孫琳婧　吳瑞青　楊擁軍　唐錦榮　繆永輝　仇惠斌

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)后腹腔鏡手術(shù)中降低CO2氣腹壓力對(duì)老年患者血管內(nèi)皮細(xì)胞的影響。方法 方便選取該院2014年10月—2016年6月收治的期行后腹腔鏡下泌尿外科手術(shù)患者60例，隨機(jī)均分為A、B兩組，A組氣腹壓力14 mmHg；B組氣腹壓力11 mmHg。于氣腹前（T0）、氣腹后30 min（T1）、60 min（T2）、氣腹結(jié)束后30 min（T3）記錄HR、MAP、CVP、Ppeak，并測(cè)定pH值、PaCO2。并抽取肘靜脈血，測(cè)定T0、T3以及術(shù)后24 h（T4）血管性血友病因子（vWF）、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、P選擇素（PS）。結(jié)果 A組的CVP、Ppeak、PaCO2及pH值相比與B組在T1、T2和T3分別多出4.82%、16.67%和18.06%。A組vWF、TM、PS和DD在T3均明顯升高，分別高出B組22.14%、25.22%、25.30%和92.78%（P<0.05）。結(jié)論 后腹腔鏡術(shù)中氣腹壓力11 mmHg比14 mmHg能有效減小對(duì)老年患者血管內(nèi)皮的損傷。

[關(guān)鍵詞] 氣腹；泌尿外科手術(shù)；血管內(nèi)皮細(xì)胞；深靜脈血栓

[中圖分類(lèi)號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）09（b）-0028-03

[Abstract] Objective This paper tries to evaluate effect of reducing CO2 pneumoperitoneum pressure on vascular endothelial cells in elderly patients undergoing retroperitoneal operation. Methods 60 patients undergoing retroperitoneoscopic operation in urology surgery in this hospital from October 2014 to June 2016 were convenient selection randomly divided into two groups， pneumoperitoneum pressure of 14 mmHg （group A） and 11 mmHg （group B）. The HR， MAP， CVP， Ppeak，pH，PaCO2 were recorded after intubation and before induction of pneumoperioneum （T0）， and 30 min（T1）， 60 min（T2） after pneumoperioneum， and 30 min after deflation （T3）. Venous blood samples were obtained at T0， T3 and 24h after surgery（T4） for measurement of vWF， PS， TM. Results The CVP， Ppeak， PaCO2， and pH values in group A were 4.82%， 16.67%， and 18.06%， higher than group B in T1，T2， and T3 respectively. In group A， vWF， TM， PS and DD increased at the end of T3， higher than those in group B， 22.14%， 25.22%， 25.30% and 92.78%（P<0.05）， higher than that of group B respectively. Conclusion Pneumoperitoneum pressure 11 mmHg is effective in reducing damage on the blood vessel endothelium than 14 mmHg of elderly patients undergoing retropeitoneoscpic.

[Key words] Pneumoperitoneum； Urologic surgery； Vascular endothelial cell； Deep venous thrombosis

后腹腔鏡手術(shù)作因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，在泌尿外科應(yīng)用愈加廣泛。但術(shù)中建立CO2氣腹為高壓灌注，較容易引起機(jī)體高碳酸血癥[1]。以往研究中，后腹腔鏡手術(shù)中降低CO2氣腹壓力能緩解對(duì)老年患者動(dòng)脈血?dú)夂脱鲃?dòng)力學(xué)的不良影響，減少老年患者皮下氣腫的發(fā)生率[2]。該研究方便選取該院2014年10月—2016年6月收治的后腹腔鏡下泌尿外科手術(shù)老年患者60例，研究全麻下后腹腔鏡手術(shù)中降低CO2氣腹壓力對(duì)老年患者血管內(nèi)皮細(xì)胞的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院擇期行后腹腔鏡下泌尿外科手術(shù)老年患者60例，男34例，女26例，ASA I級(jí)或Ⅱ級(jí)，年齡65～79歲，體重56～83 kg，BMI 19～27 kg/m2，無(wú)糖尿病、高血壓病史，術(shù)前出凝血功能正常。隨機(jī)分為A、B組，每組30例。A組男18例，女12例，平均年齡（70.3±4.5）歲，平均體重（65.6±6.3）kg，氣腹時(shí)間（62.5±5.5）min，術(shù)中出血量（174±59）mL；B組男16例，女14例，平均年齡（68.6±3.2）歲，平均體重（62.2±5.4）kg，術(shù)中出血量（168±48）mL。兩組患者一般資料、氣腹時(shí)間及術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法及手術(shù) 麻醉由同一組麻醉師操作。麻醉前30 min肌肉注射長(zhǎng)托寧（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020606）1 mg、咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025）0.1 mg/kg。患者入室后開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)ECG、HR、MAP和BIS。全麻誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字J20110059）1.5～2.0 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg、呼吸頻率12次/min，I：E=1：2，根據(jù)PETCO2濃度調(diào)整通氣量，氣腹前維持PETCO2（35±5）mmHg。兩組患者行均經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺測(cè)CVP。麻醉維持給予2%七氟烷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20040772）持續(xù)吸入，術(shù)中BIS維持在50～60。endprint

患者取側(cè)臥折刀位，術(shù)者于腋中線髂嵴上2 cm處作一切口，鈍性分離至腰背筋膜處插入一氣囊，注入500 mL空氣，擴(kuò)張5 min后放氣取出氣囊，置入Trocar，全層縫合Trocar兩側(cè)腹壁避免漏氣。建立氣腹，A組氣腹壓力14 mmHg，B組11 mmHg。氣腹后根據(jù)PETCO2調(diào)整通氣量，維持PETCO2 35～45 mmHg。如出現(xiàn)氣腹壓力、預(yù)設(shè)呼吸參數(shù)不能維持PETCO2的患者，檢查患者是否出現(xiàn)皮下氣腫，如仍不能維持PETCO2，則應(yīng)調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)。

1.2.2 觀測(cè)指標(biāo) 于氣腹前（T0）、氣腹后30 min（T1）、氣腹后60 min（T2）、氣腹結(jié)束后30 min（T3）抽取橈動(dòng)脈血行血?dú)夥治?，檢測(cè)pH值和PaCO2，并抽取肘靜脈血5 mL，加入含有EDTA-2K抗凝劑的試管中，標(biāo)本于室溫放置2 h后1 000 g離心20 min，取上清置于-20℃冰箱保存，測(cè)定T0、T3以及術(shù)后24 h（T4）的VWF、TM、PS。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與T0比較，兩組CVP、Ppeak和PaCO2在T1、T2時(shí)均明顯升高，pH值明顯降低（P<0.05）。與A組比較，B組在T2、T3時(shí)CVP、Ppeak均明顯降低（P<0.05）。見(jiàn)表1、表2。

3 討論

后腹腔鏡手術(shù)中DVT形成的高危因素有：CO2氣腹、手術(shù)體位、血液凝固性的改變及全身麻醉[3]。徐紅[4]發(fā)現(xiàn)8、12 mmHg和16 mmHg下肢靜脈血流量分別為（10.20±2.14）、（9.83±1.76）和（8.24±1.12），與氣腹壓力的影響成正相關(guān)，與該文研究相符。在該研究中，A組的CVP、Ppeak、PaCO2及pH值相比與B組在T1、T2和T3分別多出4.82%、16.67%和18.06%，發(fā)現(xiàn)較高的氣腹壓力（14 mmHg）對(duì)患者CVP、Ppeak、PaCO2及pH值影響大且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

血管內(nèi)皮損傷是DVT形成的首要因素[5]。該研究選用vWF、TM和PS 3個(gè)指標(biāo)來(lái)觀察降低氣腹壓力對(duì)老年患者血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷情況。研究顯示，A組vWF、TM、PS指標(biāo)物在T3時(shí)均明顯升高，分別高出B組22.14%、25.22%和25.30%，T4時(shí)的數(shù)值雖較T3略有所下降，但仍明顯高于術(shù)前。說(shuō)明后腹腔鏡手術(shù)對(duì)老年患者血管內(nèi)皮細(xì)胞有損傷，原因或?yàn)椋孩貱O2興奮交感神經(jīng)，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙[6]，vWF等合成增多[7]；②CO2氣腹導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)微撕裂，誘發(fā)凝血過(guò)程；③CO2氣腹致腹內(nèi)壓升高，使內(nèi)臟血流減少而缺氧缺血，又產(chǎn)生再灌注損傷[8]，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放TM、vWF、PS；④引致高碳酸血癥或酸中毒，也可引起內(nèi)皮功能紊亂[9-10]。

在老年患者進(jìn)行后腹腔鏡手術(shù)時(shí)務(wù)必要重視術(shù)后DVT的防范。該研究證實(shí)降低后腹腔鏡手術(shù)氣腹壓力有助于降低對(duì)老年患者血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。

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（收稿日期：2017-06-15）endprint