【摘要】 目的：探討C反應(yīng)蛋白對(duì)診斷老年人穿孔性闌尾炎的臨床價(jià)值。方法：選擇2015年7月1日-2016年6月30日實(shí)施腹腔鏡闌尾切除或開(kāi)腹闌尾切除術(shù)的71例老年患者作為研究對(duì)象。分析比較穿孔性闌尾炎（研究組）與非穿孔性闌尾炎（對(duì)照組）發(fā)病危險(xiǎn)因素及CRP水平。結(jié)果：logistic回歸分析顯示，致使穿孔闌尾炎患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素有三種，分別為糖尿病史、發(fā)病時(shí)間以及CRP，其中CRP是最主要的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。CRP最佳診斷截?cái)嘀?7 mg/L，敏感度為89.5%，特異度為96.2%，Youden指數(shù)為0.67。結(jié)論：CRP水平能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、評(píng)估老年人穿孔性闌尾炎的病情演變。

【關(guān)鍵詞】 穿孔性闌尾炎； C反應(yīng)蛋白； 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of C reactive protein in the diagnosis of perforated appendicitis in the elderly.Method：A total of 71 elderly patients undergoing laparoscopic appendectomy or open appendectomy were enrolled from July 1，2015 to June 30，2015.This study was conducted to compare the risk factors and CRP levels of perforated appendicitis（study group） and non-perforation appendicitis（control group）.Result：Logistic regression analysis showed that there were three main risk factors for the incidence of perforated appendicitis，including diabetes history，onset time and CRP，and CRP was the most important risk factor（P<0.05）.The best diagnostic cutoff value was 57 mg/L，the sensitivity was 89.5%，the specificity was 96.2%，and the Youden index was 0.67.Conclusion：CRP levels can be dynamically monitored to assess the evolution of perforated appendicitis in the elderly.

【Key words】 Perforated appendicitis； C reactive protein； Dynamic monitoring

First-authors address：Qingyuan Peoples Hospital，Qingyuan 511500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.010

急性闌尾炎屬于臨床中發(fā)病率較高的急腹癥。因誤診或患者未及時(shí)就醫(yī)等原因耽誤治療可進(jìn)展為急性化膿穿孔性闌尾炎，后果嚴(yán)重，尤其以老年人群更為普遍[1-2]。在各級(jí)醫(yī)院當(dāng)中老年穿孔性闌尾炎現(xiàn)象也十分的普遍。對(duì)此，要如何找到一種客觀的還能夠有效判斷老年急性闌尾炎患者是否會(huì)合并化膿穿孔的指標(biāo)十分重要[3]。如果患者出現(xiàn)了穿孔性闌尾炎，一般患者的右腹部就會(huì)有強(qiáng)烈的疼痛感，這將會(huì)對(duì)患者的身體健康產(chǎn)生很大的影響[4]。而且不及時(shí)進(jìn)行處理的話也很容易導(dǎo)致很多并發(fā)癥的出現(xiàn)。比如傷口感染、腹腔膿腫，嚴(yán)重的話還會(huì)導(dǎo)致患者感染性休克。對(duì)此，要強(qiáng)化對(duì)穿孔性闌尾炎的診斷十分的重要。C反應(yīng)蛋（C reactive protein，CRP）是一種具有較高靈敏度的急性期反應(yīng)蛋白，能夠有效反映集體炎癥以及損傷情況[5]。因此，為探究C反應(yīng)蛋白在老年急性闌尾炎患者中的診斷情況，探討C反應(yīng)蛋白診斷老年人化膿穿孔性闌尾炎的價(jià)值，為臨床判斷化膿穿孔闌尾炎提供敏感、可靠的指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院胃腸外科2015年7月1日-2016年6月30日的71例經(jīng)手術(shù)及病理確診為急性闌尾炎的老年患者的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<65歲、或伴有其他部位感染、或合并有心肌梗死、全身免疫性疾病、沒(méi)有實(shí)施C反應(yīng)蛋白檢查的患者。其中男41例，女30例，年齡65～89歲，平均（73.4±11.3）歲，患者發(fā)病時(shí)間到手術(shù)時(shí)間為12 h～3 d，平均16.9 h。

1.2 闌尾炎判斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中見(jiàn)闌尾全層壞疽穿孔并被術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)者即可診斷為化膿穿孔性闌尾炎，否則診斷為非穿孔性闌尾炎。

1.3 標(biāo)本檢測(cè)方法 全部病例術(shù)前均常規(guī)測(cè)定CRP及血常規(guī)，其中CRP測(cè)定采用免疫比濁法，使用C8000型檢測(cè)儀（美國(guó)雅培公司生產(chǎn)），試劑為羅氏公司C反應(yīng)蛋白檢測(cè)試劑盒，按步驟要求進(jìn)行操作。CRP正常值為0～8.2 mg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸分析，最終繪制受試者工作特征曲線（ROC）確定CRP診斷截?cái)嘀?、敏感度、特異度和Youden指數(shù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果分析 根據(jù)患者手術(shù)結(jié)果，其中壞疽穿孔性闌尾炎19例，化膿性闌尾炎29例，單純性闌尾炎23例，將52例非穿孔性闌尾炎患者設(shè)為對(duì)照組，19例穿孔性闌尾炎患者設(shè)為研究組，兩組的年齡、WBC計(jì)數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組的CRP、發(fā)病時(shí)間、糖尿病史例數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。endprint

2.2 logistic回歸分析 CRP、發(fā)病時(shí)間和糖尿病史是穿孔闌尾炎發(fā)病的危險(xiǎn)因素，其中最主要的危險(xiǎn)因素為CRP（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 CRP診斷價(jià)值 CRP診斷穿孔性闌尾炎的最佳截?cái)嘀禐?7 mg/L，此時(shí)的敏感度為89.5%，特異度為96.2%，Youden指數(shù)為0.67，見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 老年人穿孔性闌尾炎 老年人化膿穿孔性闌尾炎患者的主訴和體征常不典型，在常規(guī)的檢查當(dāng)中，患者的主要表現(xiàn)為腹痛、體溫上升以及白細(xì)胞水平反應(yīng)較慢等，此類患者疾病發(fā)展速度較快。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一般對(duì)老年人化膿性穿孔闌尾炎易出現(xiàn)誤診，而且誤診率可達(dá)到32.4%[6]。穿孔性闌尾炎是闌尾炎中的重癥，其發(fā)生和診治的延誤，使得切口感染、腹腔殘余膿腫及粘連性腸梗阻等并發(fā)癥更容易出現(xiàn)，并影響老年患者的康復(fù)和預(yù)后。臨床上，非穿孔性闌尾炎患者炎癥較為局限，全身炎癥反應(yīng)輕；而化膿穿孔性闌尾炎患者的由于闌尾壁壞死、穿孔，導(dǎo)致炎癥程度和范圍明顯擴(kuò)大。

3.2 C反應(yīng)蛋白 臨床中針對(duì)闌尾炎疾病的診斷，目前有多種方式，其中C反應(yīng)蛋白是其中一種主要的檢測(cè)方式。C反應(yīng)蛋白屬于感染、損傷時(shí)血漿中急性上升的蛋白質(zhì)，也叫急性蛋白[7]。這種蛋白質(zhì)具有激活補(bǔ)體和加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬作用，而且還能夠清除入侵機(jī)體的病原微生物和損傷、壞死以及凋亡的組織細(xì)胞。C反應(yīng)蛋白能夠與球菌細(xì)胞C多糖蛋白結(jié)合，具體表現(xiàn)為對(duì)炎癥處的反應(yīng)加以調(diào)節(jié)，并且對(duì)感染或創(chuàng)傷部位釋放出來(lái)的溶蛋白酶予以抵抗。當(dāng)人體患有感染性疾病很多炎癥物質(zhì)或組織損傷物體會(huì)侵入到人體血壓中，導(dǎo)致血液循環(huán)發(fā)生免疫反應(yīng)，對(duì)各類細(xì)胞因子加以刺激，并且在相關(guān)因素的介導(dǎo)下在肝臟內(nèi)形成C反應(yīng)蛋白，最終導(dǎo)致C反應(yīng)蛋白數(shù)值的上升。在天然的免疫過(guò)程當(dāng)中，C反應(yīng)蛋白可以說(shuō)發(fā)揮了很大的保護(hù)重要。C反應(yīng)蛋白主要是由肝臟合作的，正常人的血清當(dāng)中C反應(yīng)蛋白的含量很小。當(dāng)組織受損或者發(fā)生炎癥以及感染，又或者是腫瘤遭到破壞的時(shí)候，CRP在數(shù)個(gè)小時(shí)內(nèi)就會(huì)急劇的上升，上升可達(dá)到數(shù)倍甚至是數(shù)百倍。一般在2～3 d內(nèi)可以達(dá)到峰值，半衰期的時(shí)間一般為19 h。病情改善的時(shí)候就會(huì)逐漸減少。會(huì)快速恢復(fù)到正常值。這一點(diǎn)說(shuō)明CRP可以作為一項(xiàng)重要的臨床指標(biāo)，通過(guò)觀察其濃度的高低來(lái)對(duì)感染性疾病的狀況、嚴(yán)重程度有一個(gè)判斷，并且為疾病的治療提供參考。在陳國(guó)星[8]的研究中，對(duì)不同類型闌尾炎患者和健康人的CRP水平進(jìn)行了檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，闌尾炎患者的CRP水平均高于健康人，即甲乙丙均三組高于對(duì)照組，且甲乙丙三組的CRP水平呈現(xiàn)遞增的趨勢(shì)，而其中丙組（壞疽穿孔性闌尾炎）的CRP水平最高，認(rèn)為由此可見(jiàn)，C反應(yīng)蛋白在急性闌尾炎的診斷上，具有一定的運(yùn)用價(jià)值。

3.3 C反應(yīng)蛋白的臨床意義分析 C反應(yīng)蛋白可以說(shuō)是在急性期時(shí)相反應(yīng)的極其靈敏的指標(biāo)，在診斷和隨訪急性心肌梗死、傳染以及感染、炎癥和外科手術(shù)等中都可以用于診斷。從其臨床意義看，C反應(yīng)蛋白的臨床意義具體體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：（1）急性炎癥、組織損傷、手術(shù)后創(chuàng)傷、放射性創(chuàng)傷以及心肌梗死等疾病在發(fā)作后的數(shù)個(gè)小時(shí)，C反應(yīng)蛋白就會(huì)呈現(xiàn)數(shù)倍增長(zhǎng)的趨勢(shì)，當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)的時(shí)候，就會(huì)迅速下降且到正常范圍。反應(yīng)蛋白增加的幅度一般同感染的程度為正相關(guān)關(guān)系。（2）同炎癥因子的相關(guān)性一般體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：C反應(yīng)蛋白同其他的炎癥因子，諸如白細(xì)胞總數(shù)、紅細(xì)胞沉降以及多形核白細(xì)胞等都有密切的關(guān)系。其同WBC之間也呈現(xiàn)正相關(guān)的關(guān)系。當(dāng)患者疾病發(fā)作的時(shí)候，C反應(yīng)蛋白會(huì)比WBC更早上升，但是其恢復(fù)到正常范圍值也比其快，因此其敏感性是很高的[9-10]。（3）C反應(yīng)蛋白還可以用在細(xì)菌以及病毒感染的鑒別診斷中，當(dāng)發(fā)生炎癥的時(shí)候，其水平就會(huì)上升。病毒性感染的C反應(yīng)蛋白一般正常。濃度血癥C反應(yīng)蛋白會(huì)迅速的上升。血培養(yǎng)一般需要48 h，而且其陽(yáng)性率較低[11-12]。（4）一般而言，如果患者患有惡性腫瘤，那么其C反應(yīng)蛋白也會(huì)有很大程度的升高。比如，同AFP的聯(lián)合檢測(cè)可以在肝癌以及肝臟良性疾病當(dāng)中進(jìn)行鑒別診斷。對(duì)腫瘤治療和預(yù)后進(jìn)行測(cè)定后發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)前C反應(yīng)蛋白就會(huì)上升，經(jīng)過(guò)手術(shù)后就會(huì)下降，而且其反應(yīng)不會(huì)受到放療、化療或者皮質(zhì)激素的影響。在臨床上對(duì)腫瘤的進(jìn)程進(jìn)行評(píng)估有很大的作用[5，13]。（5）能對(duì)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。如果C反應(yīng)蛋白高于250 mg/L時(shí)，則可提示為廣泛壞死性胰腺炎。（6）用于區(qū)分細(xì)菌還是病毒感染，正常參考值：<10 mg/L；10～15 mg/L提示病毒感染，15 mg/L以上提示細(xì)菌感染[14-15]。

3.4 C反應(yīng)蛋白診斷老年人穿孔性闌尾炎的臨床價(jià)值分析 臨床上，傳統(tǒng)的對(duì)闌尾炎程度進(jìn)行判斷的方法主要是通過(guò)對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行。在實(shí)驗(yàn)室檢查中白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增高是診斷闌尾炎以及判斷闌尾炎嚴(yán)重程度的非常重要的指標(biāo)。當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加的時(shí)候闌尾炎的嚴(yán)重程度也就更嚴(yán)重，兩者為正相關(guān)。近來(lái)很多的研究結(jié)果也顯示，白細(xì)胞總數(shù)與闌尾炎的程度無(wú)明顯的相關(guān)[16]，尤其是在老年人和兒童。這可能是因?yàn)榘准?xì)胞計(jì)數(shù)受到患者個(gè)體因素的影響比較大，導(dǎo)致容易出現(xiàn)偏差有關(guān)。本研究中，穿孔性闌尾炎與非穿孔性闌尾炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為（15.30±6.32）×109/L、

（12.60±7.81）×109/L，表明白細(xì)胞與穿孔性闌尾炎無(wú)明顯相關(guān)性（P>0.05），與相關(guān)研究結(jié)論一致。雖然影像學(xué)診斷技術(shù)在進(jìn)步，但老年人化膿穿孔性闌尾炎仍是誤診率較高的疾病之一[17]。通過(guò)B超檢查，因?yàn)槿菀资艿饺藶橐蛩氐挠绊?，而且人為因素的影響一般較大，就會(huì)有客觀性差的問(wèn)題。通過(guò)CT進(jìn)行診斷，對(duì)闌尾炎的敏感度以及特異度都很高。但是，CT檢查操作并不是很方便而且費(fèi)用也較高[13]。本研究結(jié)果示，疑似急性闌尾炎且CRP>57 mg/L，其穿孔性闌尾炎診斷的敏感度為89.5%，特異度為96.2%，診斷價(jià)值已同CT基本相當(dāng)[11]。C反應(yīng)蛋白是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，能夠反映全身炎癥和組織損傷非常敏感的指標(biāo)，能夠直接表達(dá)病理過(guò)程中刺激血清CRP產(chǎn)生的強(qiáng)度，其與組織損傷修復(fù)后的程度有著非常密切的關(guān)系。正常人的血清中僅含有微量CRP，但是當(dāng)機(jī)體受到感染時(shí)血清CRP會(huì)在數(shù)小時(shí)內(nèi)升高可達(dá)到正常值的數(shù)倍甚至數(shù)十倍，當(dāng)人體病理狀態(tài)得到恢復(fù)時(shí)CRP的含量又會(huì)回到正常值。CRP由于不會(huì)受到常用的抗炎或免疫抑制劑的直接影響，也不會(huì)受到發(fā)熱、白細(xì)胞增加等多種因素的影響，因此在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但是臨床中也有研究顯示在慢性闌尾炎手術(shù)后CRP會(huì)出現(xiàn)升高的情況，這可能是因?yàn)槁躁@尾炎屬于創(chuàng)傷性手術(shù)的一種，也會(huì)引起人體機(jī)體免疫功能的變化。臨床中關(guān)于這一點(diǎn)仍然需要深入研究。在梁建忠等[12]的研究中，其在2008年endprint