楊憲法++馬貴

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.25.075

[摘要] 目的 比較微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）和輸尿管硬鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果。方法 方便選取無(wú)錫二院2014年1月—2016年3月收治的輸尿管上段結(jié)石的64例患者按就診編號(hào)隨機(jī)分為觀察組（n=32）與對(duì)照組（n=32），觀察組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，對(duì)照組給予輸尿管硬鏡取石術(shù)，比較兩次臨床療效。結(jié)果 兩組患者術(shù)中出血量對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，住院時(shí)間少于對(duì)照組，碎石成功率、術(shù)后7、30 d結(jié)石清除率均高于對(duì)照組，隨訪(fǎng)無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)，顯著低于對(duì)照組的12.50%，以上對(duì)比差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；同時(shí)觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為18.72%，對(duì)照組為21.88%，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 MPCNL治療輸尿管上段結(jié)石能顯著提高碎石率，減少結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；輸尿管硬鏡碎石術(shù)；輸尿管上段結(jié)石

[中圖分類(lèi)號(hào)] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）09（a）-0075-03

Clinical Comparison of Two Surgical Treatments for Upper Ureteral Calculi

YANG Xian-fa， MA Gui

Department of Urology Surgery， the Second Peoples Hospital of Wuxi， Wuxi， Jiangsu Province， 214000 China

[Abstract] Objective This paper tries to compare the clinical effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） and ureteroscopic lithotripsy in the treatment of upper ureteral calculi. Methods Convenient selection a total of 64 patients with upper ureteral calculi treated in the Second Hospital of Wuxi from January 2014 to March 2016 were randomly divided into the observation group （n=32） and the control group （n=32） according to the order of treatment. The observation group was treated by MPCNL， while the control group was treated by ureteroscopic lithotripsy. The clinical efficacy was compared between the two groups. Results There was no significant difference in intraoperative blood loss between the two groups（P>0.05）. The operation time in the observation group was longer than that in the control group， the hospitalization time was shorter than the control group， the success rate of lithotripsy， 7 days and 30 days of postoperative stone clear rates were higher than those of the control group； the no recurrence in the observation group during follow-up was lower than that in the control group of 12.50%， the above differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the observation group was 18.72%， while that in the control group was 21.88%， so the difference was not significant （P>0.05）. Conclusion The application of MPCNL in the treatment of upper ureteral calculi can significantly improve the stone clearance rate and reduce the recurrence of calculi.

[Key words] Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Ureteroscopic lithotripsy； Upper ureteral calculi

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病，以絞痛和血尿?yàn)榛九R床癥狀，常并發(fā)梗阻及感染，甚至引發(fā)腎積水[1]。臨床治療輸尿管上段結(jié)石的手段較多，一般先行保守治療，如控制泌尿感染、大量飲水、飲食護(hù)理配合排石治療等，但對(duì)于部分保守治療無(wú)效患者仍需手術(shù)治療，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)方式也日漸完善[2]，鑒于此，該研究方便選取無(wú)錫二院自2014年1月—2016年3月收治的輸尿管上段結(jié)石患者64例，并著重探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）和輸尿管硬鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效，旨在為醫(yī)者制定合適的手術(shù)方案提供一定的臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究方便選取無(wú)錫二院收治的輸尿管上段結(jié)石患者64例，按就診編號(hào)隨機(jī)分為觀察組（n=32）與對(duì)照組（n=32）。其中觀察組男19例，女13例，年齡43～65歲，平均（51.07±10.98）歲，結(jié)石直徑為1.3～3.0 cm，平均（2.10±0.68）cm，左側(cè)結(jié)石18例，右側(cè)結(jié)石14例，合并腎積水10例，其中13例曾行體外沖擊波碎石（ESWL）；對(duì)照組男18例，女14例，年齡44～63歲，平均（52.17±11.01）歲，結(jié)石直徑為1.2～2.9 cm，平均（2.07±0.66）cm，左側(cè)結(jié)石15例，右側(cè)結(jié)石17例，合并腎積水9例，15例有ESWL史，兩組患者性別、年齡、結(jié)石直徑、治療史等基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行研究對(duì)比。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合輸尿管上段結(jié)石指征[3]；最大結(jié)石直徑≥1.5 cm；經(jīng)保守治療無(wú)效；符合輸尿管上段結(jié)石手術(shù)指征；該研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)；患者均知曉研究?jī)?nèi)容并自愿簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管梗阻；嚴(yán)重肝腎功能障礙；妊娠期婦女；依從性不佳患者；有明顯手術(shù)禁忌證患者；不愿配合手術(shù)治療患者。

1.3 方法

所有患者均在感染、并發(fā)癥等對(duì)癥治療后擇期手術(shù)，觀察組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL），具體操作如下：全麻后以逆行方式于患側(cè)輸尿管將F5導(dǎo)管置入輸尿管上段，導(dǎo)尿管留置完畢后再取俯臥位并充分暴露手術(shù)區(qū)域，依據(jù)超聲定位確認(rèn)穿刺點(diǎn)，以針芯有尿液溢出為穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)。再通過(guò)針鞘將斑馬導(dǎo)絲引入，并采用筋膜擴(kuò)張管擴(kuò)張穿刺通道，擴(kuò)張完畢后退出擴(kuò)張管并留置工作通道，于工作通道置入輸尿管鏡，采用氣壓彈道碎石術(shù)碎石，對(duì)部分不能直接鉗夾排除的碎石可進(jìn)行沖洗，術(shù)后留置16F腎造瘺管及F5雙J管。對(duì)照組則采用輸尿管硬鏡碎石術(shù)，麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉，輸尿?qū)Ч艿牧糁梅绞絽⒄沼^察組，輸尿?qū)Ч芰糁猛戤吅髮⑤斈蚬苡茬R沿導(dǎo)管進(jìn)入輸尿管上段，采用氣壓彈道碎石術(shù)處理碎石，體積較大結(jié)石可用鉗夾排出，其他小塊結(jié)石可沖洗排出，術(shù)畢留置F5雙J管。兩組患者均于術(shù)后2 d行腹部平片檢查，若無(wú)結(jié)石殘余，腎造瘺管留置5 d、F5雙J管留置2周后均可拔出。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量、住院時(shí)間，結(jié)石清除相關(guān)情況，包括碎石成功率、術(shù)后7、30 d結(jié)石排除情況及術(shù)后1年結(jié)石復(fù)發(fā)率，并統(tǒng)計(jì)住院期間并發(fā)癥發(fā)生率。其中術(shù)后30 d結(jié)石排除情況及術(shù)后1年結(jié)石復(fù)發(fā)情況均通過(guò)門(mén)診或電話(huà)隨訪(fǎng)的方式獲得。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)采用（x±s）或[n（%）]表示，對(duì)照比較行t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，住院時(shí)間少于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組患者術(shù)中出血量對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者結(jié)石清除相關(guān)情況對(duì)比

觀察組碎石成功率、術(shù)后7、30 d結(jié)石清除率均高于對(duì)照組，隨訪(fǎng)無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)，顯著低于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為18.72%，對(duì)照組為21.88%，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

輸尿管結(jié)石作為泌尿外科中極為常見(jiàn)的尿路結(jié)石疾病，其治療方式較為繁多，以ESWL、輸尿管硬鏡碎石術(shù)使用最為廣譜，ESWL和輸尿管硬鏡碎石術(shù)對(duì)機(jī)體均無(wú)任何實(shí)質(zhì)性損傷，無(wú)需任何穿刺點(diǎn)[4]，但有數(shù)據(jù)表明，針對(duì)<1 cm的小體積結(jié)石，ESWL的清除率僅為69%，且針對(duì)部分體質(zhì)量過(guò)高患者甚至可能出現(xiàn)結(jié)石定位困難，同時(shí)結(jié)石由機(jī)體自行排出體外，導(dǎo)致機(jī)體碎石殘余較多，多數(shù)患者經(jīng)ESWL后仍需再次手術(shù)治療[5]；而輸尿管硬鏡碎石術(shù)雖無(wú)需穿刺點(diǎn)，但其工作通道為機(jī)體自身腔道，針對(duì)輸尿管狹窄、結(jié)石部位下方輸尿管形態(tài)異?；颊?，輸尿管鏡無(wú)法觸及結(jié)石部位，且部分被肉芽組織覆蓋的結(jié)石，輸尿管鏡也不能很好反應(yīng)結(jié)石，同時(shí)在術(shù)后碎石沖洗過(guò)程直接在機(jī)體自身腔道完成，對(duì)機(jī)體損傷不可避免，因而輸尿管硬鏡碎石術(shù)后出現(xiàn)高熱或腰疼的病例時(shí)有發(fā)生。

而MPCNL則是傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的改良版，雖有效避免了傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)中腎出血、術(shù)后漏尿及腎皮質(zhì)的損傷，但臨床對(duì)該種術(shù)式仍存較大爭(zhēng)議，包括對(duì)技術(shù)及設(shè)備要求高、費(fèi)用高、術(shù)后易發(fā)生感染、高熱并發(fā)癥[6]。該研究中，將輸尿管硬鏡碎石術(shù)與MPCNL分別應(yīng)用至兩組輸尿管上段結(jié)石患者發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組[（95.43±11.05）min vs（66.45±15.83）min]、住院時(shí)間少于對(duì)照組[（7.73±2.04）d vs（8.84±1.98）d]，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組患者術(shù)中出血量[（26.33±1.28）mL vs（25.97±1.32）mL]對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與李應(yīng)忠等[6]的報(bào)道略有差異，其報(bào)道中所采用的手術(shù)方式與該研究抑制，但兩組患者手術(shù)時(shí)間分別為（54.0±7.9）min vs（52.8±7.1）min，較該研究的手術(shù)時(shí)間短，且兩組患者手術(shù)時(shí)間對(duì)比并差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析這可能與手術(shù)操作的熟練度有關(guān)，因MPCNL操作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)術(shù)者要求較高，因而造成不同醫(yī)師手術(shù)時(shí)長(zhǎng)的差異，也正因MPCNL操作相對(duì)復(fù)雜，故導(dǎo)致其手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，且其李應(yīng)忠等報(bào)道的行MPCNL手術(shù)的患者住院時(shí)間短于輸尿管硬鏡取石術(shù)手術(shù)患者，為（6.5±1.5）d vs（4.2±1.2）d，該研究結(jié)果相符；但程洪林等[7]的文獻(xiàn)報(bào)道指出，MPCNL手術(shù)組的住院時(shí)間短于輸尿管硬鏡取石手術(shù)組，這與該研究差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該研究分析可能是研究樣本量過(guò)少、或樣本選擇范圍相對(duì)狹窄所致，針對(duì)這一點(diǎn)爭(zhēng)論點(diǎn)，還需累積大量臨床治療經(jīng)驗(yàn)并進(jìn)行針對(duì)性探討。同時(shí)，觀察組碎石成功率高達(dá)100.00%、術(shù)后7、30 d結(jié)石清除率分別為96.87%、100.00%，顯著較對(duì)照組的81.25%、59.38%、78.13%高，且觀察組隨訪(fǎng)無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)，而對(duì)照組復(fù)發(fā)率高達(dá)12.50%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且雖有學(xué)者[8]認(rèn)為，采用MPCNL患者術(shù)后感染、高熱及腎出血風(fēng)險(xiǎn)較高，但該研究中，通過(guò)對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥情況發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為18.72%，對(duì)照組為21.88%，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與李應(yīng)忠等[6]（術(shù)后30 d時(shí)結(jié)石清除率對(duì)比為99.1% vs 83.6%、并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比為5.2% vs 7.3%）的研究相符，該研究認(rèn)為這與MPCNL手術(shù)視野相對(duì)較廣有關(guān)，針對(duì)輸尿管硬鏡無(wú)法觸及肉芽組織包裹的上段結(jié)石能有效碎石，使結(jié)石清除更徹底，且MPCNL工作通道相對(duì)較寬，不僅擴(kuò)大手術(shù)視野，便于操作，能直達(dá)結(jié)石部位，同時(shí)術(shù)中碎石過(guò)程均在工作通道內(nèi)完成，碎石可經(jīng)高壓沖洗直接引流至膀胱，且高壓沖洗產(chǎn)生的腎盂壓顯著低于輸尿管硬鏡碎石術(shù)，不易引起術(shù)后高熱、腰痛。

綜上所述，MPCNL安全性與輸尿管硬鏡一致，但其結(jié)石清除率較輸尿管硬鏡碎石術(shù)高，結(jié)石殘余少，術(shù)后不易復(fù)發(fā)，且行MPCNL時(shí)，熟練的手術(shù)操作及碎石技巧、針對(duì)性抗感染抗菌治療均能有效抑制術(shù)后感染及高熱癥狀，減少結(jié)石殘留。

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（收稿日期：2017-06-03）endprint