陳遠(yuǎn)祥　鄒峰　華慶生

【摘要】 目的：探討超聲碎石配合經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床效果。方法：將2014年

1月-2016年12月在本院接受治療的120例腎結(jié)石患者按照隨機(jī)數(shù)字法均分為兩組，60例患者采用經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療（對(duì)照組），60例給予超聲碎石配合經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療（研究組）。比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石清除情況、并發(fā)癥情況以及SF-36量表評(píng)分。結(jié)果：研究組術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組Ⅰ期結(jié)石清除率（80.00%）顯著高于對(duì)照組（65.00%），Ⅱ期結(jié)石清除率（83.33%）顯著高于對(duì)照組（61.90%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)前兩組SF-36量表各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后兩組SF-36量表各維度評(píng)分均顯著升高，且研究組升高更顯著（P<0.05）。結(jié)論：腎結(jié)石選擇超聲碎石配合經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療效果更好，對(duì)患者損傷較小，恢復(fù)速度快，并發(fā)癥少，操作簡單安全，值得在臨床上推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 腎結(jié)石； 經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)； 超聲碎石術(shù)

Feasibility of Ultrasonic Lithotripsy Combined with Pneumatic Lithotripsy in the Treatment of Renal Calculi/CHEN Yuan-xiang，ZOU Feng，HUA Qing-sheng.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：112-115

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of ultrasonic lithotripsy combined with percutaneous pneumatic lithotripsy in the treatment of renal calculi.Method：120 patients with renal calculi treated in our hospital from January 2014 to December 2016 were divided into two groups according to random number method，60 patients were treated with percutaneous pneumatic lithotripsy（the control group），and 60 patients were treated with ultrasound lithotripsy combined with percutaneous nephrolithotomy（the study group）.The intraoperative bleeding volume， operation time， anal exhaust time， postoperative hospital stay，stone clearance，complications and SF-36 scale scores of two groups were compared.Result：The amount of intraoperative bleeding of the study group was significantly less than that in the control group，and the operation time，anal exhaust time and postoperative hospital stay were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）.The stone clearance rate in the Ⅰ stage of the study group（80.00%） was significantly higher than that of the control group（50.00%），and the stone clearance rate in the Ⅱ stage（85.00%） was significantly higher than that of the control group（58.00%）（P<0.05）.The incidence of postoperative complications of the study group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Before intervention，there were no significant differences between two groups in SF-36 scale score（P>0.05）.After intervention，the scores of each dimension of SF-36 scale between two groups were significantly increased，and the study group increased（P<0.05）.Conclusion：In the treatment of renal calculi，the choice of ultrasonic lithotripsy combined with percutaneous nephrolithotomy pneumatic lithotripsy is better，less damage to patients，faster recovery and less complications.The operation is simple and safe，and is worth of popularizing in clinic.endprint

【Key words】 Renal calculi； Percutaneous nephrolithotomy pneumatic lithotripsy； Ultrasonic lithotripsy

First-authors address：Shunde Hospital of Southern Medical University，F(xiàn)oshan 528300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.029

腎結(jié)石是臨床中常見的一種泌尿系統(tǒng)疾病，具有較高的發(fā)病率?；颊唧w內(nèi)一旦出現(xiàn)結(jié)石可能引起尿路梗阻，出現(xiàn)損傷，嚴(yán)重者可致腎功能衰竭。目前治療腎結(jié)石的主要手段為超聲碎石或經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道[1]。氣壓彈道在手術(shù)中可以將結(jié)石快速擊碎，但是結(jié)石碎片需使用取石鉗或加壓沖水取出，此過程增加了手術(shù)時(shí)間，降低了結(jié)石清除率[2]。超聲碎石雖然可以快速清除結(jié)石，但對(duì)質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)石而言，操作中速度緩慢，效率較低[3]。故本文將超聲碎石與經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合應(yīng)用于腎結(jié)石治療中，取二種手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)，在粉碎結(jié)石的同時(shí)將結(jié)石碎片快速清除，提高結(jié)石清除率，降低腎內(nèi)壓，避免并發(fā)癥[4]。對(duì)本院腎結(jié)石患者使用超聲碎石配合經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2016年12月在本院接受治療的120例腎結(jié)石患者作為本次研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字法均分為研究組（60例）和對(duì)照組（60例）。對(duì)照組，男25例，女35例；年齡27～66歲，平均（38.4±4.9）歲；平均病程（12.3±1.8）個(gè)月；結(jié)石直徑2.7～6.6 cm，平均（4.6±1.3）cm；單側(cè)結(jié)石56例，雙側(cè)結(jié)石

4例；B超或CT結(jié)果顯示，腎臟輕度積水46例，中重度積水14例。研究組，男24例，女36例；年齡28～68歲，平均（37.6±5.5）歲；平均病程（11.6±1.5）個(gè)月；結(jié)石直徑2.9～6.1 cm，平均（4.5±1.4）cm；單側(cè)結(jié)石55例，雙側(cè)結(jié)石5例；B超或CT結(jié)果顯示，腎臟輕度積水48例，中重度積水12例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組患者采用經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療，首先取膀胱截石位，予以全身麻醉，患側(cè)經(jīng)尿道逆行插管至腎盂，同時(shí)留置氣囊導(dǎo)管并固定，形成人工腎積水通道。完成后患者體位改為俯臥位，同時(shí)墊高患側(cè)[5]。根據(jù)超聲定位結(jié)石位置后確定穿刺位置，在B超引導(dǎo)下將18G穿刺針從第12肋緣處或第11肋間進(jìn)行穿刺，根據(jù)患者結(jié)石位置、大小、腎積水程度以及與周圍組織的解剖關(guān)系等情況選擇適合的位置穿刺至目標(biāo)腎盞或結(jié)石表面，確認(rèn)穿刺完成后，將斑馬導(dǎo)絲置入并擴(kuò)張至F22，將穿刺針取出后，置入經(jīng)皮腎鏡的鏡鞘，高壓泵沖洗找到結(jié)石后用氣壓彈道進(jìn)行擊碎并沖出[6]。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用超聲碎石，在壓彈道碎石后使用超聲將結(jié)石碎片負(fù)壓吸出[7]。兩組患者均在腎鏡處留置J型管。術(shù)后3～5 d可行尿路平片復(fù)查是否殘留結(jié)石，如果結(jié)石直徑超過1.5～2.0 cm行Ⅱ期取石[8]。J型管術(shù)后1個(gè)月可拔出。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，Ⅰ、Ⅱ期結(jié)石清除情況及并發(fā)癥情況。手術(shù)安全性采用SF-36量表[9]進(jìn)行評(píng)定，該量表包括8個(gè)維度：身體健康、心理健康、軀體疼痛、社會(huì)活動(dòng)、軀體角色、身體功能、精力及體力。分值范圍0～100分，分值越高表明越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)基本情況比較 研究組術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組結(jié)石清除率比較 研究組Ⅰ、Ⅱ期結(jié)石清除率均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組SF-36量表比較 干預(yù)前兩組SF-36量表各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后兩組SF-36量表各維度評(píng)分均顯著升高，且研究組升高更顯著（P<0.05）。見表4。

3 討論

腎結(jié)石是常見的一種泌尿系統(tǒng)疾病，研究表明近年來腎結(jié)石的發(fā)病率逐年上升，其臨床表現(xiàn)主要為排尿困難、發(fā)熱感染、腰腹絞痛、腎積水及血尿等。腎臟結(jié)石一般位于腎盞、腎孟內(nèi)，對(duì)腎功能造成損傷，所以在治療中主要目的是將結(jié)石清除，進(jìn)而保護(hù)腎功能[10]。目前治療腎結(jié)石的方式主要為藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療主要用于癥狀較輕的患者，對(duì)于癥狀嚴(yán)重或復(fù)雜性結(jié)石主要采用手術(shù)治療[11]。治療腎結(jié)石重要的手術(shù)治療手段是超聲碎石配合經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)，超聲碎石配合經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療手術(shù)的關(guān)鍵步驟是建立理想的工作通道[12]。

經(jīng)皮腎鏡理想的工作通道應(yīng)該盡可能的達(dá)到各組腎盞，與腎臟距離最短，這樣便于術(shù)中尋找結(jié)石，最大限度的可以對(duì)腎結(jié)石進(jìn)行處理。在建立經(jīng)皮腎鏡工作通道的時(shí)候采用B超進(jìn)行引導(dǎo)，充分利用B超的優(yōu)勢(shì)將腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、腎臟皮質(zhì)的厚度甚至各腎盞的皮質(zhì)厚度、結(jié)石與局部腎盞的關(guān)系、穿刺針路徑結(jié)構(gòu)等情況清晰呈現(xiàn)，方便選擇穿刺角度，具有操作簡單、科學(xué)、成功率高等優(yōu)勢(shì)[13]。在建立經(jīng)皮腎工作通道穿刺擴(kuò)張過程中有以下幾點(diǎn)需要注意：（1）在B超引導(dǎo)進(jìn)行穿刺的時(shí)候，先要從B超中觀察縱、橫切面圖像，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇最佳的穿刺位置及角度進(jìn)行穿刺，在穿刺過程中應(yīng)在顯示針尖后進(jìn)針，當(dāng)圖像中針尖顯示的不清晰的時(shí)候，可以將探頭稍微移動(dòng)以便于看清，避免出現(xiàn)穿刺過深或不到位的情況[14]。（2）經(jīng)尿道逆行插管至腎盂，同時(shí)注入生理鹽水，形成人工腎積水。令B超可以清晰對(duì)腎盂腎盞的情況進(jìn)行探查，便于穿刺[15]。（3）在穿刺的時(shí)候?qū)⒅斜K做為穿刺點(diǎn)，便于最大限度的觀察各個(gè)腎盞和腎盂情況，利于取出全部的結(jié)石，另外選擇這條通道利于碎石操作，在穿刺針進(jìn)針時(shí)可以與與體表成45°～60°的最佳角度[16]。（4）必須記住腎盞到皮膚直接的距離，在置入導(dǎo)絲的時(shí)候必須足夠深[17]。（5）在置入導(dǎo)絲過程中，保持導(dǎo)絲伸直，沿著穿刺的方向一邊旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器一邊將導(dǎo)絲推進(jìn)[18]。（6）在進(jìn)行擴(kuò)張通道的過程中，在導(dǎo)絲未脫出的時(shí)候，應(yīng)該遵循寧淺勿深和逐級(jí)擴(kuò)張的原則，保證擴(kuò)張器的深度低于穿刺針深度，以免在擴(kuò)張過程中對(duì)腎盂或側(cè)腎實(shí)質(zhì)造成損傷[19]。endprint

確保手術(shù)成功的重要前提是謹(jǐn)慎的態(tài)度、豐富的經(jīng)驗(yàn)、熟練的擴(kuò)張及碎石技術(shù)。在進(jìn)鏡后應(yīng)先觀察結(jié)石周圍情況，避免著急碎石，在查探清楚后，再選擇碎石方式。對(duì)于硬度較高或直徑較大的結(jié)石，首先使用氣壓彈道將結(jié)石擊碎，然后再使用超聲碎石將碎石從體內(nèi)清除。如果手術(shù)中出現(xiàn)出血狀況對(duì)手術(shù)視野造成影響，應(yīng)立刻停止操作，待出血情況停止后再進(jìn)行碎石操作。如果患者存在重度積水情況，尋找腎盂輸尿管連接部結(jié)石的時(shí)候比較困難，這種情況下，（1）應(yīng)將穿刺點(diǎn)選在中盞，因?yàn)檫@個(gè)部位距離腎盂輸尿管連接部最近，在此建立工作通道；（2）將亞甲藍(lán)注入輸尿管導(dǎo)管內(nèi)，然后沿著液體溢出的方向?qū)ふ夷I盂輸尿管連接部，在手術(shù)視野中，這個(gè)部位的顏色染色較深，可以在這個(gè)附近尋找結(jié)石。如果患者腎內(nèi)有感染或腎內(nèi)有積膿的情況，可以進(jìn)行低壓灌注，同時(shí)控制灌洗液速度，在手術(shù)視野清晰的情況下，保持吸附液壓與灌注液壓間的平衡，避免出現(xiàn)腎盂內(nèi)壓增高現(xiàn)象，引起腎實(shí)質(zhì)反流，使細(xì)菌隨腎實(shí)質(zhì)流至血液循環(huán)中出現(xiàn)感染、膿毒血癥或菌血癥[20]。手術(shù)中要根據(jù)情況進(jìn)行取石，不必一次強(qiáng)行全部取出結(jié)石。術(shù)后要加強(qiáng)患者抗感染治療，同時(shí)保持引流通暢，避免患者出現(xiàn)并發(fā)癥，如果有需要可以進(jìn)行二期手術(shù)再次取石。

在本次研究中，研究組術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組Ⅰ、Ⅱ期結(jié)石清除率均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)前兩組SF-36量表各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后兩組SF-36量表各維度評(píng)分均顯著升高，且研究組升高更顯著（P<0.05）。由此可見，超聲碎石配合經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療具有較好的治療效果，損傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，但經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)難度高，手術(shù)成功的關(guān)鍵是建立理想的工作通道，因此臨床治療中需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來進(jìn)行。

綜上所述，在腎結(jié)石患者治療中選擇超聲碎石配合經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療效果更好，損傷較小，恢復(fù)速度快，并發(fā)癥少，操作簡單安全，值得在臨床上推廣使用。

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（收稿日期：2017-06-14） （本文編輯：程旭然）endprint