摘 要 目的：對網(wǎng)絡環(huán)境下病案統(tǒng)計工作所面臨問題進行剖析，分析網(wǎng)絡數(shù)據(jù)的優(yōu)缺點，促進網(wǎng)絡數(shù)據(jù)在現(xiàn)代醫(yī)院病案統(tǒng)計中的良好應用，同時也使網(wǎng)絡環(huán)境更完善。方法：闡述網(wǎng)絡數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)計工作中體現(xiàn)的各種優(yōu)勢和暴露的一些問題。結果：醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡化的實現(xiàn)，促進了醫(yī)院病案統(tǒng)計的現(xiàn)代化建設，但網(wǎng)絡數(shù)據(jù)在實際應用中還有待完善，部門與部門之間存在許多不協(xié)調的地方，致使病案統(tǒng)計信息不準確。結論：要使統(tǒng)計工作在網(wǎng)絡環(huán)境下更好地發(fā)揮作用，應加強病案質量監(jiān)控，對各網(wǎng)點的人員進行綜合素質培訓，有針對性地采取措施，逐步完善網(wǎng)絡數(shù)據(jù)在統(tǒng)計工作中的應用，選擇較完善的網(wǎng)絡軟件。

關鍵詞 網(wǎng)絡環(huán)境 病案首頁 病案質量 統(tǒng)計信息

隨著計算機網(wǎng)絡的廣泛應用，醫(yī)院各個部門逐步實現(xiàn)了網(wǎng)絡資源共享，特別是病案統(tǒng)計工作由原來的手工、半手工單機運行模式過渡到了自動、半自動化的網(wǎng)絡運行模式。這個過渡對醫(yī)院病案統(tǒng)計工作的影響特別突出。原有的病案統(tǒng)計工作模式，原始數(shù)據(jù)采集、錄入、檢查、匯總等工作均由病案統(tǒng)計部門獨立完成，而網(wǎng)絡環(huán)境下的病案統(tǒng)計工作模式，則是通過對醫(yī)院網(wǎng)絡信息資源的共享來完成。由于網(wǎng)絡涉及各部門中的各個環(huán)節(jié)，要確保病案統(tǒng)計信息的準確性，需要各部門相互協(xié)作和共同努力來實現(xiàn)。部門與部門之間存在著許多不協(xié)調的地方。如何做好過渡工作，使統(tǒng)計工作在網(wǎng)絡環(huán)境中更好地發(fā)揮作用，同時使網(wǎng)絡管理系統(tǒng)順利運行，是病案統(tǒng)計工作所面臨的新問題?，F(xiàn)就筆者的實踐談一談聯(lián)網(wǎng)后出現(xiàn)的一些問題及想法。

一、網(wǎng)絡數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)計工作中體現(xiàn)的優(yōu)點

醫(yī)院信息網(wǎng)絡的建立為統(tǒng)計工作提供了廣泛大量的動態(tài)信息，通過智能化的技術可將這些網(wǎng)絡數(shù)據(jù)轉化為可以度量的數(shù)字數(shù)據(jù)，經(jīng)過匯總、加工、分析、利用，為醫(yī)院管理決策服務，相對于傳統(tǒng)途徑獲得的數(shù)據(jù)來說，網(wǎng)絡數(shù)據(jù)具有以下優(yōu)點：

第一，數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡化，可以使數(shù)據(jù)的使用實現(xiàn)隨機化。

第二，數(shù)據(jù)信息量大，以數(shù)據(jù)庫方式保存便于用科學方法進行分析評價和動態(tài)管理。

第三，數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡傳輸，有利于醫(yī)院管理者實時監(jiān)控和動態(tài)管理。

第四，完整追蹤病人在住院期間的整個醫(yī)療過程。

第五，全數(shù)據(jù)庫保存可與其他軟件形成接口，有利于數(shù)據(jù)的資源共享。

二、網(wǎng)絡環(huán)境下病案統(tǒng)計工作所面臨的問題

第一，統(tǒng)計數(shù)據(jù)不夠準確。病案是病人的醫(yī)療檔案，是醫(yī)務人員醫(yī)療活動和患者病情發(fā)展經(jīng)過的客觀記錄，具有醫(yī)療、教學、科研、法律、保險等多方面的重要價值。尤其是在新的《醫(yī)療事故處理條例》出臺后，實行舉證責任倒置，病案作為處理醫(yī)療事故爭議的重要法律依據(jù)，更增加了其重要性。但是病案目前存在的主要問題是病案首頁不完整或不正確。比如住院號錯寫或漏寫，首頁姓名與續(xù)頁不符，身份證、地址、聯(lián)系人不詳；出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切，主次診斷不分，病名不規(guī)范，中英文混寫等；病史描寫內容過于簡單或病史描寫不確切，醫(yī)學術語少，主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致等。病案質量控制制度每所醫(yī)院都有，一般都是獎得多、罰得少，主要是怕得罪人，有的獎罰力度較大，但執(zhí)行不力。從網(wǎng)上得到的數(shù)據(jù)來自于各個工作站點，操作若沒有按系統(tǒng)要求進行或者稍有疏忽，都會造成統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)不準。這也是影響病案質量提高的一個方面。

一是基本信息。由住院處錄入基本信息，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)等，有些醫(yī)生開入院通知單時，對病人的基本信息詢問不詳細，遺漏部分信息，以致在住院處辦入院手續(xù)時無法準確錄入；住院處工作人員在辦理入院手續(xù)時，常將出生年月、性別等信息錄錯，如成人錄成兒童的年齡，女性錄成男性，直接影響了國際疾病分類報表數(shù)據(jù)的準確性。

二是出院診斷信息。醫(yī)生工作站錄入，出院診斷信息是對疾病進行編碼的唯一依據(jù)，應按ICD-10的規(guī)定填寫。有些醫(yī)生在填寫時主次診斷顛倒，順序混亂，不按規(guī)范名稱填寫。例如，某病人患多種疾病，有些病經(jīng)治療好轉，但最后因某種疾病死亡，有些醫(yī)生在填寫出院診斷時，將使病人致死的疾病填在其他診斷上，而將好轉疾病填在主要診斷上。統(tǒng)計數(shù)據(jù)嚴重失實。

三是療效信息。出院情況是評價醫(yī)院醫(yī)療質量的標準之一。部分醫(yī)生對療效中的“其他”概念模糊，正常分娩及人工流產(chǎn)等入院的非病人的療效填寫成“治愈”；而把有剖宮產(chǎn)指征病人的療效填寫成“其他”；還有些醫(yī)生對疾病療效的評定標準掌握不準確，將有些慢性疾病的療效填寫成“治愈”，而將已治愈的疾病填寫成“好轉”，或將未治療病人的療效填寫成“未愈”，直接影響了科室及醫(yī)院醫(yī)療質量的評價。

四是手術信息。手術信息是評價各項手術指標的重要依據(jù)。醫(yī)生將手術名稱不填或者亂填一個代替。當然這和應用的軟件設置不完善有關。

五是搶救信息。病人搶救信息的填寫直接關系到科室的搶救成功率。病案首頁中，需要填寫“搶救次數(shù)”和“搶救成功次數(shù)”這兩項內容，有些醫(yī)生往往對“搶救次數(shù)”填寫不全。比如某死亡病人實際搶救2次，成功1次，搶救成功率應是50%，醫(yī)生卻把搶救次數(shù)填1，搶救成功次數(shù)填0，使搶救成功率變成0；還有些醫(yī)生只填寫死亡病人的搶救情況，而忽略了搶救成功的危重病人的搶救情況，使科室的搶救成功率偏低。

第二，網(wǎng)絡軟件功能尚不完善。由于網(wǎng)絡開發(fā)技術有限，以及開發(fā)人員對統(tǒng)計、醫(yī)療等方面的綜合知識缺乏了解，使網(wǎng)絡軟件功能有一些欠缺。

一是報表數(shù)據(jù)不準。住院處日報的留院人數(shù)加上入院人數(shù)減出院人數(shù)不等現(xiàn)有人數(shù)，實際占用總床日數(shù)誤差太大。同一張報表中分類相加不等于合計數(shù)；由于采集數(shù)據(jù)的路徑不同，同一個數(shù)據(jù)在不同的報表中數(shù)據(jù)不一樣。統(tǒng)計和財務計算口徑不一致，不利于資料對比分析。

二是已設報表尚不能滿足統(tǒng)計工作需求。應用網(wǎng)絡化信息系統(tǒng)后，雖然根據(jù)工作流程編設了很多報表，但仍有很多數(shù)據(jù)信息不能從已設報表中看到。由于沒有供統(tǒng)計人員使用數(shù)據(jù)庫的途徑，統(tǒng)計人員采集或需要已設報表之外的數(shù)據(jù)存在困難。

三是與統(tǒng)計工作相關的字典庫不夠標準。目前在網(wǎng)絡條件下對字典庫標準化的建設尚不完善，各醫(yī)院帶有共性的字典庫還沒有建立一個統(tǒng)一的標準，有的雖有標準但不能滿足醫(yī)療工作的需求。如統(tǒng)計大、中、小手術，手術歸類沒有標準，各家醫(yī)院自行設置手術類別；操作碼設置不夠完整，各家醫(yī)院自行添加，不夠規(guī)范。數(shù)據(jù)分析利用不知從何處著手。網(wǎng)絡環(huán)境中信息系統(tǒng)不僅擁有大量的歷史數(shù)據(jù)，而且擁有與醫(yī)院業(yè)務流、物資流、人流、資金流同步的信息流。然而這些寶貴的信息資源只有極少一部分得到利用，統(tǒng)計人員面對大量的網(wǎng)上數(shù)據(jù)，不知道該如何提取、核查、監(jiān)控數(shù)據(jù)質量，不知道該如何去分析、研究、提煉、利用數(shù)據(jù)。

三、改進網(wǎng)絡數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)計工作中應用的措施

第一，醫(yī)院要將病案質量管理工作納入醫(yī)療質量檢查工作中，讓醫(yī)務人員認識到病案質量的重要性。對醫(yī)院的每一份病案從主治醫(yī)師到科主任要層層把關，嚴格審查，最后科主任簽字；院內病案質控組要定期檢查，評出最優(yōu)和最差病案，與科室獎金掛鉤，獎優(yōu)罰差；病案管理人員要把好最后一關，對于漏檢的不合格病案及時反饋到科室進行更正，確保病案的書寫質量。

第二，抓好崗位培訓。數(shù)據(jù)錄入正確與否直接關系到數(shù)據(jù)質量，因此做好上崗人員培訓工作至關重要。應經(jīng)常性地對全體人員進行數(shù)據(jù)質量管理教育，提高數(shù)據(jù)質量管理意識，熟練掌握各工作的操作系統(tǒng)。

第三，加強數(shù)據(jù)質控。醫(yī)院需專門成立網(wǎng)絡數(shù)據(jù)質量監(jiān)控組織，組織成員按照分工履行監(jiān)控職責。統(tǒng)計室應監(jiān)控各種報表的正確性和醫(yī)療指標生成情況，監(jiān)控各工作站基礎數(shù)據(jù)補充錄入的準確性和完整性，做好基礎數(shù)據(jù)的核查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

第四，建立規(guī)章制度。醫(yī)院統(tǒng)計工作面臨新的局面，原有的工作流程和工作制度已不適應新的模式，所以應根據(jù)數(shù)據(jù)流程制定新的信息系統(tǒng)應用管理規(guī)章制度，把制度定到數(shù)據(jù)發(fā)生點。從醫(yī)院綜合目標責任制管理中制定相關規(guī)則，采取獎懲措施，加強網(wǎng)上數(shù)據(jù)管理和監(jiān)控力度，形成數(shù)據(jù)質量保障體系。

第五，完善字典庫標準化。統(tǒng)一基礎數(shù)據(jù)字典，做好標準化工作，是實現(xiàn)信息共享的重要手段，是保證基礎數(shù)據(jù)規(guī)范化的重要內容。統(tǒng)計指標的含義、統(tǒng)計公式的運用、統(tǒng)計數(shù)據(jù)提取的途徑等基礎統(tǒng)計工作都應實現(xiàn)標準化。

第六，建立數(shù)據(jù)管理模式?，F(xiàn)代統(tǒng)計數(shù)據(jù)的管理主要包括科學的設計、合理的配置、系統(tǒng)的完善、數(shù)據(jù)流動環(huán)節(jié)的質量及統(tǒng)計對醫(yī)院的整體服務功能。醫(yī)院信息化要求統(tǒng)計信息由局限型轉向廣泛型，統(tǒng)計方式由封閉型轉向開發(fā)型，統(tǒng)計職能由簡單型轉向綜合型。

第七，完善數(shù)據(jù)管理體系。統(tǒng)計數(shù)據(jù)不再局限于統(tǒng)計工作者，涉及醫(yī)院醫(yī)療工作的各個層次人員，所以為了保證數(shù)據(jù)質量管理的全面實施，從數(shù)據(jù)流通各環(huán)節(jié)加強計劃、組織、協(xié)調、控制，形成全體人員共同參與數(shù)據(jù)應用和質量管理的局面。領導和職能科室要加強對數(shù)據(jù)質量的審核、監(jiān)督、管理；統(tǒng)計人員要加強對數(shù)據(jù)的核查，增強對信息的分析利用能力。

第八，選擇較完善的網(wǎng)絡軟件。網(wǎng)絡軟件的優(yōu)劣非常重要，關系到今后網(wǎng)絡運行效率及統(tǒng)計信息的質量。聯(lián)網(wǎng)前要多走訪已聯(lián)網(wǎng)的單位，多看些開發(fā)商的網(wǎng)絡軟件，進行橫向比較、權衡利弊，選擇較完善的軟件。準備上網(wǎng)絡軟件時，在開發(fā)過程中，要根據(jù)本單位本部的具體要求與開發(fā)技術人員詳細溝通，盡量考慮全面，取各家所長，使其更完善。

四、病案統(tǒng)計人員要不斷探索提高自身素質

已實現(xiàn)網(wǎng)絡管理的單位，如果對網(wǎng)絡軟件并不十分滿意，也不必擔心，因為任何一個網(wǎng)絡軟件運行初期都有一個磨合過程。統(tǒng)計人員應當多學習專業(yè)知識和計算機的相關知識，提高自身的素質和能力，當網(wǎng)絡信息出現(xiàn)問題時，應立即與各網(wǎng)點取得聯(lián)系，查找問題原因，及時解決；對于解決不了的問題和軟件功能缺陷，及時反饋給開發(fā)商解決和改進程序，逐步完善網(wǎng)絡軟件功能。經(jīng)過一段時間的磨合，網(wǎng)絡環(huán)境下的統(tǒng)計工作一定會得心應手。

（作者單位為會澤縣人民醫(yī)院）

[作者簡介：張川文（1962—），男，云南會澤人，大專，高級統(tǒng)計師，主要從事醫(yī)療統(tǒng)計管理工作。]

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