劉建龍 陳笑苗 徐輝連 慶泉

探討不同麻醉阻滯方式對(duì)股骨頸骨折患者椎管內(nèi)麻醉前體位擺放時(shí)疼痛的影響

劉建龍 陳笑苗 徐輝連 慶泉

目的探討超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯和股神經(jīng)三合一阻滯（股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)三種阻滯一次完成）對(duì)股骨頸骨折患者椎管內(nèi)麻醉前體位擺放疼痛的影響。方法擇期行股骨頸骨折手術(shù)患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為股神經(jīng)三合一阻滯組（Ⅰ組）和髂筋膜間隙阻滯組（Ⅱ組），每組30例。椎管內(nèi)麻醉體位擺放前30min，兩組在超聲引導(dǎo)下分別給予1%利多卡因30ml行相應(yīng)神經(jīng)阻滯，觀察阻滯后10、20min體位擺放時(shí)的運(yùn)動(dòng)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、神經(jīng)阻滯后的感覺(jué)阻滯有效率，不良事件發(fā)生率。結(jié)果兩組患者阻滯后運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均比阻滯前顯著降低（P＜0.05）；Ⅱ組在阻滯后20min VAS評(píng)分比Ⅰ組更低（P＜0.05），并且Ⅱ組神經(jīng)阻滯相應(yīng)范圍的有效率顯著增加（P＜0.05）。兩組患者均無(wú)局麻藥中毒、神經(jīng)異感及穿破血管等不良事件發(fā)生。結(jié)論在超聲定位下髂筋膜間隙阻滯與股神經(jīng)三合一阻滯都能減輕老年股骨頸骨折患者椎管內(nèi)麻醉前體位擺放時(shí)的劇烈疼痛，髂筋膜阻滯比股神經(jīng)三合一阻滯起效更快，阻滯范圍更廣。

髂筋膜間隙股神經(jīng)三合一超聲引導(dǎo)股骨頸骨折

股骨頸骨折多發(fā)生在系統(tǒng)性疾病相對(duì)較多的老年患者。與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉能夠有效降低術(shù)后心血管事件和呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率[1]，并且最大限度減少可能造成的老年患者認(rèn)知功能減退[2]。椎管內(nèi)麻醉進(jìn)行體位擺放時(shí)，劇烈的疼痛往往使患者處于抗拒體位，造成椎管內(nèi)麻醉穿刺的困難，同時(shí)也增加了圍術(shù)期麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率。髂筋膜間隙阻滯和股神經(jīng)三合一阻滯可以提供較好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛[3]。筆者觀察并比較了這兩種方法在股骨頸骨折患者椎管內(nèi)麻醉前體位擺放時(shí)的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象選擇2014年12月至2016年12月溫州市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科股骨頸骨折（頭頸型）患者60例，男15例，女45例，年齡65～88歲；ASAⅡ～Ⅲ級(jí)。所有患者均無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)外周神經(jīng)損傷，無(wú)出凝血功能障礙，無(wú)局部皮膚感染及脊柱畸形。均在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為股神經(jīng)三合一阻滯組（Ⅰ組）和髂筋膜間隙組（Ⅱ組），每組30例。兩組患者年齡、體重、性別及ASA分級(jí)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P＞0.05)，詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)溫州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或其委托人均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法術(shù)前訪視時(shí)詢(xún)問(wèn)所有患者骨折疼痛嚴(yán)重程度，采用運(yùn)動(dòng)視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估?；颊咝g(shù)前均未使用任何藥物。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心率（HR）、心電圖、動(dòng)脈血氧飽和度，開(kāi)放靜脈。椎管內(nèi)麻醉體位擺放前30min行神經(jīng)阻滯。Ⅰ組患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，將超聲探頭（MicroMAXX 6-13MHz，美國(guó)Sonosite公司）置于患側(cè)腹股溝褶皺處，超聲下可清晰顯示由內(nèi)而外的股靜脈、股動(dòng)脈和股神經(jīng)的橫截面圖像。采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，由大腿外側(cè)與皮膚呈45°進(jìn)針，準(zhǔn)確定位股神經(jīng)位置且回抽無(wú)血后緩慢注入1%鹽酸利多卡因注射液30ml，注射完畢在注射部位尾側(cè)按壓5min，使局麻藥物向頭側(cè)有效擴(kuò)散。Ⅱ組患者取仰臥位，超聲探頭置于髂前上棘和恥骨聯(lián)合之間，髂筋膜位于闊筋膜下方，覆蓋在股神經(jīng)表面，向外延續(xù)，與髂肌表面之間形成髂筋膜間隙，呈高回聲帶，運(yùn)用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，向不同方向突破髂筋膜后注射1%鹽酸利多卡因注射液30ml，超聲下可見(jiàn)局麻藥物在髂筋膜后方擴(kuò)散。所有椎管內(nèi)操作均有同一位不知道分組情況、經(jīng)驗(yàn)豐富高年資麻醉醫(yī)師完成。選擇L2～3或L3～4行腰硬聯(lián)合穿刺術(shù)。穿刺過(guò)程3次以上則放棄椎管內(nèi)麻醉，更改為全身麻醉。術(shù)中血壓降低超過(guò)術(shù)前30%，則給予麻黃堿6mg對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)分別于阻滯后10、20min對(duì)患肢大腿前下側(cè)（股神經(jīng)體表支配區(qū)）、內(nèi)側(cè)（閉孔神經(jīng)體表支配區(qū)）、外側(cè)(股外側(cè)皮神經(jīng)體表支配區(qū)）進(jìn)行溫度覺(jué)和觸覺(jué)(采用酒精棉簽)測(cè)試，并與健側(cè)相應(yīng)區(qū)域進(jìn)行對(duì)比，當(dāng)相應(yīng)區(qū)域的溫度覺(jué)和觸覺(jué)均減退為阻滯有效，3個(gè)區(qū)域均未出現(xiàn)溫度覺(jué)或者觸覺(jué)減退則認(rèn)為阻滯失敗，計(jì)算相應(yīng)區(qū)域阻滯有效率；記錄患者在神經(jīng)阻滯前、神經(jīng)阻滯后10、20min的平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR。神經(jīng)阻滯起效后，由骨科醫(yī)師協(xié)助完成體位擺放。在擺放體位時(shí)，記錄體位擺放時(shí)間。分別于術(shù)前訪視、阻滯后10、20min、擺放體位時(shí)進(jìn)行VAS評(píng)分。記錄患者手術(shù)時(shí)間，神經(jīng)阻滯過(guò)程中局麻藥中毒、神經(jīng)異感及穿破血管等相應(yīng)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用成對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者擺放麻醉體位時(shí)間、手術(shù)時(shí)間的比較與Ⅱ組相比，Ⅰ組的麻醉體位擺放時(shí)間明顯延長(zhǎng)（P＜0.05），兩組患者手術(shù)時(shí)間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者擺放麻醉體位時(shí)間、手術(shù)時(shí)間的比較（min）

2.2 兩組患者神經(jīng)阻滯前后MAP及HR比較兩組患者神經(jīng)阻滯后的MAP、HR均比阻滯前明顯下降（均P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較兩組患者術(shù)前訪視時(shí)VAS評(píng)分較高，神經(jīng)阻滯后疼痛評(píng)分明顯下降（P＜0.05）。兩組間患者在神經(jīng)阻滯后20min及體位擺放時(shí)的VAS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

表3 兩組患者神經(jīng)阻滯前后MAP及HR比較

表4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較（分）

2.4 兩組患者神經(jīng)阻滯后10、20min有效率的比較在神經(jīng)阻滯后10min和20min，與Ⅰ組相比，Ⅱ組股內(nèi)側(cè)（閉孔神經(jīng)）的感覺(jué)阻滯有效率較高（P＜0.05），詳見(jiàn)表5。

表5 兩組患者神經(jīng)阻滯后10、20min有效率的比較[例（%）]

2.5 兩組患者不良事件發(fā)生情況神經(jīng)阻滯過(guò)程中無(wú)局麻藥中毒，神經(jīng)異感及穿破血管等不良事件發(fā)生。

3 討論

股骨頸骨折屬于囊內(nèi)骨折，其神經(jīng)支配主要是股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)分支。骨折時(shí)，骨髓、骨膜及周?chē)M織血管破裂出血，在骨折處形成血腫，以及軟組織損傷所致水腫，會(huì)造成劇烈疼痛，進(jìn)而使患者的血壓升高、心率加快。術(shù)前訪視評(píng)估中，股骨頸骨折患者主訴在患肢發(fā)生移動(dòng)時(shí)，疼痛會(huì)更加劇烈；麻醉醫(yī)師在擺放椎管內(nèi)麻醉體位時(shí)，疼痛加劇使患者處于強(qiáng)迫體位，增加麻醉醫(yī)師在穿刺時(shí)困難，浪費(fèi)時(shí)間，影響手術(shù)進(jìn)程。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道髂筋膜間隙阻滯和股神經(jīng)三合一阻滯均可以有效減輕股骨頸骨折造成的疼痛[3-4]。本研究中，兩組患者在神經(jīng)阻滯后血壓、心率與神經(jīng)阻滯前比較均有下降趨勢(shì)；在神經(jīng)阻滯后20min，兩組間的血壓、心率更加趨于穩(wěn)定，考慮與神經(jīng)阻滯減輕患者的疼痛，使疼痛導(dǎo)致的交感活動(dòng)減少有關(guān)。

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)髂筋膜間隙阻滯和股神經(jīng)三合一阻滯進(jìn)行了大量的研究對(duì)比，其研究結(jié)果卻不甚一致[5-6]。股神經(jīng)三合一阻滯由Winnie等[7]在1973年提出，其理論依據(jù)是局麻藥物可以通過(guò)股神經(jīng)筋膜鞘的擴(kuò)散沿腰大肌到達(dá)腰叢的位置，從而從根部阻滯三根神經(jīng)。而Dalens等[8]認(rèn)為在股神經(jīng)“三合一”阻滯中并未在影像學(xué)中觀察到局麻藥藥物向頭側(cè)擴(kuò)散，并提出了“髂筋膜”的概念，股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)一起走行于髂筋膜后。隨后有學(xué)者從解剖學(xué)的角度，采用乳膠注射技術(shù)研究固定后尸體和新鮮尸體的椎前筋膜間隙，研究結(jié)果表明股神經(jīng)周?chē)暾慕钅で什⒉淮嬖赱9]；由此推斷局麻藥物并不能沿所謂的“筋膜鞘”上行至腰大肌根部，“三合一”阻滯的理論依據(jù)不充分，股神經(jīng)“三合一”阻滯之所以起效，也是因?yàn)榫致樗幬锿高^(guò)髂筋膜對(duì)腰叢的三支神經(jīng)起作用。藥物能否在髂筋膜間隙充分的擴(kuò)散是神經(jīng)阻滯的關(guān)鍵，本研究中兩組患者均采用1%利多卡因注射液，其起效快，穿透力強(qiáng)，且髂筋膜間隙阻滯采用了多點(diǎn)扇形阻滯方法，即在髂筋膜的不同部位注入局麻藥物，在超聲下使局麻藥物在髂筋膜后擴(kuò)散更為均勻，在神經(jīng)阻滯后10、20min的感覺(jué)阻滯有效率及阻滯效果上均優(yōu)于股神經(jīng)“三合一”阻滯。兩組患者在神經(jīng)阻滯過(guò)程中均未出現(xiàn)局麻藥中毒，神經(jīng)異感及穿破血管等不良事件發(fā)生，提示超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯和股神經(jīng)“三合一”阻滯可以安全的用于患者擺放麻醉體位前鎮(zhèn)痛。在超聲直視下穿刺針遠(yuǎn)離股神經(jīng)和股動(dòng)脈，操作安全，避免常規(guī)方法電刺激神經(jīng)時(shí)引起肌肉收縮造成患者劇烈疼痛,費(fèi)時(shí)更少，成功率更高[10]。

綜上所述，在超聲定位下髂筋膜間隙阻滯與股神經(jīng)“三合一”阻滯都能減輕老年患者椎管內(nèi)麻醉體位擺放時(shí)的劇烈疼痛，髂筋膜間隙阻滯起效更快，阻滯范圍更廣，可以明顯縮短擺放麻醉體位的時(shí)間。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.20.2017-163

325000溫州市中心醫(yī)院麻醉科（劉建龍）；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科（陳笑苗、連慶泉）；臨淄區(qū)人民醫(yī)院麻醉科（徐輝）

連慶泉，E-mail：lianqingquanmz@163.com

2017-01-22）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）