姚秀娟 陳祥義 張如意 于亞威

透明細胞乳頭狀腎細胞癌6例臨床病理觀察

姚秀娟 陳祥義 張如意 于亞威

目的探討透明細胞乳頭狀腎細胞癌（CCPRCC）的臨床病理學(xué)特點、免疫表型、診斷及鑒別診斷。方法對6例CCPRCC的石蠟標本行HE及免疫組織化學(xué)染色，并對其中3例行熒光原位雜交（FISH）檢測，隨訪患者并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，分析其臨床表現(xiàn)及病理學(xué)特征。結(jié)果腫塊最大徑1.5～4.2cm，切面呈囊實性或?qū)嵭?。鏡下觀察，腫瘤包膜完整，瘤細胞排列成腺管狀、乳頭狀、腺泡狀、囊狀、巢狀或緞帶狀結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)或腺腔內(nèi)見分泌性蛋白。腫瘤細胞呈立方形或低柱狀，具有豐富的透明胞質(zhì)。細胞核圓形或卵圓形，較為一致，遠離基底膜呈線狀排列，F(xiàn)uhrman核級低，其中4例為1級，2例大部分區(qū)域為1級、局灶為2級。2例腫瘤間質(zhì)內(nèi)見局灶平滑肌成分。6例均未見核分裂象及腫瘤性壞死，未見血管侵犯。免疫組織化學(xué)染色示，6例腫瘤細胞均彌漫強表達CK7、CAⅨ、缺氧誘導(dǎo)因子-1α、高分子角蛋白、PAX-2、PAX-8及波形蛋白；不表達CD10、α-甲?；o酶A消旋酶及TFE3；Ki-67陽性指數(shù)約1%～5%。3例FISH檢測顯示均無第7和17號染色體的獲得，也無Y染色體及3p的缺失。3例患者獲得隨訪，隨訪時間7～16個月，均無局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。結(jié)論CCPRCC是一種新分類的惰性腫瘤，具有獨特的形態(tài)學(xué)特點和免疫表型，需與具有透明細胞和乳頭狀結(jié)構(gòu)的腎癌進行鑒別。

腎細胞癌乳頭狀透明細胞

透明細胞乳頭狀腎細胞癌（clear cell papillary renal cell carcinoma，CCPRCC）是一種新近被描述的腎臟低度惡性上皮性腫瘤[1-5]，也稱為透明細胞管狀乳頭狀腎細胞癌或腎臟血管肌腺瘤性腫瘤。CCPRCC的臨床病理特點與2004年WHO腎細胞癌分類[6]中已知類型腎細胞癌有顯著的差異。2012年國際泌尿病理協(xié)會在加拿大溫哥華召開的腎臟腫瘤共識會議上提出了腎臟腫瘤新分類[7]，CCPRCC是其中一個新亞型。2016年WHO腎細胞癌分類中增加了這一新類型[8]。該腫瘤少見，筆者回顧性分析6例CCPRCC，并結(jié)合文獻探討其臨床病理學(xué)特點、免疫表型、診斷及鑒別診斷，從而提高對此腫瘤的認識。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集2001至2016年經(jīng)明確診斷的CCPRCC患者6例，其中嘉興市第一醫(yī)院4例，嘉興市第二醫(yī)院2例。2001年1例；2005年1例；2012年10月至2016年5月4例，占同期所有的腎細胞癌的0.96%（4/418）。男4例，女2例；發(fā)病年齡45～70（54.5±9.14）歲。4例患者無臨床癥狀，體檢偶然發(fā)現(xiàn)；2例患者因腰部酸脹不適，CT檢查發(fā)現(xiàn)腎臟占位。6例患者均為單發(fā)性腫瘤，未見雙側(cè)及多灶性病變，無VHL綜合征家族史，無終末期腎病病史。6例均行腎臟根治切除術(shù)，術(shù)后pTNM分期4例為pT1a期，2例為pT1b期。

1.2 試劑免疫組織化學(xué)染色所用一抗包括CK7（克隆號：EP16）、碳酸酐酶Ⅸ（CAⅨ，克隆號：H-11）、缺氧誘導(dǎo)因子（HIF）-1α（克隆號：H1alpha67）、高分子角蛋白（克隆號：34βE12）、PAX-2（克隆號：3C7）、PAX-8（克隆號：ZR-1）、波形蛋白（克隆號：OTI1A9）、CD10（克隆號：OTI2A6）、α-甲?；o酶A消旋酶（p504S，克隆號：13H4）、TFE3（克隆號：MRQ-37）、Ki-67（克隆號：MIBI-1）及α-平滑肌肌動蛋白（α-SMA，克隆號：1A4），均為即用型抗體，均購自北京中杉金橋公司。熒光原位雜交（FISH）檢測所用的石蠟切片預(yù)處理溶液、蛋白酶溶液、7號染色體著絲粒探針（CEP 7，綠色）、17號染色體著絲粒探針（CEP 17，綠色）、3號染色體著絲粒探針（CEP 3，橙色）、Y號染色體著絲粒探針（CEP Y，橙色）、3p25端粒探針（3pTel25，綠色）、NP-40（雜交后洗液）及DAPI（復(fù)染劑），均購自雅培生物技術(shù)公司。

1.3 方法手術(shù)切除標本經(jīng)4%中性甲醛液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4μm厚切片，行HE染色、光鏡下觀察，免疫組織化學(xué)EnVision法染色（具體操作步驟按試劑盒說明書進行）并DAB顯色，蘇木精對比染色，3例標本行FISH檢測。免疫組織化學(xué)染色采用半定量計數(shù)方法，在高倍鏡（×400）下隨機選取10個代表性視野，計算細胞陽性率（陽性瘤細胞數(shù)／總瘤細胞數(shù)）×100%。細胞陽性率0%～5%為陰性（-），6%～10%為灶性陽性（+），11%～50%為中度陽性（++），51%～100%為彌漫強陽性（+++）。FISH檢測方法：4μm厚組織切片經(jīng)56℃烤片過夜、二甲苯脫蠟和乙醇脫水。浸于預(yù)處理溶液80℃，10min；接著蛋白酶溶液37℃，13min。再次經(jīng)梯度乙醇脫水后，滴加10μl/片探針混合液于玻片上，蓋玻片及封片劑封片后置于自動原位雜交處理系統(tǒng)（Leica Thermobrite）上：84℃變性5min，42℃雜交20h。雜交后去除蓋玻片分別經(jīng)72℃及室溫雜交后洗液（2×SSC/0.3%NP-40）洗滌各2min，洗去多余探針。最后DAPI復(fù)染細胞核并封固。在熒光顯微鏡（Leica DM 5 000B，×1 000）下，每例隨機選擇200個大小一致、邊界完整、DAPI染色均一、無重疊的細胞核，并計數(shù)核內(nèi)熒光信號。以非腫瘤細胞作為對照。參照文獻[1]標準進行染色體缺失及獲得的判定。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果大體觀，腫塊最大徑1.5～4.2cm，均位于腎臟皮質(zhì)或皮髓質(zhì)交界處，界清，包膜完整，4例切面呈囊實性，2例呈實性。腫塊切面灰紅或灰黃灰白至黃褐色，質(zhì)嫩或質(zhì)中，均無出血及壞死（圖1a）。鏡下觀，腫瘤境界清楚，有較厚的纖維性包膜。腫瘤細胞生長方式多樣，排列成腺管狀、乳頭狀、腺泡狀、囊狀、巢狀或緞帶狀結(jié)構(gòu)（圖1b）。以某一種結(jié)構(gòu)為主，或多種結(jié)構(gòu)相混合。瘤細胞大部分排列成腺管狀，局灶腺管溫和彎曲且相互交錯形成飄帶狀結(jié)構(gòu)，部分管腔內(nèi)見嗜酸性的分泌性蛋白；局灶可見大小不等的囊腔，囊內(nèi)見血清樣液體或膠樣分泌物；可見初級乳頭、囊內(nèi)乳頭及次級或多級乳頭結(jié)構(gòu)；局灶管狀腺泡狀結(jié)構(gòu)較小，擁擠塌陷，形成實性結(jié)構(gòu)。腫瘤細胞溫和，立方形或低柱狀，具有豐富的透明胞質(zhì)。細胞核圓形或卵圓形，較為一致，遠離基底膜朝向腔面呈線狀排列，形成類似于分泌早期子宮內(nèi)膜的核下空泡，F(xiàn)uhrman核級低，其中4例為1級，2例大部分區(qū)域為1級、局灶為2級。2例腫瘤間質(zhì)內(nèi)見局灶平滑肌樣細胞成分，在腫瘤實質(zhì)內(nèi)呈束狀穿插，形成平滑肌瘤樣結(jié)構(gòu)。6例腫瘤間質(zhì)內(nèi)均未見含鐵血黃素顆粒、泡沫樣組織細胞及砂粒體。6例均未見核分裂象及腫瘤性壞死，均未見血管侵犯。免疫組織化學(xué)染色顯示，6例腫瘤細胞均彌漫強表達CK7（圖2a）、CAⅨ、HIF-1α、高分子角蛋白、PAX-2、PAX-8及波形蛋白，其中CAⅨ呈腔面不著色，基底部側(cè)面著色，形成特征性的“杯狀”著色模式（圖2b）。Ki-67陽性指數(shù)低，約1%～5%。6例腫瘤細胞均不表達CD10、p504S及TFE3。間質(zhì)內(nèi)平滑肌樣梭形細胞彌漫強表達α-SMA。3例行FISH檢測，結(jié)果顯示均無第7和17號染色體的獲得，也無Y染色體及3p的缺失。

圖1 CCPRCC常規(guī)病理學(xué)檢查所見（a：大體觀；b：鏡下觀）

圖2 CCPRCC免疫組織化學(xué)染色所見（a：腫瘤細胞彌漫表達CK7；b：腫瘤細胞彌漫表達CAⅨ，呈特征的杯狀表達模式；EnVision法，×200）

2.2 隨訪3例患者獲得隨訪，隨訪時間7～16個月?；颊咝g(shù)后一般情況可，均無局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

CCPRCC為2016年WHO腎細胞癌分類中的一個新亞型[8]，結(jié)合文獻[1-5,9-10]，CCPRCC約占所有腎細胞癌的1%～4%，CCPRCC發(fā)病年齡18～93歲，中位年齡60歲，無明顯的性別傾向?；颊咭话銦o明顯的臨床癥狀，多為體檢偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤較小，平均直徑約2.5cm。腫瘤常單側(cè)單發(fā)，罕見多灶或雙側(cè)發(fā)生[1-2]。病理分期大部分為pT1期，罕見pT2期[1]。CCPRCC生物學(xué)行為呈惰性，截止目前文獻報道中，尚未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例[1-4,9-10]。CCPRCC可呈散發(fā)，也可伴隨終末腎病，或伴隨VHL綜合征[1-2,9,11]。本組6例CCPRCC，男4例，女2例，男性占優(yōu)勢。年齡45～70歲。4例患者無臨床癥狀，2例患者腰部酸脹不適。6例腫塊最大徑1.5～4.2cm，均為單發(fā)性腫瘤，無終末腎病史及VHL綜合征家族史。術(shù)后pTNM分期4例為pT1a期，2例為pT1b期。3例患者獲得隨訪，均無局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

大體上，腫瘤境界清楚，具有纖維性的包膜，切面常呈囊實性或?qū)嵭?，灰紅或灰黃灰白至黃褐色，通常無出血及壞死。組織學(xué)上，CCPRCC由數(shù)量不等的管狀腺泡狀、乳頭狀、囊狀、緞帶狀或?qū)嵭缘榷喾N形態(tài)結(jié)構(gòu)組成。腫瘤細胞溫和，立方形至低柱狀，具有豐富的透明胞質(zhì)。細胞核圓形或卵圓形，較為一致，遠離基底膜朝向管腔、腺泡、乳頭表面，呈整齊的單層線狀排列，形成核下空泡。Fuhrman核級低，1級或2級。腫瘤可以伴數(shù)量不等的平滑肌增生。腫瘤通常無壞死、神經(jīng)及脈管侵犯[1-2,9]。免疫表型：腫瘤細胞通常表達CK7、CAⅨ、HIF-1α、高分子角蛋白、PAX-2、PAX-8和波形蛋白，但不表達CD10、p504S和TFE3；Ki-67陽性指數(shù)通常＜5%[2-4]。其中CAⅨ呈腔面不著色，基底部側(cè)面著色，形成特征性的“杯狀”著色模式[12]。遺傳學(xué)上，CCPRCC無乳頭狀腎細胞癌的第7和17號染色體的獲得或Y染色體的缺失，也無透明細胞腎細胞癌的3p缺失、VHL基因突變或VHL啟動子甲基化[1,5,13]。本組3例分子遺傳學(xué)結(jié)果與文獻一致。

CCPRCC需要和具有透明細胞或乳頭狀結(jié)構(gòu)的腎癌相鑒別：（1）透明細胞腎細胞癌（CCRCC）：CCRCC腫塊切面常呈金黃色，常伴出血及壞死。CCRCC可有高級別的細胞核、腫瘤性壞死、脈管侵犯及特征性的纖細血管網(wǎng)，CCRCC瘤細胞彌漫表達CD10，不表達CK7，而CCPRCC則相反，且CAⅨ的著色與CCRCC不同，呈特征性的“杯狀”著色模式。遺傳學(xué)上，CCPRCC無CCRCC的3p缺失、VHL基因突變和VHL啟動子甲基化。（2）乳頭狀腎細胞癌（PRCC）：腫瘤的乳頭纖維血管軸心及間質(zhì)內(nèi)常見泡沫樣組織細胞及砂粒體，細胞核級別高，胞質(zhì)常為嗜酸性。PRCC表達p504S，偶可局灶表達CAⅨ。遺傳學(xué)上，CCPRCC無PRCC的第7和17號染色體的獲得和Y染色體的缺失。（3）Xp11.2易位性腎癌：好發(fā)于年輕人，腫瘤細胞大，胞質(zhì)嗜酸或透明，細胞核級別高，常可見壞死及砂粒體，無CCPRCC特征性的遠離基底膜排列方式。細胞核表達特異性標記TFE3。遺傳學(xué)上，可形成TFE3融合基因。

CCPRCC在組織學(xué)形態(tài)、免疫表型、分子遺傳學(xué)等方面都具有獨特的特征，其生物學(xué)行為呈惰性，認識該腫瘤，對正確診斷、臨床治療及預(yù)測預(yù)后具有重要意義。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.20.2016-2017

314000嘉興市第二醫(yī)院病理科（姚秀娟、張如意、于亞威）；嘉興市第一醫(yī)院病理科（陳祥義）

姚秀娟，E-mail:tuotuo1983@126.com

2016-12-01）

（本文編輯：陳麗）