鄧代安

【摘要】 目的：探討內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）聯(lián)合內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)（EST）治療膽總管結(jié)石的臨床效果。方法：220例膽總管結(jié)石患者隨機分為觀察組（n=110）與對照組（n=110），觀察組給予ERCP聯(lián)合EST術(shù)，對照組給予開腹手術(shù)，比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、禁食時間、住院時間、治療效果及并發(fā)癥。結(jié)果：觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、禁食時間、住院時間優(yōu)于對照組，術(shù)后臥床時間、排氣時間及抗感染治療時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)中結(jié)石殘留率及術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：ERCP聯(lián)合EST術(shù)治療膽總管結(jié)石效果確切、安全可靠，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影； 內(nèi)鏡括約肌切開取石； 膽總管結(jié)石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.19.020 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）19-0041-02

Clinical Study of ERCP Combined EST on Patients with Choledocholithiasis/DENG Dai-an.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（19）：41-42

【Abstract】 Objective：To discuss the effect of ERCP combined EST on patients with choledocholithiasis.Method：220 patients with choledocholithiasis were divided into the observation group（n=110） and the control group（n=110），the observation group were treated with ERCP combined EST，the control group were treated with laparotomy，then the operation time，amount of bleeding during operation，fasting time，hospitalization time，treatment effect and complication were contrasted between the two groups.Result：The operation time，amount of bleeding during operation，fasting time，hospitalization time were better in the observation group than those of the control group，time in bed，time of exhaust and time of anti-infection treatment were shorter in the observation group than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.01）；the incidence of complication was lower in the observation group than that in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）；compared with the incidence rate of residual stone and stone recurrence between the two groups，there were no significant differences（P>0.05）.Conclusion：ERCP combined EST has higher efficacy and safety in the treatment of patients with choledocholithiasis，with small surgical trauma，fast postoperative recovery，and less complications.

【Key words】 ERCP； EST； Choledocholithiasis

First-authors address：Anyue County Peoples Hospital，Anyue 642350，China

膽石癥是臨床中一種多發(fā)病與常見病，隨著人民生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變，發(fā)病率逐年上升[1]。膽總管結(jié)石是膽道系統(tǒng)常見病，可導(dǎo)致梗阻性黃疸、急性化膿性膽管炎、膽石性胰腺炎的發(fā)生，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克死亡，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[2]。臨床治療常需通過手術(shù)切口治療，可有效解除膽道梗阻，但常造成較大的創(chuàng)傷。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）具有創(chuàng)傷小、療效高、術(shù)后康復(fù)快、不受歷史手術(shù)造成粘連的限制等優(yōu)點，在臨床中已得到廣泛應(yīng)用[3]。本研究通過給予膽總管結(jié)石患者ERCP聯(lián)合內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）治療，旨在探討其臨床效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2014年8月-2015年8月收治的膽總管結(jié)石患者220例，男108例，女112例，年齡24～69歲，平均（38.1±2.9）歲。其中膽總管結(jié)石患者125例，伴膽囊結(jié)石患者95例。排除合并心肺等重大臟器疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、既往接受過膽道手術(shù)并復(fù)發(fā)、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝臟纖維化萎縮、有手術(shù)禁忌證、術(shù)前發(fā)生急性胰腺炎、精神障礙、妊娠及哺乳期患者。隨機將所有患者分為觀察組和對照組，各110例，兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、病程、結(jié)石大小等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均知情同意，研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會審批通過。endprint

1.2 方法

患者術(shù)前均完善血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血及生化等檢查。兩組患者均給予全麻。觀察組患者給予ERCP聯(lián)合EST治療，患者麻醉后經(jīng)口插入十二指腸鏡，經(jīng)胃到十二指腸降段確定大乳頭位置，導(dǎo)絲引導(dǎo)下，乳頭切開刀行超選膽管插管，成功后注入造影劑，明確膽總管結(jié)石具體位置、數(shù)量、大小，根據(jù)患者具體結(jié)石大小，在乳頭隆起部切開乳頭，在乳頭開口用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，結(jié)石較大患者可給予二次取石。術(shù)后常規(guī)放置鼻膽引流管并密切觀察患者各項生命體征。對照組給予開腹手術(shù)，患者全麻下進入腹腔，行膽總管切口及膽道鏡輔助取石，術(shù)后使用膽道鏡確認(rèn)有無結(jié)石殘留，放置T管。術(shù)后禁食禁水、吸氧、補液、抑酸、心電監(jiān)護、止痛、使用生長抑素等胰酶抑制劑。術(shù)后3 d復(fù)查肝腎功能、血尿常規(guī)及血淀粉酶。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩者患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后禁食時間、住院時間。（2）觀察兩組患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后抗感染時間、臥床時間。（3）觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，包括胰腺炎、高淀粉酶血癥、膽漏、切口感染、肺感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。（4）兩組患者術(shù)后規(guī)律隨訪1年，觀察術(shù)后結(jié)石殘留情況及結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后禁食時間、住院時間比較

觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、禁食時間、住院時間均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2 兩組患者排氣時間、抗感染時間、臥床時間比較

觀察組患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后抗感染時間及臥床時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥5例，肺部感染1例，發(fā)生率為5.5%，對照組術(shù)后發(fā)生胰腺炎2例，高淀粉酶血癥4例，膽漏2例、切口感染3例，肺部感染6例，發(fā)生率為15.5%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)中結(jié)石殘留及術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)情況比較

觀察組術(shù)中結(jié)石殘留2例（1.8%），術(shù)后隨訪期間結(jié)石復(fù)發(fā)12例（10.9%）。對照組結(jié)石殘留0例（0），隨訪期間結(jié)石復(fù)發(fā)15例（13.6%），兩組術(shù)中結(jié)石殘留率及術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

膽總管結(jié)石可引發(fā)機體出現(xiàn)多項病理生理變化，其中急性梗阻性化膿性膽管炎發(fā)生時病情兇猛，進展迅速，膽總管梗阻時間越長，其內(nèi)部壓力越大，導(dǎo)致肝損害、菌血癥的風(fēng)險越大，嚴(yán)重者可發(fā)生多器官功能障礙，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此盡早解除患者膽總管梗阻是治療的關(guān)鍵[4]。傳統(tǒng)開腹膽道探查術(shù)，需全面評估患者心肺功能及麻醉風(fēng)險，術(shù)前等待時間長，創(chuàng)傷大，患者耐受性較低。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，微創(chuàng)技術(shù)得到迅猛發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床治療[5]。文獻[6]研究報道，內(nèi)鏡治療可大幅縮短手術(shù)時間，避免了腹部大切口、組織損傷，減少麻醉風(fēng)險，有利于患者生理功能、免疫功能的恢復(fù)。

ERCP取石術(shù)是指將十二指腸鏡經(jīng)口進入到膽總管開口處，插入特質(zhì)導(dǎo)絲與工具，進行造影及取石等一系列操作的微創(chuàng)手術(shù)。ERCP可精確顯像膽胰管系統(tǒng)情況，被稱為診斷膽總管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。ERCP為一種有創(chuàng)性操作，具有一定的風(fēng)險，易誘發(fā)急性胰腺炎、消化道穿孔、術(shù)后出血等，相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)ERCP具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短及并發(fā)癥少等優(yōu)點，且在術(shù)中可詳細探查膽道內(nèi)是否存在變異、狹窄、腫瘤、結(jié)石位置及數(shù)目大小等，并可利用取石網(wǎng)籃及活檢針進行取石、活檢等治療。且ERCP聯(lián)合EST術(shù)可有效避免切開膽總管，降低醫(yī)源性損傷及縮短手術(shù)操作時間[8]，大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中給予觀察組患者ERCP聯(lián)合EST術(shù)治療膽總管結(jié)石獲得理想效果，觀察組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)時間均優(yōu)于對照組，觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，說明其具有較高的安全性，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，術(shù)后的隨訪情況證實，觀察組患者術(shù)后結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)率同對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明ERCP聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石效果確切。

綜上所述，ERCP聯(lián)合EST術(shù)治療膽總管結(jié)石效果顯著，手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，安全可靠。值得注意的是臨床推廣使用ERCP聯(lián)合EST術(shù)中，為了進一步減少并發(fā)癥的發(fā)生，需要提高手術(shù)條件、手術(shù)醫(yī)生的操作技能。

參考文獻

[1]方蘭，黎朝良，王斌，等.膽總管結(jié)石內(nèi)鏡下取石與開腹取石對機體炎癥反應(yīng)和免疫功能的影響[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29（10）：577-580.

[2]陳新桂，黃河，楊培生，等.腹腔鏡下膽總管切口取石術(shù)治療膽總管結(jié)石患者的臨床研究[EB/OL].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2013，2（1）：21-25.

[3] Bin O Y，Zeng K W，Hua H W，et al.Endoscopic nasobiliary drainage and percutaneous transhepatic biliary drainage for the treatment of acute obstructive suppurative cholangitis：a retrospective study of 37 cases[J].Hepato-gastroenterology，2012，59（120）：2454-2456.

[4]張?zhí)烊A，曾鵬飛.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志，2010，16（3）：309-311.

[5] Shimatani M，Takaoka M，Tokuhara M，et al.Review of diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography using several endoscopic methods in patients with surgically altered gastrointestinal anatomy[J].World J of Gastrointestinal Endoscopy，2015，7（6）：617-627.

[6]劉明雙，胡建波，雷放鳴.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療復(fù)雜膽囊結(jié)石的臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2010，16（7）：729-731.

[7]唐萬峰，依瑪木買買提江·阿布拉，王海久，等.膽總管結(jié)石患者的內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)取石的效果研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，22（5）：47-51.

[8]高峰，依爾潘·艾山.ERCP合并EST對膽道疾病療效及其并發(fā)癥[J].臨床消化病雜志，2016，28（2）：76-78.

（收稿日期：2017-03-29）endprint