朱曉娟+程靜+趙華

[摘要] 目的 探討子宮非典型息肉樣腺肌瘤（APA）臨床病理學(xué)特點及鑒別診斷。 方法 收集無錫市婦幼保健院2010年1月—2016年12月診斷的子宮非典型息肉樣腺肌瘤4例，分析其臨床表現(xiàn)，病理形態(tài)學(xué)特點及免疫組化結(jié)果，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。 結(jié)果4例患者年齡33～60歲，中位年齡38歲，臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)量增多。組織學(xué)特點為腺體不同程度增生，腺上皮伴異型，4例均伴鱗狀上皮化生，腺體周圍為增生的纖維肌瘤樣間質(zhì)細(xì)胞。2例行息肉切除或診刮術(shù)，1例行全子宮切除術(shù)，1例全子宮雙附件切除。3例術(shù)后隨訪6～33個月，均無瘤健在，1例失隨訪。 結(jié)論APA臨床少見，病理形態(tài)學(xué)需與高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌鑒別，總體臨床預(yù)后良好，少數(shù)可合并或發(fā)展為子宮內(nèi)膜腺癌，臨床應(yīng)根據(jù)年齡及有無生育要求制定治療方案，均應(yīng)密切隨訪。

[關(guān)鍵詞] 非典型息肉樣腺肌瘤；子宮內(nèi)膜腫瘤；癌；治療

[中圖分類號] R737 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）08（c）-0036-03

Clinical and Pathological Features of Atypical Polypoid Adenomyoma

ZHU Xiao-juan， CHENG Jing， ZHAO Hua

Department of Pathology， Wuxi Maternal and Infant Healthcare Hospital， Wuxi， Jiangsu Province， 214000 China

[Abstract] Objective To study the clinical pathologicla features and differential diagnosis of atypical polypoid adenomyoma. Methods 4 cases of patients with atypical polypoid adenomyoma diagnosed in our hospital from January 2010 to December 2016 were selected and the clinical manifestations， patholgoical morphological characters and immunohistochemical results were analyzed and the literatures were reviewed. Results Of 4 cases of patients， the age was 33-60 years old and the median age was 38 years old， and the clinial manifestations were the irregular vaginal bleeding or increased menstrual blood volume， the histological characteristics were different degress of gland hyperplasia and glandular epithelium with atypia， 4 cases were with squamous metaplasia and the hyperplastic inomyoma-like mesenchymal cells， 2 cases were with polypectomy or curettage， 1 case was with panhysterectomy， 1 case was with total hysterectomy and bilateral appendectomy， and 3 cases were followed up for 6 months to 33 months， no tumors and 1 case was lost to follow-up. Conclusion The APA in clinic is rare， and pathomorphology needs to be identified from well-differentiated endometrioid adenocarcinoma， and the total clinical prognosis is good， and some can be combined with or developed to the adenocarcinoma of endometrium， and we need to make the treatment plan accoridng to the age and whether they have reproductive requirements or not， and the close follow-up should be conducted.

[Key words] Atypical polypoid adenomyoma； Endometrial neoplasms； Cancer； Treatment

子宮非典型息肉樣腺肌瘤（atypical polypoid adenomyoma，APA），是一種少見的子宮息肉樣腫瘤，臨床常誤診為子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤、宮頸息肉。APA臨床多為良性經(jīng)過，但文獻(xiàn)報道部分病例會復(fù)發(fā)，部分病例可合并或發(fā)展為子宮內(nèi)膜腺癌。該文報道2010年1月—2016年12月在無錫市婦幼保健院病理科診斷的APA4例，旨在提高對其臨床病理學(xué)特點的認(rèn)識及鑒別診斷能力，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法endprint

收集無錫市婦幼保健院病理科2010年1月—2016年12月診斷的子宮非典型息肉樣腺肌瘤4例，所有標(biāo)本均用4%甲醛固定，石蠟包埋，4 μm切片，蘇木素-伊紅（HE ）染色，光鏡觀察。免疫組化采用EnVision兩步法。抗體SMA、Actin、ER、PR等試劑盒均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

例1：女，35歲，因月經(jīng)量增多1年就診，B超示子宮肌瘤，宮腔占位，入院行宮腔鏡下息肉切除。宮腔鏡：子宮側(cè)壁多枚息肉，大小直徑0.5～2 cm。例2：女，33歲，因陰道不規(guī)則流血門診行診刮術(shù)，其余資料不詳。例3：女，41歲，因子宮肌瘤入院手術(shù)，常規(guī)宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜多枚息肉，大小直徑0.5～1.5 cm×1 cm×1 cm，遂行息肉切除。例4：女，60歲，因子宮肌瘤入院行全子宮切除術(shù)。

2.2 病理檢查

2.2.1 肉眼觀察 例4子宮下段見帶蒂粘膜下腫瘤，大小3 cm×2 cm×2 cm，脫出宮頸口，腫瘤切面灰白色，略呈編織狀，質(zhì)韌。其余3例均為血塊及暗紅色膜樣碎組織。

2.2.2 鏡檢 腫瘤由子宮內(nèi)膜腺體及纖維肌性間質(zhì)組成，子宮內(nèi)膜腺體形態(tài)不規(guī)則且雜亂無章地排列，部分病例腺體稀疏，部分病例腺體擁擠，甚至呈瘤樣，類似于復(fù)雜型增生，但沒有篩狀增生，上皮可見乳頭狀增生。腺上皮復(fù)層柱狀，伴輕-中度異型，核仁可見。4例均伴鱗狀上皮化生，1例為成熟鱗化，3例為桑葚樣化生。間質(zhì)為纖維肌性，排列紊亂，部分病例胞質(zhì)紅染的平滑肌細(xì)胞明顯，常呈漩渦狀圍繞在腺體周圍。例4腫瘤周圍子宮內(nèi)膜組織伴高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，局灶浸潤淺肌層。

2.3 免疫組化結(jié)果

1例行免疫組化染色，間質(zhì)細(xì)胞SMA和Actin陽性，腺上皮ER和PR陽性。

2.4 隨訪資料

例1術(shù)后補充全子宮切除術(shù)，例4補充雙側(cè)附件切除術(shù)。例3失隨訪，其余3例隨訪6～33個月，均無瘤健在。

3 討論

APA于1981年由Mazur首先提出并命名，2014版WHO女性生殖器官腫瘤分類將其歸為混合性上皮-間葉腫瘤，定義為由纖維肌性間質(zhì)及其內(nèi)腺體構(gòu)成的腫瘤，這些腺體具有細(xì)胞學(xué)非典型性，結(jié)構(gòu)復(fù)雜[1]。目前普遍認(rèn)為APA的發(fā)生與雌激素水平升高相關(guān)，部分患者合并子宮肌瘤、肥胖、多囊卵巢綜合癥，與子宮內(nèi)膜癌具有相同的危險因素。分子病理研究還發(fā)現(xiàn)，部分APA與復(fù)雜性不典型子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜腺癌具有相同的基因改變，如MLH-1啟動子超甲基化、微衛(wèi)星不穩(wěn)定等[2]。臨床APA多見于絕經(jīng)前女性，該文4例患者僅1例為絕經(jīng)后，中位年齡38歲，與文獻(xiàn)相符。患者臨床多表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血以及不孕癥，超聲或?qū)m腔鏡檢查顯示息肉或粘膜下肌瘤，通常單發(fā)位于子宮下段，但是國內(nèi)報道的位于子宮體的也不在少數(shù)[3-4]。該文1例患者腫瘤位于子宮下段，2例位于宮體，1例部位不詳。病理檢查大體標(biāo)本上，腫瘤多呈息肉樣突向?qū)m腔，體積較大者似粘膜下肌瘤，切面灰白色，質(zhì)韌。組織形態(tài)學(xué)典型的APA纖維肌性間質(zhì)明顯，腺體稀疏且雜亂無章地排列，腺體形態(tài)不規(guī)則，分枝狀，可伴有擴張，局部可見腺體擁擠、成簇排列，上皮通常假復(fù)層，細(xì)胞輕-中度異型，核仁可見，大多數(shù)病例存在特定的組織學(xué)特征：桑葚樣化生。該文4例3例伴桑葚樣化生，1例伴成熟鱗化。部分APA病例中有明顯的腺體擁擠現(xiàn)象，腺體間缺乏間質(zhì)，呈“背靠背”結(jié)構(gòu)，以至于與高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌無法區(qū)分，Longacre等[5]建議對這類病變采用“有低度惡性潛能的非典型息肉樣腺肌瘤”（APA-LMP）的命名，以提示病變有局部侵襲和復(fù)發(fā)的可能。然而由于在病理實踐中不好把握以及會給臨床醫(yī)生帶來疑惑，該名稱沒有得到廣泛運用。目前有學(xué)者建議將APA中存在典型高分化癌區(qū)域的病變診斷為APA內(nèi)癌變，有利于臨床醫(yī)師制定更佳的診療方案[6]。

APA的鑒別診斷主要是子宮內(nèi)膜癌浸潤肌層，因為形態(tài)上均為交錯排列的平滑肌內(nèi)見異型腺體，尤其在刮宮標(biāo)本中組織破碎，APA的息肉樣結(jié)構(gòu)不明顯，更難鑒別。免疫組化對鑒別診斷幫助不大，間質(zhì)均SMA和Actin陽性。APA通常見于年輕女性，腺體較稀疏，細(xì)胞異型性輕-中度，可見鱗化；子宮內(nèi)膜癌浸潤肌層通常見于老年女性，腺體密集，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，可呈篩狀、實性，細(xì)胞異型性明顯。APA內(nèi)纖維肌性間質(zhì)排列紊亂，而子宮內(nèi)膜癌浸潤肌層中的平滑肌排列有序，無明顯增生。

傳統(tǒng)上認(rèn)為APA是一種良性腫瘤，部分有復(fù)發(fā)的可能。Heatley等[7]對英文文獻(xiàn)報道的136例APA進(jìn)行總結(jié)，其復(fù)發(fā)率為30.1%，部分患者腫瘤持續(xù)存在，APA伴發(fā)子宮內(nèi)膜癌的比例為8.8%，包括APA內(nèi)癌變及APA周圍子宮內(nèi)膜癌。研究還發(fā)現(xiàn)，APA患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的平均風(fēng)險為8.8%，遠(yuǎn)高于子宮內(nèi)膜息肉（0.8%），但低于復(fù)雜性不典型子宮內(nèi)膜增生（45%）。近年來陸續(xù)有APA伴發(fā)子宮內(nèi)膜癌以及APA術(shù)后進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的報道[8]，這些結(jié)果證明至少部分APA是與子宮內(nèi)膜癌相關(guān)的。盡管如此，Longacre[5]報道的 APA-LMP中有4例保守治療后妊娠，復(fù)發(fā)和局部侵襲者臨床病程進(jìn)展緩和，未見深肌層浸潤的病變，隨訪所有病例均健在（平均25.2個月），目前尚無因APA直接致死的報道。

因此對希望保留生育能力的年輕女性，可采取單純腫瘤切除，為了防止復(fù)發(fā)，徹底腫物切除是必要的。絕經(jīng)后女性，子宮切除是最佳治療方案。對于病理形態(tài)學(xué)復(fù)雜者，術(shù)后可輔助藥物治療，所有病例均應(yīng)術(shù)后密切隨訪。

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（收稿日期：2017-05-19）endprint