左曉林　陳重澤　張曉濱

【摘要】 目的：探究高頻超聲檢查在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)臨床診斷中的價(jià)值。方法：回顧性分析筆者所在醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的169個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的高頻超聲表現(xiàn)，分析甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲特點(diǎn)，結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、縱橫比、邊界、有無鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊彩色血流信號特點(diǎn)等指標(biāo)。結(jié)果：169個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，病理診斷為甲狀腺癌36個(gè)，良性結(jié)節(jié)133個(gè)，超聲診斷為甲狀腺癌30個(gè)，良性結(jié)節(jié)125個(gè)，36個(gè)甲狀腺癌中超聲診斷惡性病變22個(gè)，陽性預(yù)測值73.3%，133個(gè)甲狀腺良性結(jié)節(jié)中，超聲診斷良性病變125個(gè)，陰性預(yù)測值為89.9%。結(jié)論：高頻超聲對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)判斷有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，且準(zhǔn)確率較高。

【關(guān)鍵詞】 超聲； 甲狀腺； 良惡性； 結(jié)節(jié)； 鑒別診斷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.21.023 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）21-0044-02

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical diagnostic value of high-frequency ultrasound examination for benign and malignant thyroid nodules.Method：The high frequency ultrasound performances of 169 thyroid nodules confirmed by surgery pathology were retrospectively analyzed.The characteristics of the thyroid nodule echogenicity，nodule size，shape，aspect ratio，edge，presence of calcification，nodules within and surrounding color blood flow signal characteristics were analyzed.Result：Of the 169 thyroid nodules，pathologic diagnosis of thyroid in 36，133 benign nodules，ultrasonic diagnosis of thyroid cancer in 30，125 benign nodules.36 ultrasonic diagnosis in thyroid carcinoma malignant lesions in 22，the positive predictive value was 73.3%， 133 benign thyroid nodules in ultrasound diagnosis of benign lesions 125，the negative predictive value was 89.9%.Conclusion：High frequency ultrasonography in benign and malignant thyoid nodules judgment has high clinical application value，and the accuracy is higher.

【Key words】 Ultrasound； Thyroid； Benign and malignant； Nodules； Differential diagnosis

First-authors address：Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University，F(xiàn)uan 355000，China

甲狀腺結(jié)節(jié)是指在甲狀腺內(nèi)實(shí)質(zhì)性或囊性占位，可分良性和惡性結(jié)節(jié)，在臨床上極為常見，可由多種因素引起。甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)形式多樣，單發(fā)與多發(fā)均可出現(xiàn)，多發(fā)結(jié)節(jié)出現(xiàn)概率高，不過單發(fā)結(jié)節(jié)比多發(fā)結(jié)節(jié)發(fā)生甲狀腺癌的可能性較高?？傮w來說甲狀腺結(jié)節(jié)大部分為良性結(jié)節(jié)，約80%～90%為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，而僅有約5%～10%為甲狀腺癌[1]。有研究報(bào)道，對高分化濾泡狀癌，如果能早期發(fā)現(xiàn)早期治療預(yù)后較好[2]。甲狀腺癌診斷準(zhǔn)確性有賴于甲狀腺超聲檢查和細(xì)針抽吸技術(shù)的發(fā)展[3]。本文對經(jīng)病理證實(shí)的169個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷進(jìn)行隨訪性分析，探討超聲檢查對診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月-2015年12月在筆者所在醫(yī)院檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)患者141例，其中女101例，男40例，年齡20～80歲，平均49歲。經(jīng)病理診斷為甲狀腺癌36個(gè)，甲狀腺良性結(jié)節(jié)133個(gè)。

1.2 方法

采用荷蘭Philips、意大利百勝、日本ALoka、日立及東芝等超聲診斷儀，線陣探頭，探頭頻率7.5～12 MHz，檢查前無需特殊準(zhǔn)備，患者去枕平臥，充分暴露頸前區(qū)檢查部位，常規(guī)掃查甲狀腺，通過水平、縱切、橫掃了解左右葉、峽部及周圍結(jié)構(gòu)情況，并測量雙側(cè)甲狀腺上下徑、左右徑、前后徑及峽部厚度。仔細(xì)觀察其內(nèi)部回聲，包括甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲是否均勻，有無結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲特點(diǎn)、大小、形態(tài)、縱橫比、邊界、有無鈣化及血流等。而對患者進(jìn)行多普勒超聲診斷，包括結(jié)節(jié)內(nèi)外的血流分布，并將觀察結(jié)果分為三種類型：Ⅰ型表現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊無明顯血流信號，Ⅱ型表現(xiàn)結(jié)節(jié)周邊血流信號較多，內(nèi)部血流信號較少，甚至無血流信號，Ⅲ型表現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)外均較豐富血流信號。此外，還需對患者頸部有無異常腫大淋巴結(jié)進(jìn)行掃查。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷

169個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)病理證實(shí)：甲狀腺癌36個(gè)，其中乳頭狀癌33個(gè)，甲狀腺髓樣癌1個(gè)，甲狀腺濾泡狀腺癌2個(gè)，未分化癌0個(gè)，髓樣癌0個(gè)；甲狀腺良性結(jié)節(jié)133個(gè)，其中腺瘤81個(gè)，濾泡增生結(jié)節(jié)49個(gè)，肉芽腫性甲狀腺炎3個(gè)。endprint

2.2 超聲診斷

169個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷惡性結(jié)節(jié)30個(gè)，良性結(jié)節(jié)139個(gè)，36個(gè)甲狀腺癌中，超聲診斷惡性結(jié)節(jié)22個(gè)，陽性預(yù)測值73.3%（22/30）；超聲診斷錯(cuò)誤14個(gè)，其中誤診為甲狀腺腺瘤和/或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫8個(gè)，性質(zhì)待定6個(gè)，133個(gè)良性結(jié)節(jié)中，超聲診斷良性結(jié)節(jié)125個(gè)，陰性預(yù)測值為89.9%，超聲誤診為甲狀腺癌8個(gè)（病理診斷為肉芽腫性甲狀腺炎1個(gè)，濾泡性增生結(jié)節(jié)5個(gè)，濾泡性腺瘤伴鈣鹽沉積2個(gè)）。

36個(gè)甲狀腺癌中，超聲表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)的有31個(gè)（86.1%），縱橫比為（0.96±0.32），其中縱橫比大于1的有24個(gè)（66.7%），內(nèi)見細(xì)鈣化的有29個(gè)（80.6%），結(jié)節(jié)邊界不清和/或形態(tài)不規(guī)則的有28個(gè)（77.8%）。

133個(gè)良性結(jié)節(jié)中，120個(gè)結(jié)節(jié)邊界清，形態(tài)較規(guī)則（呈類圓形或橢圓形），縱橫比小于1。

以縱橫比≥1、內(nèi)部呈低回聲、細(xì)鈣化、結(jié)節(jié)邊界不清和/或形態(tài)不規(guī)則及血流信號Ⅲ型作為診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性，特異性、陽性預(yù)測值見表1。良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者的血流分布多為Ⅰ型和Ⅱ型；惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者血流分布多為Ⅲ型，見表2。

3 討論

甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲特征，其表現(xiàn)包括回聲類型及后方回聲、鈣化程度和內(nèi)部血流三方面。甲狀腺結(jié)節(jié)可分為無回聲結(jié)節(jié)、低回聲結(jié)節(jié)、等回聲結(jié)節(jié)、高回聲結(jié)節(jié)及混合回聲結(jié)節(jié)。從聲像圖特征分析，大部分惡性結(jié)節(jié)的回聲特征主要表現(xiàn)低回聲類型，后方多伴回聲衰減等，而良性結(jié)節(jié)回聲特征與此相反，通常呈現(xiàn)高回聲、等回聲、無回聲類型，后方伴或不伴回聲增強(qiáng)。其可能是由于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)所含膠體的部分少，且惡性細(xì)胞組成部分增多并緊密排列所致。因?yàn)榘┘?xì)胞對超聲聲能有較高的吸收性，所以甲狀腺惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)中低回聲及后方回聲衰減。而良性結(jié)節(jié)周邊包繞一層纖維薄膜，將影響結(jié)節(jié)內(nèi)的血液供應(yīng)，易導(dǎo)致結(jié)節(jié)內(nèi)出血、變性和壞死情況。

除回聲表現(xiàn)外，鈣化特點(diǎn)對良惡性結(jié)節(jié)的診斷起到至關(guān)重要的地位。鈣化特點(diǎn)可分為細(xì)小鈣化和粗大鈣化兩種類型。一般情況下，在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)小鈣化作為診斷惡性結(jié)節(jié)最有力的證據(jù)，由于它一般被認(rèn)為是病理砂粒體的超聲反映[4]。而甲狀腺良性結(jié)節(jié)鈣化類型通常表現(xiàn)為粗大鈣化。

結(jié)節(jié)的血流分布：通過所回顧觀察的病例結(jié)節(jié)顯示如下，結(jié)節(jié)內(nèi)部與周邊呈現(xiàn)為無血流信號或少許血流信號的為良性結(jié)節(jié)，若結(jié)節(jié)內(nèi)部與周邊呈現(xiàn)豐富的血流信號，同時(shí)伴其走向紊亂為惡性結(jié)節(jié)。然則，F(xiàn)rates等[5]認(rèn)為，結(jié)節(jié)若表現(xiàn)為實(shí)性及富有血供則惡性傾向性大，但不可由此鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。

顯然，甲狀腺疾病的超聲診斷已普遍應(yīng)用于臨床中，且超聲技術(shù)在目前影像技術(shù)手段中對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的敏感性和準(zhǔn)確性最高[6]，尤其是對結(jié)節(jié)的囊性和實(shí)性方面的鑒別有較大的優(yōu)勢，可進(jìn)一步的判斷結(jié)節(jié)的良惡性，臨床上有其重要的診療提示作用。近來國內(nèi)外學(xué)者提出對甲狀腺結(jié)節(jié)用TI-RADS分類，即通過對結(jié)節(jié)多方面賦值積分得到的新診斷標(biāo)準(zhǔn)，其包括結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化、血流等參數(shù)。隨著超聲技術(shù)日益發(fā)展，包括三維超聲圖像，實(shí)時(shí)組織彈性成像及超聲造影等多種新技術(shù)也逐漸用于甲狀腺結(jié)節(jié)上的診斷。

由本次調(diào)查結(jié)果可知，良性病變的特征主要為結(jié)節(jié)邊界規(guī)則，囊性變較多且粗大鈣化以及中低血流信號等；惡性結(jié)節(jié)的特征主要為結(jié)節(jié)邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則，后方回聲衰減，內(nèi)部出現(xiàn)細(xì)鈣化或結(jié)節(jié)的血流信號豐富且不規(guī)則等。通過對患者甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性判斷，可幫助臨床醫(yī)師對患者的手術(shù)方案做出較好的選擇和充分準(zhǔn)備，減少手術(shù)的失誤率，幫助患者盡快康復(fù)。二維及多普勒超聲在對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別方面具有較高準(zhǔn)確性，對臨床醫(yī)師的工作起到輔助作用。若在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)有可疑惡性的結(jié)節(jié)或不能確定的結(jié)節(jié)，可提示進(jìn)行進(jìn)一步檢查或處置，若條件允許，可在超聲引導(dǎo)下行甲狀腺細(xì)針穿刺活檢，盡可能對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷符合。

參考文獻(xiàn)

[1] Iyer N G，Shaha A R.Management of thyroid nodules and surgery for differentiated thyroid cancer[J].Clinical Oncologer，2010，22（6）：405-412.

[2] Feldt-Rasmussen U.Iodine and cancer[J].Thyroid，2001，11（5）：483-486.

[3]郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)（上冊）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：278.

[4] Das D K，Mallik M K，Haji B E.Mindong hospital affiliaPsammoma body and its precursors in papillary thyroid carcinoma： a study by fine-needle aspiration cytology[J].Diagn Cytopathol，2004，31（6）：380-386.

[5] Frates M C，Benson C B，Doubiiet P M，et al.Can color Dolpper sonography aid in the prediction of malignaly of thyroid nodules[J].J Ultrasound Med，2003，22（2）：127.

[6]宋潔，宋紹云，王丹.甲狀腺癌的超聲診斷分析及展望[J].中國超聲診斷雜志，2006，17（12）：889-890.

（收稿日期：2017-03-09）endprint