楊菊霞

【摘要】 目的：探討機(jī)械通氣患者脫機(jī)護(hù)理方法，為患者成功脫機(jī)提供借鑒和參考。方法：以2013年1月-2016年7月筆者所在醫(yī)院ICU收治的30例患者為研究對象，全部患者均行機(jī)械通氣治療，給予患者呼吸訓(xùn)練、心理護(hù)理、營養(yǎng)支持、適宜脫機(jī)時(shí)機(jī)、并發(fā)癥預(yù)防及處理等綜合性護(hù)理干預(yù)措施，觀察患者脫機(jī)情況。結(jié)果：經(jīng)綜合護(hù)理干預(yù)，28例患者一次性脫機(jī)成功，成功率93.33%，2例患者二次脫機(jī)成功（6.67%），無患者多次脫機(jī)不成功或出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴。結(jié)論：給予機(jī)械通氣患者綜合性護(hù)理干預(yù)措施并選擇適當(dāng)脫機(jī)時(shí)機(jī)是提高脫機(jī)質(zhì)量的關(guān)鍵，對降低患者呼吸機(jī)依賴風(fēng)險(xiǎn)具有積極作用，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 機(jī)械通氣； 脫機(jī)； 護(hù)理體會

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.23.039 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）23-0080-02

機(jī)械通氣是利用機(jī)械裝置代替自主呼吸運(yùn)動(dòng)，以改善通氣和氧合，防止疾病所致呼吸功能衰竭對生命產(chǎn)生威脅的一種通氣方式，是目前公認(rèn)的治療呼吸衰竭和支持急危重癥患者有效呼吸的最可靠手段，對挽救患者生命具有重要意義[1-2]。機(jī)械通氣的關(guān)鍵和最終目標(biāo)是脫機(jī)，有效護(hù)理對促進(jìn)脫機(jī)成功、減少呼吸機(jī)依賴具有重要意義，文章現(xiàn)對此進(jìn)行分析和探討，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2013年1月-2016年7月筆者所在醫(yī)院ICU收治的30例機(jī)械通氣患者為研究對象，全部患者均具備機(jī)械通氣脫機(jī)指征，意識清醒。入選病例中，男18例，女12例，年齡52～85歲，平均（66.7±8.1）歲，機(jī)械通氣時(shí)間2～7 d，平均（3.4±1.1）d；慢性阻塞性肺疾?。–OPD）21例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒3例，中暑1例，心衰1例，窒息1例，血?dú)庑?例，一氧化碳中毒1例，河豚中毒1例。

1.2 機(jī)械通氣脫機(jī)指征

參照文獻(xiàn)[3]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會執(zhí)行的《機(jī)械通氣與脫機(jī)指南（草案）》（2012版）和文獻(xiàn)[4]美國機(jī)械通氣撤機(jī)評估標(biāo)準(zhǔn)擬定：（1）基礎(chǔ)病因好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定；（2）呼吸衰竭顯著改善，呼吸頻率<30次/min，潮氣量≥300 ml；（3）患者意識清醒，反應(yīng)良好，有張口和咳嗽反射；（4）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（5）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）≥70 mm Hg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）<50 mm Hg；（6）肺部感染基本控制，無痰或少痰。

1.3 方法

全部患者機(jī)械通氣治療期間均行呼吸訓(xùn)練、心理護(hù)理、營養(yǎng)支持、適宜脫機(jī)時(shí)機(jī)、并發(fā)癥預(yù)防及處理等綜合性護(hù)理干預(yù)措施，觀察患者脫機(jī)情況。呼吸機(jī)治療及脫機(jī)期間，主要護(hù)理內(nèi)容如下。

1.3.1 脫機(jī)前護(hù)理干預(yù)措施 （1）心理護(hù)理：①護(hù)理人員在患者清醒后及時(shí)告知其病情穩(wěn)定性、機(jī)械通氣重要性和溝通障礙暫時(shí)性等，以穩(wěn)定患者情緒，消除患者緊張、恐懼之感。②指導(dǎo)患者通過手勢、寫字板等向護(hù)理人員傳達(dá)個(gè)人疑問及訴求，護(hù)理人員則耐心做好解釋及疏導(dǎo)工作。特別是當(dāng)患者因擔(dān)心脫機(jī)危險(xiǎn)而出現(xiàn)緊張焦慮情緒時(shí)，護(hù)理人員可通過鼓勵(lì)性語言告知患者病情具備自主呼吸指標(biāo)，向患者介紹既往成功脫機(jī)案例等方式來安撫患者情緒，以消除患者顧慮，提高脫機(jī)自信心。③加強(qiáng)與患者家屬的溝通與交流，提高家屬配合度，護(hù)士與家屬雙方共同給予患者充分的尊重、關(guān)愛與情感支持，以增強(qiáng)患者安全感和信任感，為提高患者依從性和順利脫機(jī)奠定基礎(chǔ)。（2）健康教育：①患者清醒后，護(hù)理人員要耐心向患者介紹疾病病因、預(yù)后及機(jī)械通氣治療情況等，特別要告知患者脫機(jī)條件、脫機(jī)步驟、最佳時(shí)機(jī)、患者檢測指標(biāo)參數(shù)及脫機(jī)中可能產(chǎn)生的輕度氣促等感覺，使患者對自身情況及即將面對的脫機(jī)操作有一定的認(rèn)識和了解，從而讓患者做好充分心理準(zhǔn)備。②告知患者遵醫(yī)行為在提高一次性脫機(jī)成功中的重要性和產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴的原因及危害等，通過溝通、講解、訓(xùn)練等，全面提高患者依從性，使患者能夠完全遵醫(yī)，按時(shí)配合完成護(hù)理工作。（3）呼吸鍛煉：①通過講解、演示等方法教授患者正確有益的呼吸方式，包括做深且慢的腹式呼吸或縮唇式呼吸，以提升肺呼吸功能；指導(dǎo)并訓(xùn)練患者主動(dòng)呼氣，同時(shí)收縮橫隔，運(yùn)動(dòng)胸廓，以提升呼吸協(xié)調(diào)性等。呼吸鍛煉時(shí)間和強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)患者病情而定，起始以每次鍛煉10 min，每天2～4次為宜，隨著患者耐力的增加，鍛煉可適當(dāng)加強(qiáng)。②給予患者按摩及適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉，耐受為宜，以增強(qiáng)肌力。（4）營養(yǎng)干預(yù)：脫機(jī)前要注重營養(yǎng)補(bǔ)充及均衡，不能經(jīng)口進(jìn)食者鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持。營養(yǎng)補(bǔ)充以維持高分解狀態(tài)下機(jī)體的正常功能為宜，過多能量、蛋白質(zhì)，特別是糖的攝入會通過發(fā)生分解反應(yīng)在體內(nèi)生成大量二氧化碳，不利于脫機(jī)。

1.3.2 脫機(jī)時(shí)的觀察與護(hù)理 （1）脫機(jī)時(shí)機(jī)：脫機(jī)不能以血?dú)夥治鲋笜?biāo)作為唯一標(biāo)準(zhǔn)，需嚴(yán)密觀察臨床癥狀、生理狀態(tài)，嚴(yán)格監(jiān)測脫機(jī)指征的基礎(chǔ)上綜合考慮患者心理承受力及精神狀態(tài)，待脫機(jī)時(shí)間確定后，護(hù)理人員充分完善脫機(jī)相關(guān)準(zhǔn)備工作，并再一次予以患者鼓勵(lì)和支持。（2）病情觀察與呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測：呼吸機(jī)脫機(jī)過程中，護(hù)理人員要密切監(jiān)測患者呼吸、血壓、心率、胸廓起伏狀態(tài)及雙肺呼吸音等，仔細(xì)觀察患者意識、狀態(tài)、皮膚口唇顏色等，患者無異常、呼吸均勻，可繼續(xù)停機(jī)，出現(xiàn)呼吸、血壓、心率異常則及時(shí)吸氧并調(diào)試至高濃度狀態(tài)，癥狀無緩解者再次連接呼吸機(jī)，避免呼吸肌過度疲勞導(dǎo)致呼吸衰竭等。（3）心理護(hù)理：脫機(jī)全程，護(hù)理人員要體貼關(guān)心患者，密切詢問患者狀況及感受，相關(guān)操作以患者舒適為宜。同時(shí)，通過溝通和交流幫助分散患者注意力，以降低患者因緊張等情緒而導(dǎo)致呼吸不穩(wěn)、心率加快等。（4）氣道管理：加強(qiáng)氣道加溫濕化及排痰管理，做好呼吸道分泌物清理工作，保證呼吸道通暢，以方便自主呼吸，降低呼吸道感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.3 脫機(jī)后護(hù)理干預(yù)措施 （1）病情觀察：①停機(jī)48 h內(nèi)密切觀察患者體征并詢問患者主觀感受，如患者無明顯不適，相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)正常則脫機(jī)成功，如患者呼吸頻率、潮氣量、心電圖、動(dòng)脈血氧分壓等出現(xiàn)明顯異常時(shí)，果斷恢復(fù)機(jī)械通氣。②加強(qiáng)對患者一般癥狀的監(jiān)測及護(hù)理，如感染、電解質(zhì)及酸堿失衡等，以降低患者肺炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（2）氣道管理：與脫機(jī)時(shí)護(hù)理內(nèi)容一致。（3）心理護(hù)理：脫機(jī)后，護(hù)理人員要盡量幫助患者平穩(wěn)情緒，避免順利脫機(jī)患者過于興奮，出現(xiàn)不適者過于緊張和焦慮，保證脫機(jī)順利完成。endprint

2 結(jié)果

30例患者經(jīng)機(jī)械通氣治療，病癥均得到有效改善并于適當(dāng)時(shí)機(jī)脫機(jī)。結(jié)果顯示，經(jīng)綜合護(hù)理干預(yù)，28例患者一次性脫機(jī)成功，患者脫機(jī)后無明顯不適，一次脫機(jī)成功率93.33%，2例患者脫機(jī)后因心率加快明顯，出現(xiàn)呼吸急促癥狀而再次連接呼吸機(jī)，后待病情穩(wěn)定，二次脫機(jī)成功（6.67%）。無患者多次脫機(jī)不成功或出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴。

3 討論

呼吸機(jī)脫機(jī)是逐漸降低機(jī)械通氣水平，恢復(fù)患者自主呼吸并最終脫離呼吸機(jī)的過程。實(shí)踐證實(shí)，準(zhǔn)確把握脫機(jī)時(shí)機(jī)是脫機(jī)成功的關(guān)鍵之一，過早撤機(jī)會增加再插管率和病死風(fēng)險(xiǎn)，延遲撤機(jī)會增加呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用[5]。但是，研究發(fā)現(xiàn)，除脫機(jī)時(shí)機(jī)外，影響脫機(jī)結(jié)局的還包括患者疾病限制、呼吸肌功能、心理狀態(tài)、營養(yǎng)代謝、遵醫(yī)行為等多種主客觀因素，通過護(hù)理有針對性地消除脫機(jī)不利影響因素是減少脫機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)的有效方式，對有效減少呼吸機(jī)依賴具有重要意義[6]。

一般情況下，患者急診治療多在意識模糊狀態(tài)下接受機(jī)械通氣。清醒后，受語言交流障礙、陌生環(huán)境刺激、插管治療不適等因素影響，患者易出現(xiàn)負(fù)性情緒，撤機(jī)過程中可能出現(xiàn)的不適也給患者帶來無形的壓力，由此所產(chǎn)生的恐懼和焦慮是導(dǎo)致撤機(jī)失敗的主要非呼吸因素[7]。對此，本研究中，機(jī)械通氣脫機(jī)全過程均十分注重對患者的心理護(hù)理，一方面積極消除患者不良情緒，另一方面通過溝通、交流、教育引導(dǎo)等提高患者自信心。另外，機(jī)械通氣狀態(tài)下，患者呼吸肌廢用，脫機(jī)后，呼吸肌易因缺少鍛煉而降低功能，從而無法負(fù)擔(dān)長時(shí)間自主呼吸，是導(dǎo)致脫機(jī)失敗的主要呼吸因素[8]。對此，脫機(jī)前，護(hù)理人員有計(jì)劃地予以患者針對性鍛煉，以提升呼吸肌耐力，是提高一次性脫機(jī)成功率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[9]。本研究護(hù)理結(jié)果顯示，30例患者經(jīng)綜合護(hù)理干預(yù)，28例患者一次性脫機(jī)成功，成功率93.33%，無患者多次脫機(jī)不成功或出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴，與朱雅萍[10]報(bào)道的綜合護(hù)理干預(yù)下機(jī)械通氣患者脫機(jī)成功率（95.4%）相近，提示給予機(jī)械通氣患者綜合性護(hù)理干預(yù)措施并選擇適當(dāng)脫機(jī)時(shí)機(jī)是提高脫機(jī)質(zhì)量的關(guān)鍵，對降低患者呼吸機(jī)依賴風(fēng)險(xiǎn)具有積極作用，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-04-24）endprint