廖玉池　賀禮榮

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的臨床應(yīng)用效果。方法：選擇2013年4月-2016年10月筆者所在醫(yī)院ICU收治的62例患者，隨機(jī)分為經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)術(shù)組（觀察組）和傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)組（對(duì)照組），比較兩組的手術(shù)操作時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量、拔管后切口愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者手術(shù)操作時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量、拔管后切口愈合時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，對(duì)照組為28.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)術(shù)用于ICU患者較傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)術(shù)； 傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)； 重癥監(jiān)護(hù)室

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.19.075 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）19-0143-03

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）為醫(yī)院收治危重癥患者的病房，患者多伴有呼吸功能衰竭，而進(jìn)行氣管切開(kāi)來(lái)建立人工氣道、保持呼吸道通暢是挽救患者生命的重要措施[1]。傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)雖然能在直視下操作、術(shù)野廣闊，但切口較長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大，且并發(fā)癥較多。經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)術(shù)是一種近年來(lái)新型的微創(chuàng)技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[2-3]。本研究分析了ICU患者實(shí)施經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)術(shù)的臨床效果，并與傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4月-2016年10月筆者所在醫(yī)院ICU收治的62例患者為研究對(duì)象，所有患者均具有氣管插管指證，且排除伴有血液系統(tǒng)疾病、氣管明顯移位、擬切開(kāi)部位有明確感染及其他氣管切開(kāi)禁忌證者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各32例。觀察組中男19例，女13例；年齡19～78歲，平均（52.63±6.18）歲；其中顱腦外傷者7例，腦卒中者13例，嚴(yán)重膿毒癥者4例，急性重癥胰腺炎者1例，心力衰竭者2例，COPD合并呼吸衰竭者5例。對(duì)照組中男20例，女12例；年齡18～79歲，平均（52.84±6.53）歲；其中顱腦外傷者9例，腦卒中者11例，嚴(yán)重膿毒癥者3例，急性重癥胰腺炎者2例，心力衰竭者3例，COPD合并呼吸衰竭者4例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）對(duì)照組采用傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)，具體如下：患者仰臥位，肩下墊軟枕使得頭后仰呈過(guò)伸位，充分顯露擬切開(kāi)術(shù)區(qū)部位。常規(guī)消毒鋪巾、局部麻醉后，于環(huán)狀軟骨下緣至頸靜脈切跡上方，作4～6 cm的頸前正中線縱行切口，逐層切開(kāi)皮膚和皮下組織，分離頸前肌群，暴露氣管軟骨環(huán)并切開(kāi)，利用彎鉗撐開(kāi)切口后，插入氣管套管并縫合固定。（2）觀察組采用經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)術(shù)，具體如下：患者體位、麻醉方式同上。以前正中線3～4氣管軟骨間作為穿刺點(diǎn)作約2.0 cm橫切口，經(jīng)手指尖摸清氣管軟骨環(huán)間隙，用帶鞘管的穿刺針進(jìn)行氣管穿刺，有突破感后緩慢回抽見(jiàn)大量氣泡，退出穿刺針并保留鞘管，經(jīng)鞘管置入導(dǎo)絲后退出鞘管，沿著導(dǎo)絲先后置入軟組織擴(kuò)張器和擴(kuò)張鉗進(jìn)行皮下、軟組織、氣管前壁擴(kuò)張，沿導(dǎo)絲置入氣管套管，拔出導(dǎo)絲和內(nèi)芯，最后充氣囊固定氣管套管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)操作時(shí)間（麻醉開(kāi)始到操作完成時(shí)間）、切口大小、術(shù)中出血量、拔管后切口愈合時(shí)間及并發(fā)癥（如切口感染、術(shù)后出血、皮下氣腫、低氧血癥、食管損傷、氣管套管脫出、氣胸等）發(fā)生情況

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量、拔管后切口愈合時(shí)間比較

觀察組患者手術(shù)操作時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量、拔管后切口愈合時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為28.13%，對(duì)照組為6.25%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.379，P=0.020），見(jiàn)表2。

3 討論

入住ICU的多為病情復(fù)雜危重患者，在搶救過(guò)程中往往需要建立人工氣道，強(qiáng)化氣道管理，這是解除呼吸道梗阻、提高患者生存率的重要措施。氣管切開(kāi)術(shù)不僅減少解剖死腔、方便吸出痰液和分泌物，而且避開(kāi)口咽部彎曲，更有助于呼吸機(jī)輔助通氣的進(jìn)行，因此在ICU中的應(yīng)用逐漸廣泛[4]。傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)，不利于危重癥患者的搶救[5]，且術(shù)中需要?dú)夤艿某浞直┞丁⑶锌陂L(zhǎng)、創(chuàng)傷大，造成術(shù)中失血較多，容易導(dǎo)致并發(fā)癥增加。

經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)術(shù)是在Seldinger技術(shù)原理基礎(chǔ)上發(fā)展和改進(jìn)而來(lái)，作為一種微創(chuàng)、快捷的急救術(shù)式在臨床迅速開(kāi)展起來(lái)，諸多的對(duì)比研究也表明該術(shù)式在ICU的應(yīng)用中具有操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)短、出血量和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。陳通等[6]針對(duì)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室住院患者分別施行傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)（傳統(tǒng)組）和經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)（PDT組），結(jié)果顯示PDT組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.3%（3/32），低于傳統(tǒng)組的20.0%（5/25），且PDT組操作時(shí)間、切口愈合時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量均短于或小于傳統(tǒng)組，認(rèn)為PDT更能快速有效建立氣道，且降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。另一項(xiàng)對(duì)比研究結(jié)果也顯示，與傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)比較，PDT手術(shù)時(shí)間縮短、出血量減少、切口愈合時(shí)間短、頸部瘢痕小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)術(shù)采取了很小的切口，并在術(shù)中使用導(dǎo)絲，避免了傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)對(duì)氣管各層組織及血管的損傷，大大減少了對(duì)ICU危重患者的打擊，可由一名醫(yī)師獨(dú)立完成，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)短、創(chuàng)傷輕[7]。

本研究中將ICU患者隨機(jī)分組后分別實(shí)施經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)術(shù)與傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)，結(jié)果表明觀察組患者手術(shù)操作時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量、拔管后切口愈合時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與上述其他研究結(jié)論是相近的?？偨Y(jié)經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)在于：（1）切口小，術(shù)后瘢痕輕，美容效果好；（2）手術(shù)耗時(shí)短，術(shù)中無(wú)需充分暴露氣管，對(duì)氣管及其周?chē)M織損傷輕、刺激??；（3）術(shù)中置入相應(yīng)套管后，有助于壓迫氣管套管管壁從而減少出血；（4）減少切口感染、術(shù)后出血、皮下氣腫、低氧血癥、食管損傷等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；（5）對(duì)患者體位要求相對(duì)較低，一定程度上擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證。雖然經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)術(shù)的優(yōu)勢(shì)明顯，但是并非適用于所有需要建立人工氣道的患者，對(duì)氣管明顯移位、擬切開(kāi)部位有明確感染、甲狀腺明顯腫大、頸部腫瘤等患者，需要謹(jǐn)慎選擇[8]，兒童患者由于氣管相對(duì)較細(xì)較軟，行經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)術(shù)時(shí)容易造成氣管及其臨近組織損傷，因此也不提倡行此手術(shù)治療。

綜上所述，經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)術(shù)是ICU患者一種較好選擇，具有耗時(shí)短、失血少、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，是ICU危重癥患者快速建立人工氣道的良好術(shù)式，具有較高的推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2017-03-17）