手術(shù)手術(shù)均在傷后2～3d進(jìn)行，根據(jù)患者綜合情況選擇全麻插管或持續(xù)硬膜外麻醉。俯臥位，后正中縱切口進(jìn)入，通過觸摸髂后上棘確定傷椎，于傷椎上下椎平行椎體終板打入（盲打）椎弓根螺絲釘，C型臂X線機(jī)透視證實(shí)位置良好。自動拉鉤牽開兩側(cè)軟組織，切除傷椎全椎板及黃韌帶，小心分離，予受壓脊髓徹底減壓，安裝雙側(cè)脊柱內(nèi)固定連桿，抬高床頭使脊柱過伸，將棒連接，一側(cè)螺帽稍收緊后，通過同向旋轉(zhuǎn)螺帽，適當(dāng)縱向延長后，再將兩端的螺帽相向旋緊，以恢復(fù)椎體后緣后縱韌帶的張力及椎體前緣的高度，視情況連接橫桿，放置兩根引流管，逐層縫合。視術(shù)中出血情況，自體血回輸或同型濃縮紅細(xì)胞輸注。

1.2.2 二期前路椎體次全切人工椎體置入手術(shù)手術(shù)均在一期術(shù)后5～7d進(jìn)行，根據(jù)患者綜合情況選擇全麻插管或持續(xù)硬膜外麻醉。患者取右側(cè)臥位，常規(guī)經(jīng)左側(cè)胸膜外或腹膜后入路顯露，側(cè)前方進(jìn)入，切除第11肋或第12肋，C型臂X線機(jī)透視后確定傷椎并標(biāo)記，結(jié)扎、切斷傷椎節(jié)段血管，將椎體旁軟組織、韌帶、血管向椎體左右側(cè)拉鉤牽開，充分暴露椎體側(cè)方和前方以及上下相鄰的椎間盤。作傷椎次全切除至對側(cè)椎弓根，從中心向兩頭，將傷椎上下椎間盤及軟骨終板切除。減壓時采用骨刀在傷椎上縱向逐塊切骨，用刮勺仔細(xì)刮除整個椎體后壁直至致壓物完全解除，直至骨性終板滲血，硬脊膜囊顯露充分，減壓良好后用明膠海綿覆蓋硬膜囊表面，防止椎前靜脈叢出血。選擇尺寸合適的人工椎體（VLIFT系統(tǒng)，美國史賽克公司），將取下的傷椎骨質(zhì)剪碎填入人工椎體，將初始狀態(tài)的人工椎體置入預(yù)定位置后，根據(jù)術(shù)前測量設(shè)置端蓋成角，撐開器將其撐開，恢復(fù)至原有椎體高度，并安裝胸腰椎前路新型桿固定系統(tǒng)（美國史賽克公司），C型臂X線機(jī)透視位置良好后，徹底止血，放置1根引流管，逐層縫合。根據(jù)術(shù)中出血情況決定是否輸血。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后采取仰臥位，抗生素常規(guī)應(yīng)用72h。根據(jù)引流量情況，術(shù)后48～72h拔除引流管。長期臥床給予常規(guī)抗凝治療。

1.4 療效評價所有患者術(shù)后均獲得隨訪，均行X線片復(fù)查，觀察術(shù)后并發(fā)癥和后凸Cobb’s角，疼痛采用視覺模擬評分法（VAS）評分評價，隨訪過程中觀察植骨融合情況以及內(nèi)固定是否存在彎曲、松動或斷裂現(xiàn)象。采用Frankel脊髓損傷分級標(biāo)準(zhǔn)評定脊髓神經(jīng)恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況所有患者術(shù)后均出現(xiàn)腹脹，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。4例出現(xiàn)高熱，查C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血培養(yǎng)，無感染跡象，對癥處理后好轉(zhuǎn)。1例出現(xiàn)壓瘡，采用本院自制壓瘡膏治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后未出現(xiàn)感染、血腫、腦脊液漏、應(yīng)激性潰瘍、肺不張、血栓等并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后隨訪結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，一期手術(shù)術(shù)中出血約900～1 500（1 150±83）ml，術(shù)中自體血回輸；手術(shù)時間95～150（120±16）min。二期手術(shù)術(shù)中出血約300～600（430±57）ml，手術(shù)時間60～120（75±11）min。所有患者無術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后切口均順利愈合。術(shù)后所有患者均獲隨訪，隨訪時間7～15（12.3±2.1）個月。末次隨訪，所有患者X線或CT檢查示脊柱生理弧度恢復(fù)良好，植骨均獲骨性融合，內(nèi)植物無松動、斷裂及脫位情況，椎體高度未見明顯丟失?；颊咝g(shù)前與末次隨訪時后凸Cobb’s角及VAS評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。神經(jīng)功能采用Frankel脊髓損傷分級：術(shù)前A級0例，B級2例，C級5例，D級6例，E級1例；末次隨訪2例B級改善為D級，3例C級改善為D級，2例C級改善為E級，5例D級改善為E級，1例無明顯改善，無術(shù)后神經(jīng)功能加重病例。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表1 術(shù)前與末次隨訪時后凸Cobb's角及VAS評分比較

3 討論

圖1 患者，男，56歲。T11、L3爆裂性骨折伴不全癱，行一期后路減壓內(nèi)固定聯(lián)合二期前路椎體次全切人工椎體重建治療（a：術(shù)前腰椎MRI示T11爆裂不穩(wěn)定型骨折伴椎管內(nèi)占位，L3骨折，后柱韌帶復(fù)合體斷裂，Load-sharing評分8分；b：一期行腰后路減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后示椎弓根螺釘位置可，T11椎體爆裂性骨折椎管占位未解除；c：二期椎體次全切人工椎體置入手術(shù)術(shù)后正位X線片示T11椎體復(fù)位，固定位置良好，椎管減壓徹底；d：術(shù)后10個月側(cè)位X線片示T11椎體高度、Cobb’s角及內(nèi)固定位置良好，椎體骨性愈合，椎板間植骨融合）

3.1 胸腰椎爆裂不穩(wěn)定型骨折的手術(shù)術(shù)式選擇胸腰椎爆裂骨折常引起脊柱的變形、不穩(wěn)定，甚至壓迫椎管及馬尾神經(jīng)的損傷，在全身骨折中約占7%。對于這類骨折的手術(shù)治療主要目的在于徹底減壓，可靠的植骨融合，恢復(fù)脊柱生物力線及椎體高度，重建脊柱穩(wěn)定性。根據(jù)胸腰椎損傷分類及損傷評分系統(tǒng)評分，目前醫(yī)學(xué)上手術(shù)入路的選擇主要遵循的是“哪里有壓迫，就從哪里減壓”的基本原則[3]。對于單純前柱或后柱不穩(wěn)的胸腰椎爆裂骨折，采取后路椎板切除減壓植骨融合和前路減壓植骨融合內(nèi)固定就可以徹底解決。但是對于脊髓前后方均受壓嚴(yán)重的胸腰椎爆裂不穩(wěn)定型骨折，常導(dǎo)致前中柱受損嚴(yán)重，甚至后柱及脊髓神經(jīng)也受損，此時治療需要考慮3個主要問題：復(fù)位、固定和減壓[4]。

目前此類患者手術(shù)入路選擇上存在較大爭議。單純的后路手術(shù)操作較簡單，主要通過椎弓根螺釘系統(tǒng)的軸向撐開使椎體高度恢復(fù)，并通過后縱韌帶前屈牽拉作用，使突入椎管的骨片復(fù)位，達(dá)到減壓的目的。吳冰等[5]發(fā)現(xiàn)經(jīng)傷椎后路置釘能有效提高胸腰椎骨折模型的生物力學(xué)穩(wěn)定性，但對于損傷嚴(yán)重的B2型及以后的骨折經(jīng)傷椎置釘容易加深椎體的損傷。Bradford等[6]研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的單純脊柱后路手術(shù)，不管是否同時進(jìn)行后路減壓，殘余椎管狹窄的比例高達(dá)25%～42%。且當(dāng)骨折塊突入椎管達(dá)到或超過50%時，后縱韌帶一般已斷裂，單純的后路很難進(jìn)行復(fù)位。且單純的后路手術(shù)不能去除脊髓前方骨折塊，眾所周知，脊髓血供的65%～70%來自脊髓前動脈，如果前方壓迫解除不徹底將影響術(shù)后癥狀恢復(fù)[7]。曾忠友等[8]報道指出前中柱承擔(dān)脊柱70%～80%的軸向負(fù)荷，是脊柱穩(wěn)定的基礎(chǔ)。根據(jù)Load-sharing評分，7分或以上時骨折椎體負(fù)載能力差，應(yīng)行前路手術(shù)支撐植骨[9]。單純的前路手術(shù)可以直接去除突入椎管的骨折塊對脊髓及血管的壓迫，神經(jīng)功能能得到較好恢復(fù)，且能重建脊柱前中柱的穩(wěn)定性[10]。與后路比較，前路手術(shù)解剖復(fù)雜，對患者創(chuàng)傷大，且前路手術(shù)為兩柱固定，對于后柱韌帶復(fù)合體損傷患者，其生物力學(xué)穩(wěn)定性不如后路椎弓根系統(tǒng)的三柱固定，后期容易出現(xiàn)駝背畸形。另外，前路手術(shù)對醫(yī)師的技術(shù)和條件要求較高，因此臨床上應(yīng)用受到一定限制。

對于胸腰椎爆裂不穩(wěn)定型骨折引起嚴(yán)重的三柱骨折伴有神經(jīng)功能損傷患者，不僅要兼顧后柱的穩(wěn)定，也要兼顧前中柱的重建，可以使用前后路聯(lián)合手術(shù)，后路減壓內(nèi)固定聯(lián)合前路椎管內(nèi)減壓支撐植骨，這也充分體現(xiàn)了胸腰椎骨折需徹底減壓、滿意復(fù)位、牢固固定的三大原則。

對于嚴(yán)重的胸腰椎爆裂不穩(wěn)定型骨折，王四清等[11]提出一期前后路聯(lián)合手術(shù)的治療方案優(yōu)點(diǎn)是減少患者痛苦、縮短住院時間、降低住院費(fèi)用，對于年齡較大、體質(zhì)偏差、肥胖、有合并并發(fā)癥的患者，本術(shù)式風(fēng)險較大。但筆者認(rèn)為，相較于一期前后路聯(lián)合手術(shù)，分期手術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）分期手術(shù)可減少單次手術(shù)和麻醉的時間，降低手術(shù)感染風(fēng)險，尤其對于嚴(yán)重的胸腰椎爆裂不穩(wěn)定型骨折常合并有嚴(yán)重的內(nèi)科并發(fā)癥的患者；（2）可以減少麻醉時因控制性降壓而導(dǎo)致的脊髓缺血時間，避免脊髓長時間因缺血引起術(shù)后缺血再灌注損傷；（3）因單次手術(shù)創(chuàng)傷小，患者易耐受，也方便圍術(shù)期的護(hù)理；（4）減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。因此，本組14例患者均采用一期后路減壓內(nèi)固定聯(lián)合二期前路椎體次全切人工椎體重建術(shù)，術(shù)后未見明顯感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，長期隨訪可見椎體高度未見明顯塌陷，且均能骨性愈合，取得了不錯的治療效果。

3.2 人工椎體在前路支撐的內(nèi)植物選擇優(yōu)點(diǎn)自1996年美國食品藥品監(jiān)督管理局首次批準(zhǔn)了人工椎體（鈦籠+端蓋）應(yīng)用于后路腰椎植骨融合術(shù)后[12]，此后20年人工椎體不斷發(fā)展，越來越多應(yīng)用于前中柱損傷的腫瘤或創(chuàng)傷骨折患者。腫瘤和創(chuàng)傷骨折是椎體置換的最主要的2個手術(shù)適應(yīng)證[13-14]。本組14例患者均采用一期后路減壓內(nèi)固定聯(lián)合二期前路椎體次全切人工椎體重建術(shù)，療效滿意，既兼顧了術(shù)后即刻穩(wěn)定與后期植骨融合，其優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在：（1）不需要取自體髂骨。對于廣泛切除傷椎的患者，因髂骨的不規(guī)則弧形，不僅增加了植骨難度，而且穩(wěn)定性差，而使用人工椎體可根據(jù)骨缺損長度裝入已切除的傷椎骨粒，植入更為方便[15]。（2）比鈦網(wǎng)融合率高。鈦網(wǎng)與椎體終板是點(diǎn)與面的接觸，易致上下終板出現(xiàn)切割現(xiàn)象，導(dǎo)致椎體下沉、高度丟失，骨質(zhì)疏松患者更易發(fā)生此情況。而人工椎體與椎體終板是面與面的接觸，接觸面積較大，可有效地避免假體的切割和下沉[16]。（3）人工椎體端蓋角度可隨意調(diào)節(jié)?？筛鶕?jù)患者脊柱生理結(jié)構(gòu)和手術(shù)要求選擇合適成角端蓋，操作比鈦網(wǎng)方便，更容易還原脊柱形態(tài)，縮短手術(shù)時間，減少出血。（4）椎體高度可靈活調(diào)節(jié)。較鈦網(wǎng)植入，人工椎體可選的靜態(tài)延長段增加了裝置高度調(diào)整的靈活性，術(shù)中可以直接撐開，有效避免了術(shù)中多次取出及鈦網(wǎng)的裁剪，更有效恢復(fù)椎體的高度。陳歡歡等[17]采用后路短節(jié)段內(nèi)固定經(jīng)椎弓根液態(tài)人工骨植骨治療胸腰椎骨折，雖能有效改善傷椎骨折的愈合，維持椎體的高度，減少蛋殼樣改變，但對于傷椎的高度無法控制，只能憑經(jīng)驗(yàn)及熟練度操作完成。（5）無需前路鋼板支撐固定。本組7例患者術(shù)后末次隨訪，所有患者X線片或CT檢查示脊柱生理弧度恢復(fù)良好，植骨融合骨性愈合，未出現(xiàn)矯正角度的丟失及假體切割、下沉等情況。

3.3 手術(shù)操作技巧與注意事項(xiàng)（1）患者體位取決于進(jìn)行手術(shù)的節(jié)段，后路常規(guī)俯臥位，對于節(jié)段T1～3和L5，通常使患者位于前路仰臥位；對于節(jié)段T4～L4，通常使患者位于側(cè)臥位。后路操作時需將手術(shù)床腰橋向上凸出，增加椎體間隙，擴(kuò)大手術(shù)視野，以利于術(shù)中減壓。為避免醫(yī)源性脊柱側(cè)彎，減壓完成后需將腰橋恢復(fù)。（2）后路椎弓根螺釘力爭一次植入，需準(zhǔn)確無誤，否則因椎弓根螺釘?shù)陌殉至ο陆?，從而影響植骨融合。?）前路手術(shù)解剖復(fù)雜，稍有不慎易致大出血，筆者認(rèn)為一般只需結(jié)扎傷椎節(jié)段血管，暴露后可以用兩把骨剝壓住血管兩端，電凝切斷并雙重結(jié)扎。（4）椎體減壓時預(yù)先切除傷椎上下椎間盤至上下椎體終板，再用骨刀鑿除椎體，注意靠近椎管前壁時，可用小的刮匙小心清除椎管內(nèi)占位骨折塊。減壓時出血主要來自椎管靜脈叢及傷椎的滲血，術(shù)前備自體回輸及術(shù)中麻醉藥控制性降壓是有必要的[18]。（5）放置人工椎體時不應(yīng)偏離脊柱縱軸及中線[19]，根據(jù)術(shù)前X線片或CT測量的高度、前后凸角度及術(shù)中測量選擇合適的鈦籠及端蓋，將取下的傷椎骨質(zhì)填充至最終植入物高度略＞3mm范圍，有助于后期植骨融合。（6）對于術(shù)中硬脊膜囊破裂的患者，可用明膠海綿填塞后絲線嚴(yán)密縫合，以減少硬膜外死腔。（7）縫合時應(yīng)將切開的各層組織嚴(yán)密原位縫合，可有效預(yù)防膈疝或腦脊液漏。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)采用一期后路減壓內(nèi)固定聯(lián)合二期前路椎體次全切人工椎體重建治療胸腰椎爆裂不穩(wěn)定型骨折具有減壓徹底、后期融合率高、矯正角度大、椎體高度恢復(fù)滿意、后期穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，但也存在因二次手術(shù)費(fèi)用增加，手術(shù)技術(shù)要求較高等缺點(diǎn)。因此，臨床治療上可根據(jù)不同需求選擇合適的治療方式，對于伴有后方韌帶復(fù)合體損傷的脊柱骨折，人工椎體置入是個不錯的選擇。

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Artificial vertebral body reconstruction surgery through staged anterior combining with posterior approach for treatment of unstable thoracolumbar vertebra burst fracture

CHEN Enliang,LI Changming,XU Jianzhu,et al.

Department of Spinal Surgery,Xiaoshan District TCM Hospital(the Affiliated Jiangnan Hospital of Zhejiang Chinese Medical University),Hangzhou 311201,China

Objective To investigate the efficacy and safety of artificial vertebral body reconstruction surgery through staged anterior combining with posterior approach for treatment of unstable thoracolumbar vertebra burst fracture.Methods Fourteen patients with thoracolumbar burst fracture underwent reconstruction surgery with posterior decompression and internal fixation,anterior vertebral subtotal resection and artificial vertebral body implantation.The postoperative complications,kyphosis Cobb's angle and bone graft fusion were observed,and spinal cord nerve recovery was evaluated by Frankel spinal cord injury classification.ResultsThe operations were successfully completed in all patients.In the first stage of operation the mean volume of intraoperative blood loss was 900-1 500(1 150±83)ml,intraoperative autologous blood transfusion was applied,and the operation time was 95-150(120±16)min.In the second stage of operation the mean volume of blood loss was 300-600(430±57)ml,and the operation time was 60-120(75±11)min.Patients were followed up for 7 to 15 month with an mean of 12.3±2.1 months.The X-ray showed that bone fusion was achieved in all operated intervertebral spaces,no loss of the vertebral height and the artificial prosthesis.The Frankel classification was improved by 1-2 grade in 12 patients.Conclusion The staged anterior combining with posterior approach surgery is a good choice for the unstable thoracolumbar vertebrae burst fracture involving three columns.Artificial vertebral body has certain advantages in the treatment of spinal fractures with posterior ligamentous complex injury.

Artificial vertebral body Thoracolumbar fracture Anterior posterior approach Surgical treatment

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.20.2017-81

311201杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬江南醫(yī)院）脊柱外科

全仁夫，E-mail：quanrenf@263.net

2017-01-10）

（本文編輯：陳麗）