吳云書

[摘要] 目的 分析肝硬化合并膽結(jié)石外科治療的臨床效果。方法 方便選擇該院自2010年5月—2015年5月收治的110例肝硬化合并膽結(jié)石患者，所有患者均給予手術(shù)治療，對(duì)治療效果、并發(fā)癥進(jìn)行觀察。結(jié)果 經(jīng)治療后，患者的有效率為91.82%（101/110）；手術(shù)所需時(shí)間為（54.39±9.38）min，術(shù)中出血量為（432.38±88.37）mL；經(jīng)治療后，患者ALT、AST及γ-GT指標(biāo)與治療前對(duì)比均有明顯下降（P<0.05）；治療后HBV-DNA、HBeAg陽(yáng)性率與治療前對(duì)比均有明顯下降（P<0.05）；術(shù)后有7例患者出現(xiàn)了切口感染，5例出現(xiàn)了上消化道出血，3例出現(xiàn)了腹腔積液，并發(fā)癥發(fā)生率為13.64%（15/110）。結(jié)論 給予肝硬化合并膽結(jié)石患者行手術(shù)治療，可將ALT、AST、γ-GT等指標(biāo)改善，療效顯著，值得使用。

[關(guān)鍵詞] 肝硬化；膽結(jié)石；外科手術(shù)；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R65 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）08（c）-0057-03

Clinical Effect of Surgical Treatment of Cirrhosis and Gall-stone

WU Yun-shu

Department of General Surgery， Sheyang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yancheng， Jiangsu Province， 224300 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of surgical treatment of cirrhosis and gall-stone. Methods Convenient selection 110 cases of patients with cirrhosis and gall-stone admitted and treated in our hospital from May 2010 to May 2015 were selected and treated with operation， and the treatment effect and complications were observed. Results After treatment， the effective rate， operation time needed and intraoperative bleeding amount of patients were respectively 91.82%（101/110）， （54.39±9.38）min and （432.38±88.37）mL， after treatment， the ALT， AST and γ-GT obviously decreased compared with those before treatment（P<0.05）， after treatment， the positive rates of HBV-DNA and HBeAg obviously decreased compared with those before treatment（P<0.05）， and there were 7 cases with incision infection after surgery and 5 cases with upper gastrointestinal hemorrhage and 3 cases with peritoneal effusion， and the incidence rate of complications was 13.64%（15/110）. Conclusion The operation treatment of cirrhosis and gall-stone patients can improve the ALT， AST， γ-GT， and the curative effect is obvious， which is worth application.

[Key words] Cirrhosis； Gall-stone； Surgical operation； Clinical effect

肝硬化會(huì)損害患者的肝功能，降低蛋白質(zhì)合成能力，且多有靜脈曲張的癥狀，行手術(shù)治療，會(huì)有很大的風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)中出血量較大，術(shù)后出現(xiàn)感染、消化道出血等并發(fā)癥[1]，致使臨床大夫多不選擇此類治療方式，但一直采取內(nèi)科治療，患者膽絞痛、黃疸及發(fā)熱等癥狀難以緩解?？尚懈骨荤R手術(shù)，此類手術(shù)既可以緩解患者的病情，在術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)率也較低，現(xiàn)方便選擇該院自2010年5月—2015年5月收治的110例肝硬化合并膽結(jié)石患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的110例肝硬化合并膽結(jié)石患者，其中男46例，女64例，年齡為30～70歲，平均年齡為（48.39±19.23）歲，其中34例為酒精性肝硬化，61例為病毒性肝硬化，15例為其它類型肝硬化；62例為膽總管結(jié)石，30例為單純膽囊結(jié)石，20例為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；Child-Pugh 肝功分級(jí)：49例為A級(jí)，40例為B級(jí)，21例為C級(jí)。

1.2 方法

所有患者在手術(shù)前將相關(guān)檢查做好，如血常規(guī)、B 超、肝功能檢查等，并采取保肝治療[2]。全麻下實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，在劍突下、臍上分別做一切口，長(zhǎng)度為1 cm，在右側(cè)肋緣2 cm鎖骨中線處切開一切口，長(zhǎng)度為0.5 cm，在右側(cè)肋緣下2 cm與腋前線處做一切口，長(zhǎng)度也為0.5 cm，將腔鏡器械置入；在術(shù)中根據(jù)患者具體病情采取不同的手術(shù)方式，有74例患者膽囊三角區(qū)域清晰，直接采取膽囊切除術(shù)；有15例患者為膽囊積液，對(duì)膽囊進(jìn)行減壓后切除膽囊；有14例患者膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清，且為多發(fā)性結(jié)石，將結(jié)石取出后切除膽囊；有7例患者膽囊三角粘連，實(shí)施順逆結(jié)合術(shù)或膽囊大部切除術(shù)后處理。術(shù)后注意引流。endprint

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

顯效：經(jīng)治療后，患者不再出現(xiàn)發(fā)熱、隱痛或上腹部飽脹等現(xiàn)象，影像學(xué)顯示肝膽內(nèi)不再有結(jié)石；有效：經(jīng)治療后，患者發(fā)熱、隱痛或上腹部飽脹等現(xiàn)象雖存在，但明顯好轉(zhuǎn)，影像學(xué)顯示肝膽內(nèi)基本不存有結(jié)石；無效：治療后，患者患者發(fā)熱、隱痛或上腹部飽脹等現(xiàn)象無明顯改善，影像學(xué)顯示肝膽內(nèi)仍有明顯的結(jié)石[3] 。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察患者術(shù)中出血量；②治療前后ALT、AST、γ-GT指標(biāo)及HBV-DNA、HBeAg陽(yáng)性率；③術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥情況

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，以（%）表示計(jì)數(shù)資料，以χ2檢驗(yàn)，以（x±s）表示計(jì)量資料，以t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

顯效79例，22例為有效，無效9例，有效率為91.82%（101/110）；手術(shù)所需時(shí)間為（54.39±9.38）min，術(shù)中出血量為（432.38±88.37）mL。在治療前ALT指標(biāo)為（111.24±9.37）IU/L，AST指標(biāo)為（148.93±8.38）IU/L，γ-GT指標(biāo)為（198.28±29.38）IU/L；治療后ALT、AST指標(biāo)分別為（59.83±6.33）IU/L、（72.31±7.92）IU/L，γ-GT指標(biāo)為（119.72±15.28）IU/L，由此可知，經(jīng)治療后，患者ALT、AST及γ-GT指標(biāo)與治療前對(duì)比均有明顯下降（P<0.05）。治療前有102例患者HBV-DNA陽(yáng)性，占92.75%，有110例患者HBeAg陽(yáng)性，占100.00%；治療后，有24例患者HBV-DNA陽(yáng)性，占21.82%，有8例患者HBeAg陽(yáng)性，占7.27%，治療后HBV-DNA、HBeAg陽(yáng)性率與治療前對(duì)比均有明顯下降（P<0.05）。術(shù)后有7例患者出現(xiàn)了切口感染，5例出現(xiàn)了上消化道出血，3例出現(xiàn)了腹腔積液，并發(fā)癥發(fā)生率為13.64%（15/110）。

3 討論

酒精性肝病，病毒性肝炎及循環(huán)衰竭等均可導(dǎo)致肝硬化，該疾病主要的臨床表現(xiàn)為門脈高壓（增加門靜脈系統(tǒng)阻力及門靜脈血流量）、肝功能減退等，其中前者主要表現(xiàn)：①脾大：脾因長(zhǎng)期淤血而大，上消化道大出血時(shí)，脾可以暫時(shí)縮小，甚至觸及不到，晚期脾大多伴有白細(xì)胞、血小板及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，稱脾功能亢進(jìn)；②食管和胃底靜脈曲張：出現(xiàn)破裂大出血的可能性較大；③腹壁靜脈曲張，臍靜脈重新開放，與副臍靜脈、腹壁靜脈等連接，在臍周和腹壁可見迂曲的靜脈，以臍為中心向上及下腹延伸，臍周靜脈出現(xiàn)異常明顯曲張者，外觀呈水母頭狀；④痔靜脈擴(kuò)張及腹水：大量腹水使腹部膨隆、腹壁繃緊發(fā)亮，狀如蛙腹，不利于患者的行走；后者主要表現(xiàn)為不規(guī)則低熱、消化不良、內(nèi)分泌紊亂、出血傾向及貧血（與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)及毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)）等。膽結(jié)石會(huì)出現(xiàn)膽絞痛、黃疸等癥狀。肝硬化患者易合并膽結(jié)石的具體原因有：① 肝硬化使得患者膽汁酸代謝受到影響，降低了酶的活性，進(jìn)而影響膽固醇溶解速度，致使結(jié)石發(fā)生的可能性較大[4]；② 肝硬化患者機(jī)體內(nèi)病毒可對(duì)膽管造成損害，將膽道阻塞，進(jìn)而出現(xiàn)結(jié)石；③ 肝硬化患者會(huì)影響脾臟功能，可升高機(jī)體內(nèi)非結(jié)合膽紅素的含量，出現(xiàn)結(jié)石[5]；④ 肝硬化患者，如肝炎病毒沒有控制住，淋巴濾泡就會(huì)形成，進(jìn)而損害膽管，將膽道阻塞，出現(xiàn)結(jié)石。另外，肝硬化可改變膽囊、膽管的位置，膽囊在肝組織間夾雜著，造成風(fēng)險(xiǎn)較大的解剖位置[6]。

肝硬化患者會(huì)損害患者的肝功能，降低組織蛋白的合成能力，因而對(duì)肝硬化合并膽結(jié)石患者行手術(shù)治療術(shù)中易出現(xiàn)出血的情況[7-8]。此次研究中，為將患者手術(shù)的耐受性提高，在進(jìn)行手術(shù)前對(duì)肝臟進(jìn)行保護(hù)（給予保肝藥物），采用Child-Pugh 肝功分級(jí)方法對(duì)肝功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，將患者的身體狀況進(jìn)行充分調(diào)整。在該次研究中，盡量不要在有嚴(yán)重瘢痕的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，在進(jìn)行分離時(shí)，如患者膽囊有粘連，使用電刀或電凝可預(yù)防出血，在將血管切開前將其關(guān)閉，可使用鈦夾；部分患者膽囊管較粗，在進(jìn)行分離時(shí)，單一鈦夾將其夾緊是做不到的，可先將一部分夾住，然后將夾畢的膽囊管剪開后將剩余部分的膽囊管重疊夾閉。在使用電凝進(jìn)行止血時(shí)如過分靠近組織，在電凝鏟移開組織時(shí)易造成組織牽拉出血，因而在止血時(shí)需與組織保持適宜距離。將膽囊進(jìn)行切除時(shí)，蠻力撕扯易造成損傷，需逐層進(jìn)行分離，在分離過程中注意觀察是否有較多的小血管出入，如有的話不可直接進(jìn)行電切，可先將其進(jìn)行夾畢（使用鈦夾）后進(jìn)行。110例患者術(shù)中出血量平均為（432.38±88.37）mL，手術(shù)時(shí)間為（54.39±9.38）min，由此可知，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中出血量是比較少的，手術(shù)時(shí)間也不算很長(zhǎng)，進(jìn)而證明了在術(shù)中的操作是比較完善的；在進(jìn)行治療前，患者的ALT、AST及γ-GT指標(biāo)均明顯高于正常范圍，經(jīng)治療后，所有指標(biāo)均有明顯下降，相對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后HBV-DNA、HBeAg陽(yáng)性率與治療前對(duì)比均有明顯下降（P<0.05），由此可知，經(jīng)治療后，患者的肝功能得到明顯改善；術(shù)后有15例患者出現(xiàn)了不良反應(yīng)，包括切口感染、上消化出血及腹腔積液，占13.64%，經(jīng)處理后，癥狀消失，由此可知，肝硬化合并膽結(jié)石患者行手術(shù)治療，術(shù)后有不良反應(yīng)的發(fā)生，但占比較低，且經(jīng)過處理后，癥狀消失，不影響整體治療效果。對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中有可能出現(xiàn)各種意外，如術(shù)者沒有豐富的經(jīng)驗(yàn)和過硬的技術(shù)是很難勝任此次手術(shù)的，如在術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者的Calot三角解剖位置不清，不可繼續(xù)采用腹腔鏡手術(shù)方法，而應(yīng)立即進(jìn)行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，該次研究中有2例患者出現(xiàn)了上述情況。術(shù)后，為緩解患者滲液較多的情況，要放置引流管，拔管時(shí)間根據(jù)患者的滲液情況決定，一般為術(shù)后3～7 d。

綜上所述，給予肝硬化合并膽結(jié)石患者行手術(shù)治療，可將ALT、AST、γ-GT等指標(biāo)改善，療效顯著，值得使用。

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（收稿日期：2017-05-19）endprint